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1、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2、至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。
3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
有规章制度和/或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度,识别“患者身份”。
1、各科室对本科执行查对制度有监管。
2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前确认患者身份的制度、方法和核对程序。
2、职能科室督查、总结、反馈、改进及效果评价资料。
追踪医护人员在为患者采集标本、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时身份确认、查对制度落实情况。
3.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
3.1.3.1完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。
2、对重点患者,如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。
3、对无法进行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程。
4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者,由患者陪同人员陈述患者姓名。
1、有规章制度和/或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。
2、各科室对本科制度的执行力有监管。
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
1、重点部门、关键流程、重点患者身份识别及交接制度。
2、患者转科交接登记。
3、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价资料。
追踪急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间转科交接时病人身份识别情况。
3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识,主要针对ICU、新生儿科(室),手术室、急诊室等重点科室,以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识,重点是重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室、产房等部门,以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。
2、至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。
1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
1、正确使用“腕带”识别患者身份标识,持续改进有成效。
2、若是具备条件的医院,在重点(重症监护病房、新生儿科(室),手术室、急诊室、产房等部门)部门、重点(意识不清、语言交流障碍等)患者可使用条码管理。
1、使用“腕带”作为识别患者身份标识的规定。
2、职能科室督导、检查、总结、反馈、改进及效果评价记录。
1、查看重症监护病房、新生儿科(室)、手术室、急诊(抢救室、留观室)意识不清、语言交流障碍等患者的腕带佩戴情况。
2、实地查看使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份情况。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中,应以书面方式下达医嘱。
3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。
1、有开具医嘱相关制度与规范。
2、医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清后方可执行的流程。
医嘱、处方合格率≥95%。
1、医嘱制度。
2、职能科室督查、总结、反馈、整改及效果评价资料。
访谈医护人员,执行模糊不清、有疑问医嘱的流程。
随机抽取重症抢救病历10份,查看医嘱合格情况,计算医嘱合格率。
3.2.2在实施紧急抢救的情况下,必要时可口头下达临时医嘱;
护士应对口头临时医嘱完整重述确认,在执行时双人核查;
事后及时补记。
3.2.2.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。
2、医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。
3、下达口头医嘱应及时补记。
1、有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。
2、各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
1、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2、医嘱制度规范执行,持续改进有成效。
1、紧急抢救情况下使用口头医嘱的制度与流程。
2、职能科室督导、检查、总结、反馈、改进及效果评价资料。
访谈医护人员,执行口头医嘱制度和流程情况。
3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时,接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后方可提供医师使用。
3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。
1、有临床危急值报告制度及流程。
包括重要的检查(验)结果等报告的范围。
2、接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息,复述确认无误后及时向经治或值班医生报告,并做好记录。
3、医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
4、相关人员知晓上述制度与流程,并正确执行。
2、信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。
有危急值报告和接收处置规范,持续改进有成效。
1、临床危急值报告制度及处置流程(检验、放射、超声、病理、医学影像、电生理、内窥镜、血药浓度监测等)。
追踪住院患者危急值报告、项目、程序、内容、形式、核对、登记(记录)、传递和处置流程。
查看信息系统自动识别、提示危急值情况。
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误
3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。
1、有手术患者术前准备的相关管理制度。
2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1、各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
2、术前准备制度落实,执行率≥95%。
1、手术患者术前准备的制度。
2、科室对术前准备制度落实的监管、评价记录。
访谈手术医师,择期手术患者术前检查、病情和风险评估及履行知情同意手续情况。
抽查手术病案,计算术前准备制度执行率。
3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。
1、有手术部位识别标示相关制度与流程。
对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
2、对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
3、患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。
涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。
1、手术部位识别标示制度和流程。
2、手术部位标记方法、颜色及患者参与的规定。
3、职能科室督查、总结、反馈、整改资料。
访谈手术医师,对涉及双侧、多重结构(手指、脚趾、多病灶、多部位)手术时的标记方法、颜色、时机,实施者及患者参与情况。
现场查看,当日手术患者手术部位标记情况。
3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2、实施“三步安全核查”,并正确记录:
(1)第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
(3)第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3、手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4、手术安全核查项目填写完整。
1、制定规章制度和工作步骤来统一程序,支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作,确保正确部位,正确操作和正确病人。
2、手术核查手术风险评估执行率≥95%。
1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2、职能科室督导、检查、总结、反馈、改进资料。
追踪一名手术病例,手术风险评估制度执行情况。
1、实地查看手术室手术患者“三步安全核查”情况。
2、抽查手术病案,检查手术安全核查项目填写情况,并计算手术核查手术风险评估执行率。
六、临床“危急值”报告制度
3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程,确定“危急值”项目。
3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目“危急值”管理制度与工作流程。
1、有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2、医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。
3、相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。
职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。
1、临床危急值报告制度及处置流程。
2、“危急值”项目(检验、放射、超声、病理、医学影像、电生理、内窥镜、血药浓度监测等)。
3、根据临床需要和实践总结,更新和完善的危急值目录、管理制度及工作流程。
4、职能部门对“危急值”报告制度的有效性评估报告。
访谈相关人员,对危急值管理制度及工作流程知晓情况。
3.6.2建立“危急值”评价制度。
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。
1、医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。
2、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。
3、医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。
信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。
有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。
1、访谈医技科室人员对本部门“危急值”项目及内容知晓情况。
2、访谈医护人员接获危急值正确报告和处置情况。
查看信息系统自动识别、提示危急值处置及监控情况。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者,要主动告知跌倒、坠床危险,采取措施防止意外事件的发生。
3.7.1.1对患者进行风险评估,主动向高危患者告知跌倒、坠床风险,采取有效措施防止意外事件的发生。
1、有防范患者跌倒、坠床的相关制度,并体现多部门协作。
2、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,并在病历中记录。
3、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
4、医院环境有防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
5、对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
6、相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
1、有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
2、高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%。
1、防范患者跌倒、坠床制度。
2、住院患者坠床或跌倒的处置及报告程序。
3、住院患者跌倒、坠床风险评估规定。
4、住院患者坠床、跌倒的质量监控指标数据分析及风险评估资料。
访谈病区医护人员,患者坠床、跌倒的处置及报告程序知晓情况。
1、抽查特殊患者运行病历,查看预防跌倒、坠床措施的告知记录。
2、查看医院防止患者跌倒、坠床的警示标识和搀扶、床挡等预防措施落实情况。
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
3.7.2.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1、患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。
2、采取措施的监测结果,包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果,有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。
1、规章制度和(或)程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。
2、有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥95%。
同3.7.1.1。
患者跌倒、坠床等意外事件总结分析、整改资料。
八、防范与减少患者压疮发生
3.8.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度,有压疮诊疗及护理规范。
1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
2、有压疮诊疗与护理规范。
3、高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1、职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
2、对发生压疮案例有分析及改进措施。
1、持续改进有成效。
2、高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
1、压疮风险评估与报告制度及流程。
2、压疮诊疗与护理规范。
3、高危患者入院时压疮的风险评估分析资料。
4、职能科室督查、总结、分析、反馈、整改及效果评价资料。
实地查看重症医学科、神经内科高危患者入院时压疮的风险评估情况。
3.8.2实施预防压疮的有效护理措施。
3.8.2.1落实预防压疮的护理措施。
1、有预防压疮的护理规范及措施。
2、护士掌握操作规范。
职能部门有督促、检查、总结、反馈,有改进措施。
落实预防压疮措施,无非评估压疮事件发生。
护理部、科室压疮上报资料(无非评估压疮事件发生)。
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考核重症医学科、神经内科病区护士,预防压疮的护理规范及措施。
九、妥善处理医疗安全(不良)事件
3.9.1有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分知晓。
3.9.1.1有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。
1、有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程,多种途经便于医务人员报告。
2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3、每百张开放床位年报告≥10件。
1、有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件,采取防范措施。
2、有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。
3、每百张开放床位年报告≥15件。
4、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
1、建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。
2、每百张开放床位年报告≥20件。
3、改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。
1、医疗安全(不良)事件报告制度和流程。
2、医疗安全(不良)事件报告制度的教育和培训记录。
3、指定部门收集、统计、核查、分析、上报医疗安全(不良)事件资料。
4、降低医疗安全(不良)事件漏报的措施。
访谈医务人员,对安全(不良)事件报告制度的知晓情况。
查看院内网络医疗安全(不良)事件直报系统、数据库及与卫生部《医疗安全(不良)事件报告系统》网络对接情况。
3.9.2有激励措施,鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全(不良)事件报告系统”网上自愿报告活动。
1、建立有医务人员主动报告的激励机制。
对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
激励措施有效使用医院内医疗安全(不良)事件直报系统。
医院内医疗安全(不良)事件直报系统与卫生部“医疗安全(不良)事件报告系统”建立网络对接。
鼓励员工主动报告医疗安全(不良)事件制度和措施。
访谈医护人员不良事件呈报非惩罚制度执行情况。
同上
3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析,将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
3.9.3.1定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。
1、定期分析安全信息。
2、对重大不安全事件进行根本原因分析。
1、利用信息资源加强管理,实施具体有效的改进措施。
2、对改进措施的执行情况进行评估。
应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
1、对医疗安全信息定期分析、重大不安全事件根本原因分析资料。
2、根据分析采取措施,优化患者安全管理的资料。
实地查看,利用信息资源加强和改进患者安全管理情况。
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗,为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育,协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
3.10.1.1针对患者疾病诊疗,为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育,协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
2、针对患者病情,向患者及其近亲属、授权委托人提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。
3、宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
患者及近亲属、授权委托人了解针对病情的可选择诊疗方案。
职能部门对患者参加医疗安全活动有监管,有持续改进。
1、患者参与医疗安全活动相关规定。
2、职能部门对患者参加医疗安全活动的监管及改进记录。
访谈手术、有创诊疗、输血患者,参与医疗安全活动及接受健康教育的情况。
3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
3.10.2.1主动邀请患者参与医疗安全活动。
1、邀请患
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