山西省护士变更注册申请审核表Word下载.docx
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5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。
6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者
其他。
8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、
主任护师、未评定。
9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。
护士执业注册申请审核表
填报日期:
年月日
1.申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
国籍
身份证号
通过护士执业资格考试时间
年
考试成绩
毕业学校
所学专业
学位
学历
毕业时间
学制
健康状况
专业学习经历
2.拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
邮政编码
行政区划
省(自治区/直辖市)地区(市)县(区)
详细地址
单位电话
3.是否首次注册
是□否□
4.如果不是首次注册,请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室
职务
工作类别
参加工作时间
年月日
工作经历
5.申请人签名
6.拟聘用申请人工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见:
同意□不同意□
单位法定代表(授权者)签字
单位盖章
填写日期年月日
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予注册□护士执业证书编号:
不准予注册□不准予注册理由:
注册机关盖章
附件2
护士延续注册
1.本表供申请护士延续注册使用。
3.本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构填写,第5项由注册机关填写。
护士延续注册申请审核表
学制
护士执业证书编号
2.申请人工作单位及工作详情
工作科室
技术职称
3.申请人签名
4.申请人工作单位意见(由工作单位填写)
单位盖章
5.注册机关意见(由注册机关填写)
准予延续注册□不准予延续注册□
不准予延续注册理由:
附件3
护士变更注册
1.本表供申请护士变更注册使用。
3.本表的第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。
护士变更注册申请审核表
2.申请人原工作单位情况
原工作单位名称
单位行政区划
工作时间
年月日至年月日
3.申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
拟工作科室
拟工作类别
4.申请人签名
5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
7.注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
护士执业证书补办申请表
照
片
出生年月
身份证号码
家庭地址及邮政编码
电话号码
原证号及签发日期
补办理由
执业单位
审查意见
盖章
当地卫生行政部门
省级卫生行政部门
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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