急诊科护理质量评价标准Word下载.docx
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急诊科护理质量评价标准Word下载.docx
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现场查看患者腕带佩戴情况,一项不符扣0.1分
输血前核查
输血患者身份识别:
采用“患者家属及陪护亲友”、“腕带”识别。
根据医嘱,输血及血液制品的申请单,病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。
输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型(含Rh因子),无误后方可输入。
转科核查
急诊科、病房之间的患者身份识别:
1.患者出急诊科进入病房,由急诊科人员、病房值班护士共同确认患者身份并双签名于“科室转科记录单”中。
2.危重病人有专人护送,有转运交接程序和记录;
使用的抢救用具、器械运作良好。
现场查看转科流程及转科记录,身份识别流程错误扣0.1分,记录不全扣0.2分
医嘱
4分
科室有医嘱制度,医嘱核对制度及处理流程的培训,护士掌握培训医嘱制度的内容及流程
查看培训记录,提问护士,一项不符扣0.2分
口头医嘱
护士只有在抢救或手术中执行口头医嘱,紧急情况下医生下达口头医嘱后,护士复述一遍,保留空安瓿。
提问护士口头医嘱执行流程,回答不全扣0.2分,不会扣0.3分
模糊医嘱
护士接医嘱后,认真阅读及查对,对模糊医嘱,必须查清后方可执行。
医嘱执行后,应认真观察疗效与不良反应,必要时进行记录并及时与医生反馈
提问护士模糊医嘱执行流程,回答不全扣0.2分,不会扣0.3分
医嘱核查
医师开出医嘱后,要复查一遍。
护士每班查对医嘱并签字,每周由护士长组织总查对一次并记录。
医生下达医嘱后,护士仔细核对医嘱(包括药品、剂量、浓度、时间、给药方法)等,肌肉注射、静脉注射等,转抄执行卡给责任班护士,与责任班护士双人查对医嘱无误后备药。
科室:
护理
安全
科室有跌倒、坠床制度及处置、压疮评估制度及诊疗规范的培训,护士掌握出现跌倒、坠床处置流程及报告程序,压疮的处理流程及报告程序。
科室有高危风险评价记录,有季度分析数据。
查看记录,提问护士,一项不符扣0.2分
跌倒坠床
针对引起坠床与跌倒的高危因素,对患者进行危险评估,并根据患者的病情变化,实施动态评估。
根据评估情况,采取相应的防护措施(床档、约束带),悬挂“防跌倒”“防坠床”标识,卫生间及地面有防滑标识,安全宣教到位。
查看资料,评估准确,标识清楚,措施得当、宣教到位,一项不符扣0.2分
压疮
对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重、强迫体位者入院或大手术后的患者进行评估,评估准确、及时。
高危患者应在床头悬挂“防压疮”警示标识。
对可能发生难免性压疮的患者,护士填写“难免压疮报表”上报护理部,压疮预防措施到位(如使用气垫床、骨突处使用透明贴或减压贴、功能锻炼等)。
无非预期压疮发生
首次评估24h内完成
,
高危患者有标识,
患者和家属知晓并签名,难免压疮上报,措施到位,一项不符扣0.2分
护理标识
各种护理标记齐全、醒目(管路标识、血糖监测标识),药物过敏标识做到床头标识、病例、腕带统一。
现场查看,一项不符扣0.1分
并发症预防及处理
科室有技术操作常见并发症的预防及处理规范的培训,护士掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作并发症的预防及处理流程,住院患者出现并发症的处理措施到位。
科室有定期的技术操作考核记录,对考核结果有评价、持续改进记录。
查看资料,提问护士并发症的预防及处理流程,查看并发症的处理措施,一项不符扣0.2分
核心
及岗
位职
责
科室有核心制度、岗位职责的培训与考核记录,护士掌握知晓
查看资料,提问护士,回答不全扣0.2分,不会或无资料扣0.3分
查对制度
1.严格执行三查七对原则:
三查:
摆药、服药、注射、处置前、中、后查;
七对:
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
2.使用药物前要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动及瓶中有无杂质。
3.摆药后必须经双人核对方可执行。
4.发药、注射时如患者提出疑问,应及时查清确认无误后方可执行5.进行治疗、处置前核对患者姓名采用反问式查对,扫条码确认无误后方可执行。
6.用多种药物时查对有无配伍禁忌,注意用药后反应。
7.输液患者需核对后进行扫码记录。
现场查看各项治疗及用药查对情况,一项不符扣0.1分
分级护理
查看资料,提问护士分级护理标准、岗位职责,一项不符扣0.2分
一级护理
1.按病情需要配备急救用物;
监护设备运转良好、报警无关闭,按分级护理要求巡视病房,观察病情。
护理级别标识统一。
10分
2.责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量,护理措施、心理护理了解并发症,潜在危险及预防措施。
根据病情制定护理计划,做好护理记录,基础护理措施到位,无并发症。
现场查看患者,护理计划单,提问护士,查看三短六洁情况,一项不符扣0.1分,护士回答不全扣0.2分
二级护理
按分级护理要求巡视病房;
观察病情,护理级别标识统一。
责任护士掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、目前生命体征、出入量,护理措施、心理护理了解并发症;
潜在危险及预防措施。
基础护理措施到位,无并发症。
现场查看二级护理患者,提问护士对病情的知晓度,一项不符扣0.1分,护士回答不全扣0.2分
三级护理
每3小时巡视病人一次,指导病人生活,饮食等,按常规测量体温,脉搏,呼吸一次,掌握病人的病情,思想情况,督促,检查病人做到“六洁”
一项不符扣0.1分
交接班制度
1.交班者在下班前做好交接班准备,包括交班报告,办公室,治疗室,值班室的清洁卫生等工作,各种物品归还原处,接班者应提前15分钟做好接班工作
2.严格执行“五不接”原则(病人数,病情,治疗,物品,卫生不清不洁不接)有疑问应及时提出,药品,物品器材等接班时必须当面点清。
3.床头交接班按照“十知道”进行交班,做好病情观察、用药指导、疾病宣教
现场查看交接班情况,查看交接记录,提问护士交接班内容,一项不符扣0.2分,护士回答不全扣0.2分
安全输血制度
1.抽血交叉配血查对:
(1)认真查对交叉配血单,患者血型检验单,床号、姓名、性别、年龄、住院号。
(2)抽血前在试管上贴条形码(3)抽血时再次进行核对,无误后执行(患者姓名采用反问式核对)。
2.取血查对:
取血与发血的双方共同三查十对,三查:
查血液有效期、查血液质量、查输血袋是否完好;
十对:
查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型、血液类型、血袋号、血量、条形码等,准确无误时,双方共同签字后方可发出。
3.输血前患者查对:
由两名护士核对交叉配血申请单、报告单及输血记录单,核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符。
4.输血时床边查对:
由两名护士携带病历及配血单,输血用物到床旁进行三查十对。
准确无误后方可给患者输血。
输血时注意观察病情,有输血反应处理预案、报告及流程
5.按要求填写各种输血表格。
输血完毕应保留血袋24小时,以备必要时送检.
现场查看交叉培训查对情况,查看输血记录及登记情况,提问护士三查十对内容,出现输血反应的处理、报告流程。
一项不符扣0.1分,护士回答不全扣0.2分,不会扣1分
疾病常规
3分
有适合本科室疾病特点的疾病护理常规,并组织培训,有考核记录,护士知晓疾病护理常规的内容,并按照护理常规未患者实施护理
查看资料,提问护士常见疾病常规的内容。
一项不符扣0.1分,回答不全扣0.2分
操作规范
1.科室有各项技术操作标准,有科室常用技术操作的培训及考核。
2.严格执行三查七对制度,确保患者安全,严格无菌技术操作,关心体贴患者,保护患者隐私,各项操作解释到位,护理技术操作正确、熟练,符合操作规范。
3.符合省时、省力、省物的原则。
现场查看操作情况,一项不符扣0.1分
规范护理行为制度
1.人员坚守岗位,护士仪表、行为符合要求,工作服合体、平整,保持衣扣完整,无破损,
无污迹,并佩带挂表、胸卡。
不佩带外露首饰。
上班不穿高跟鞋、硬底鞋,短发侧不掩耳,长发需盘发,头发周围固定,前刘海不得过眼,可淡妆上岗,不留长指甲及涂有色指(趾)甲油,护士站、坐、行的正确姿态
3.护士态度热情,礼貌待人,举止端庄,行走大方,不勾肩搭背,不打闹,不边走边吃食品及吸烟,无护理投诉
4.护士无扎堆聊天现象,不打私人电话聊天、不干私活,不带手机上岗。
5.各工作室(办公室、更衣室、治疗室、换药室、检查室)、病室物品放置有序,保持整洁,有标识
6.推车、轮椅清洁、功能良好,定点放置,治疗车、治疗盘清洁、规范,被服帐物相符,定期清点有记录。
7.病区安静,无噪声,护理人员做到:
说话轻,走路轻,操作轻,开、关门轻。
优
质
护
理
(整体
理)
入院护理
1.护士运用护理程序接待患者入院,填写病人各种资料。
2.热情接待患者,做好入院宣教并记录,一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确。
3.护理级别与病情、诊断、医嘱相符。
4.保护患者知情同意权与隐私权,满足患者合理需要,耐心答询,实行首问负责制。
基础护理
1.落实晨晚间护理。
做到一
床一巾一桌一抹;
患者穿病服;
床单位整洁,无污迹、血迹、
干燥平整;
床上用品每周定期更换,有污湿随时更换;
窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁,病床上、下物品摆放整齐,床单位干净、整洁达标准,氧气管道上无杂物、无充电器,床头桌暖壶、茶杯摆放整齐无杂物、窗台清洁无杂物
2.生活不能自理
、一级护理患者,其生活护理不依赖陪护,落实口腔护理、气管切开或插管护
理、鼻饲饮食护理及管道护理
等,护理措施得当,操作规范。
3.有预防各种并发症的护理措施,无因护理不当引起的并发症,如压疮、肺炎、感染等。
做好压疮预防护理,护理措施妥当,对不能自行翻身的患者定时翻身,有翻身记录,有高危风险的患者标识醒目,护理措施到位。
20分
4.患者个人卫生良好,三短
(头发、胡须、指(趾)甲短,有特殊要求者除外)、六洁(口腔、指(趾)甲、会阴、头发、皮肤、床单位清洁)、四到床头(热水、饮食、便器、药物);
接触患者导线、电极等洁净;
无脱落、扭曲、受压。
5.患者体位与病
情相符,各种管道通畅,标识
清楚,做好固定、清洁、观察引流液颜色、
性质及量,记录正确,倾倒引流物及时;
按要求更换,留置
针的使用符合要求,有时间、签名;
中心静脉置管、PICC置
管的贴膜及时更换,并有更换
时间标识及签字
。
现场查看,一项不符扣0.2分
病情观察
1.按照分级护理要求定时巡视患者,根据本专科疾病护理常规要求观察病情.
2.责任护士对患者八知道:
①姓名②诊断③主要病情④心理状况⑤治疗⑥饮食、睡眠及排泄⑦护理措施⑧潜在危险及预防措施。
3.做好患者宣教工作,采集各种标本及完善各项检查。
知道检查的目的、配合方法、注意事项(血糖、B超、内镜、影像、介入等)。
4.完善护理措施;
管道、伤口情况;
用药观察;
生理需要;
病房环境、床单元;
患者呼叫时护士能及时应答并有效处理。
保护患者隐私,暴露患者的操作需有遮挡。
5.输液通畅,用药及时、准确,滴速与病情需要或医嘱要求相符,患者能按时服用药物,
发药到床头,看服到口,病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项。
6.围手术期护理规范,知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法,做好患者术后护理及功能煅炼
7.一级护理患者根据病情制定护理护理计划,体现科学性、合理性、可实施性,措施到位。
8.执行各项操作均需履行告知义务,与患者保持有效的沟通
现场查看,一项不符扣0.分,无护理计划单扣0.2分,护理计划不合理扣0.2分
出院护理
填写出院登记本,告知患者出院流程,协助患者办理出院手续,做好出院指导及特殊护理指导(出院时病人及家属掌握回家后照顾病人应注意的事项,出院时病人及家属知道下次来复诊的日期,并知道需要进行再次医治的指征和途径),床单位进行总末消毒处理。
合理排班
1.根据临床需要,合理调整排班方式,减少交接班次数,班次安排符合护理工作连续性,体现责任制。
2.护士分层合理,体现责任护士能级对应,白天护理患者不超过10人,夜班根据危重患者数量和工作量合理配置护士,保证患者安全。
服务评价
患者/家属认识自己的责任护士、护士长。
知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内
容,知晓治疗、手术、
用药、检查、饮食
等注意事项,对护士的技术水平、服务态
度、服务及时性、服务质量满意
现场询问患者,一项不知扣0.2分,患者不满意扣0.5分
围手
术期
手术科室有围手术期护理常规、评估制度、处置流程的培训及考核记录。
查看资料,一项不符扣0.2分
术前护理
1.评估和观察到位(患者的病情、配合情况、自理能力、患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等,了解女性患者是否在月经期,实验室结果)
2.术前心理护理有效,患者焦虑减轻或消除。
向患者及家属说明术前检查的目的及注意事项,做好术前常规准备,如个人卫生、手术区域的皮肤准备、呼吸道准备、胃肠道准备、体位训练等。
3.帮助患者了解手术、麻醉相关知识,术前、术中、术后可能出现的情况及配合方法,患者能正确复述术前准备配合要点。
执行围手术期护理常规、评估、处置流程时准确记录
5.根据手术需要,配合医生对手术部位进行标记,标记正确,做好“腕带”身份标识
现场查看手术患者,一项不符扣0.1分
术后护理
1.观察术后反应情况:
疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等,遵医嘱给予及时处理。
给药控制疼痛,增进舒适。
2.手术患者评估交接流程符合要求,责任护士了解麻醉方式,根据患者手术和麻醉方式,评估麻醉恢复情况,手术情况(手术方式、术中出血、输血、麻醉等),神志、生命体征情况;
伤口,疼痛、切口引流情况;
自理能力和活动耐受力;
心理状态;
用药情况等。
采取卧位适当,根据需要给予床档保护和保护性约束。
3.各管路连接固定妥善,患者及家属知道保护伤口、造口及各引流管的方法。
4.根据病情指导患者适量活动,协助床上翻身、扣背,选择适当的饮食。
根据患者的恢复情况进行术后康复指导并对教育效果进行评价。
药品
管理
科室有药品管理规定、药物反应处置流程的培训与考核,护士掌握药物反应的处置流程并会运用,知晓药品不良反应报告范围及报告程序。
查看培训,提问护士,回答不全或无培训考核扣0.1分
1.药品(内服药、注射药、外用药)分类定点放置,摆放有序,瓶签字迹清晰、醒目,药柜清洁,口服药杯清洁,无污垢,定期清洗消毒,高危药品有醒目标识。
2.对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有统一明晰的警示标识;
如10%氯化钾;
专柜放置,标识醒目。
健康
教育
资料
病区每个病室有适合本专业病种的宣传栏及宣传材料,温馨提示卡,每位病人应用健康教育评价表,护士实时宣教指导,规范记录,无涂改、无漏项,护士评价并签字。
查看资料,一项不符扣0.1分
入院宣教
责任护士主动热情向病人介绍自己,主管医生及同室病友,介绍病房环境,基本设施,便民措施等,介绍医院的相关规章制度,有记录,有患者与护士签字。
询问患者知晓情况,一项不知扣0.1分
健康教育
在院宣教
1.护士适时向病人讲解疾病、药物相关知识,病人了解主要用药的名称、作用及所用药物的注意事项,知道检查的目的、配合方法、注意事项(血糖、B超、内镜、影像、介入等)
2.知道术前、术中、术后各项治疗护理的目的、注意事项、配合方法,知道疾病相关知识,康复期病人知道自我照顾和活动训练时的注意事项。
出院宣教
落实出院宣教,出院病人能了解出院带药的服用方法,出院后的注意事项及回院复诊的时间地点,科室的咨询电话。
病区每月整理,装订健康教育评价表,统计并分析健康教育工作,病区健康教育覆盖率达100%,病人掌握率≥95%。
询问患者知晓情况,一项不知扣0.1分,查看统计资料,无资料扣0.2分
仪
器
设
备
抢
救
药
品
科室有保障常用仪器、设备和抢救药品使用管理制度与流程、抢救药品的作用及观察要点的培训与考核,护士掌握常用抢救药品的作用、剂量及观察要点。
查看资料,一项不符扣0.1分,提问护士,回答不全扣0.2分
仪器设备
1.各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置,并定位放置、标识明显,各抢救仪器有专人负责保管,所有护理人员均具备处理仪器报警的知识与技能。
2.定期检查:
每班专人清点记录,开机检查保持性能良好呈备用状态。
3.定期消毒:
监护仪表面、电缆、传感器和仪器附件以250-500mg/L有效氯消毒液。
4.定期保养:
保养人每周清洁保养一次并记录,设备科定期检修。
5.中心供氧备氧气装置一套(流量表、湿化瓶、一次性吸氧管)。
氧气瓶备有板手,注明氧气量。
6.吸痰器吸引:
表面清洁无积灰使用中的吸引瓶每班及时倾倒,瓶内液体或视需要
时更换接液袋,吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用。
7.护士熟练掌握输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等仪器的操作规程。
使用中出现意外情况的处理与措施,出现意外的记录及采取措施,提问护士知晓。
现场查看,一处不合格扣0.1分,抽查护士仪器的使用,不熟练扣0.3分
抢救车
1.封存抢救车管理:
封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械,核对无误后用封条封存,
双人签名并填写封存时间。
护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班,分管护士每周检查一次,另起一行用红笔记录,每两周由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录
2.非封存抢救车管理:
每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班,分管护士每周检查一次,护士长每二周检查一次,另起一行,用红笔记录,帐物相符
3.简易呼吸器完好,处于备用状态,用后清洗、晾干、消毒备用
4.抢救器材性能良好,抢救药品标签清楚,无破损、变质、过期失效现象,物品放置整齐、清洁,急救物品完好率100%。
现场查看,一处不合格扣0.1分,提问护士抢救药品的相关知识,不熟练扣0.3分
急
诊
科
急诊抢救室
1.抢救仪器定点放置;
性能良好;
处于应急备用状态;
定时检查、充电;
并有记录。
2.药品、物品定点放置;
标识清晰;
及时补充。
3.就诊床单位整洁;
备齐所需物品,抢救病人迅速、及时、有效;
认真执行查对制度,正
确执行口头医嘱;
做到三清一复合(听清、问清、看清,与医生复合)
4.现场考核1名护士的急救技术(如心肺复苏、呼吸囊、除颤、洗胃、呼吸机等,抽考1项),
护士能及时启动抢救仪器;
操作熟练规范。
5.转送危重病人护士提前与相关科室联系;
保证急诊急救病人绿色通道通畅(高危患者平
均停留时间≤60min)。
现场查看,一处不合格扣0.1分,考核护士相关技术操作,不熟练扣0.2分
分诊分流
1.认真执行分诊制度;
并严格执行;
做到先急后缓,先重后轻;
合理安排就诊秩序。
2.救护车到达时,主动迎接;
并护送到诊室,进行侵入性操作有保护措施;
保护病人隐私,执行完治疗后告知有关注意事项;
各项安全护理到位。
3.对急诊观察病人,护士主动送到床前;
告知注意事项。
做好身份识别,输液大厅患者固定输液座位,标识清楚。
4.做好入住病区患者的分流工作;
危重病人护士护送至病房。
现场查看,一处不合格扣0.1分
消毒
隔离
无菌技术
1.无菌操作前洗手,戴口罩,掌握正确的洗手方法,护士指甲短,做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒
2.注射做到“一人一针”,静脉穿刺做到“一人一巾一带”。
抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间,有效时间≤2小时,启封抽吸的溶媒有效时间≤24小
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