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经吉林市公安部门查证,火灾现场并无人为纵火痕迹,排除人为破坏可能。
当事人于洪新的问询记录表示(附件1.2),库门上锁,钥匙为其本人控制,9点进入仓库一次后,再无人员进入。
库内存放大量包装纸板、纸盒,通风良好。
因此认为仓库存放物自燃和微小火源引燃可燃物起火的可能性很大,理由如下:
(1)经调查问询得知,于洪新于当日9时,送包装纸板最后一次进入仓库,中途点燃一支香烟,将纸板扔在仓库地面,后将香烟扔掉,并有用脚踩灭香烟的动作后离开。
但据大量实验资料表明,手捻、脚踩烟头,不可能将烟头彻底窒息、熄灭,所留下部分仍是潜在的火源。
(2)经相关资料表明,香烟烟丝燃烧为一种阴燃,表面温度为200-300℃,供热速度较慢。
(3)文献相关资料记载,纸张燃点为130℃,低于烟头表面温度,受烟头表面作用时,会发生热分解、炭化,继而吸氧生热,使其自身温度升高。
另外纸张疏松多孔,易于保温。
因此,在上述情况下,烟头、纸张的引燃体系会不断升温,达到自燃温度,便开始阴燃,随阴燃进行,使燃烧体系温度不断上升,最终可发展为明火燃烧。
(4)经试验资料记载,在自然通风的条件下,燃着的烟头扔进普通纸张中,经60-90分钟阴燃便出现火苗。
经沈阳航空工业学院安全工程学院火灾模拟实验室进行的模拟实验(附件2.1)得出,将燃着的烟头扔在与火灾现场相似的纸板环境中,有40%的可能经70-100分钟,纸板开始燃烧;
将经一般情况下脚踩后的烟头扔在与上述相同的环境中,有20%的可能经100-130分钟,纸板开始燃烧。
(5)经现场勘查,3号仓库燃烧残存物为大量的纸质物,发现于洪新指认的烟头掉落区地面有明显的烟熏痕迹(附件3.3)。
对照烟头阴燃相关资料,符合阴燃特征。
(6)火灾发生时间为11时,于洪新扔烟头时间为9时许,中间相隔近120分钟。
经以上分析说明3号仓库内烟头阴燃,引燃包装纸板是造成起火的直接原因。
三、事故综合原因分析
1直接原因
经分析,认为是由于烟头引燃3号仓库的纸板、纸盒引起的火灾。
2间接原因
火灾发生,造成严重伤亡、财产重大损失的综合原因如下:
(1)商厦排烟系统和通风设施差,超过半数窗户被封死,不通风。
二层的布匹、服装燃烧产生的大量的有毒气体,但无法及时排出,却向三、四层蔓延,致使三楼浴池和四楼的舞厅的大量人员窒息、死亡。
这是火灾造成严重人员伤亡的最主要原因。
(2)商场灭火系统形同虚设。
中百商厦有报警器,但没有中央控制室,报警器未起任何作用,违反了GB116-88《火灾自动报警系统设计规范》第3.2.2条规定。
经勘查,商厦每层仅有两个消火栓,数量过少。
大型商厦每层面积超过一千平方米,设置的防火分区过大,且没有安装防火卷帘。
违反了GB50045-95《高层民用建筑设计防火规范》第5.1.1、5.4.4等条规定。
这是引起火势扩大的主要原因之一。
(3)商场管理人员和业主火灾灭火应急救援意识缺乏。
大火燃烧半个小时,商厦只顾自己灭火,无任何人报警;
据公安部门对49名伤者进行调查,有37个人不同程度的反映当时没有指挥疏散者,且商厦管理人员并无组织救援行动,死亡54人中有52名为顾客。
可见商厦未充分履行引导顾客疏散的法定义务,是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。
(4)消防通道不通畅。
商厦仅有两个出口,一个正门,一个偏门,其中右侧原有的偏门被改为商铺而堵死(附件3.6)。
商厦整个楼层未贴有紧急疏散示意图。
商场东西两侧均为建筑工地,后侧道路狭窄(附件3.7),消防车、举高车无法靠近,违反了GB50045-95的第4.3.2、4.3.3等条规定。
另外,一、二楼窗户34个,共有30个装有铁栅栏封死,无紧急打开装置(附件3.8),且许多窗户被胶合板封死,没有把安全防范与安全共同考虑。
(5)消防部门灭火工作存在失误。
距离火灾现场最近的消防中队是吉林市公安消防支队解放路中队,跟火灾现场同样位于解放路西侧,距离大约1公里。
接到报警后消防部门只动用了该中队的两辆消防车,且没有举高车和云梯,导致三、四层被困人员未能及时得到救援,从而造成大量伤亡。
消防现场指挥开始时并没有正确判断火势情况,等水用完时,发现火势越来越大,才调来了其他消防中队的消防车和举高车、云梯,此时已大大耽误了灭火的最佳时期,这是火灾造成严重人员伤亡的主要原因之一。
(6)报警不及时。
11时许发生火灾,但据吉林市消防调度指挥中心电脑记录(附件4.1),直到11时28分,才接到路过商厦的吉林市勘测设计院员工吕焱华的手机报警电话。
贻误了救人和救火的最佳时间,是引起火势扩大和大量伤亡的主要原因之一。
(7)公安消防部门监督不到位。
消防部门对中百商厦进行检查发现上述消防隐患,下发整改通知书后,并未有效监督、检查其整改结果。
对商厦是否依法履行消防安全监督责任,是否落实消防安全责任制等检查力度不够。
四、结论和建议
事故发生后,中百商厦将进行重新修复,继续使用。
下面提出几点整改意见,以防同类事故的再次发生。
(1)加强通风、防烟设施的建立。
针对商厦许多窗户封死的情况,修复时,应建立健全的通风系统;
鉴于一、二层许多可燃物如塑料、布料等燃烧时会产生大量的有毒气体,修复时,应按《高层民用建筑设计防火规范》设置合理的防烟分区和排烟系统。
(2)商厦应将自身消防设施重新完善。
包括火灾报警系统、自动喷水系统,合理设置防火分区,安装防火卷帘,增加消火栓、灭火器数量等,做到符合《高层民用建筑设计防火规范》的相关规定。
并保持所有的灭火设施真正有效,要按期检查、维修。
(3)健全应急措施。
商场应建立详细的应急疏散程序,建立应急救援预案。
确保紧急疏散和救援时,各通道有专人负责指挥。
商厦各级管理层和职工应明确职责,密切配合,平时应进行应急疏散演习和相关安全教育。
(4)消防通道应保持通畅。
包括出口、楼梯、楼道等都要保持数量、宽度的合格,并保持时刻通畅,无阻挡。
一、二层窗户的铁栅栏应设置有紧急打开装置。
商厦建筑外部应有合理的消防车道,使消防车通畅进出。
全面做到商厦消防疏散通道符合《建筑设计防火规范》的相应规定。
(5)提高管理人员的管理水平和职工的安全、消防意识和相关知识。
管理者通过教育培训提高管理水平,完善管理制度,日常工作中健全安全、消防措施,维护安全、消防设施,加强对职工的安全教育和培训。
商厦职工应加强安全、消防意识,提高主人翁精神,维护商厦安全、消防设施,紧急情况下担负起组织疏散、救援的责任,坚决不做违反安全规章的行为。
(6)消防部门完善灭火、救援措施,改进灭火战术。
消防部门应加强消防员的灭火、救援的知识、技能学习、训练,提高战斗力;
应加强对消防指挥人员的灭火战术、技能等的提高,避免发生因对火场勘查、认识不足,做出错误判断,实行不当的灭火措施而造成扩大伤害。
(7)公安消防部门切实落实监督责任。
公安消防部门应对所管区域的消防措施、设施进行定期的检查,并落实监督整改,加强对区域的安全、消防教育。
五结论
3号仓库烟头引燃包装纸,是中百商厦特大火灾事故的直接原因。
报警不及时,商厦消防、疏散、通风设施不完善,管理者组织疏散、救援不到位,灭火战术不当等是使火势扩大、造成严重伤亡结果的主要原因。
这起火灾事故造成的直接经济损失为426万,但是事故后的间接损失远远超过直接损失。
损失后,商厦修复资金、伤者治疗费用、伤亡者抚慰金,功效损失等间接经济损失将是直接经济损失的好几倍。
另外,事故造成的社会影响,伤亡者亲人的精神伤害,国家政府的负面影响,和中百商厦的企业声誉等带来的非经济损失将无法用金钱来衡量。
事故的代价是惨重的,让我们做好事故调查工作,从教训中得到认识,完善事故预防工作,防止事故的再发生,做好我们的安全工作。
调查人:
XXX
2004年2月28日
参考文献
[1]吴穹,许开立.安全管理学[M]北京:
煤炭工业出版社,2002,86-94
[2]罗云.安全经济学[M]北京:
化学工业出版社,2004.3,132-133
[3]中华人民共和国公安部消防局防火手册[M]上海:
上海科技出版社,2081
[4]蒋军成事故调查与分析技术[M]北京:
化学工业出版社,2004.1,103-165
[5]消防设计规范汇编[M]天津:
《消防科技》编辑部
[6]公安部政治部.火灾调查[M]北京:
警官教育出版社,1999.4,355-360
附件
附件1问询记录
问询记录
被询问人:
李铁男询问人:
XXX记录人:
…………
问:
什么时间发现起火的?
答:
11点的时候,我发现3号仓里面往外冒烟。
发现后,你做了什么?
我就找租用3号仓库的电器行的于洪新来开门,发现着火了。
然后我们就灭火。
发现仓库冒烟前后有没有发现其他人经过附近?
没有,仓库这边一般没人,都上锁。
你能确定起火时间吗?
我是11点的时候发现冒烟的,但那时冒烟还不太大,应该是刚着。
找于洪新花了多长时间?
大概3分钟。
…………
被询问人签字:
李铁男
2004年X月X日
附件1.1李铁男问询记录
于洪新询问人:
XXX记录人:
XXX
什么时间发现着火?
答;
大概11点的时候,锅炉房的李铁男来找我,说我们仓库里面在冒烟,我就和他一起去了,打开门发现着火,我俩就忙着灭火。
仓库之前有人进去吗?
应该没有,仓库存货,平时上锁。
谁有库门钥匙?
我和老板两个人,其他人没有。
今天开过库门吗?
我早晨进过一次,把装货的纸板送过来,扔地上,把门锁了就走了。
具体是什么时间?
九点的时候。
详细叙述一下进出仓库的过程?
就是9点的时候,我抱着一堆纸板进去后,把纸板放地上,就走了,然后把门锁上。
中间有没和别人说话?
也没碰着几个人,就在路上和熟人打个招呼。
来仓库就没碰着人了。
再仔细想想这个过程中你有没有其它行为?
路上熟人递支烟给我,我就抽了
进仓库有没有抽?
我一直抽到仓库,因为怕被老板看到不好,所以我就在仓库里待一会,抽差不多了就扔地上用脚踩灭了。
但是那都9点的事了,差2个小时,而且我用脚踩灭了,不可能是因为烟头烧着的。
被问询人签字:
于洪新
附件1.2于洪新问询记录
附件2模拟实验报告
实验报告
实验名称:
烟头引燃纸板时间的测定
实验地点:
沈阳航空工业学院安全学院火灾模拟实验室
实验时间:
2007年7月2日
实验单位:
沈阳航空工业学院安全学院消防工程教研室
一实验目的
1模拟中百商厦特大火灾起火现场环境、物质条件。
2了解不同情况下烟头是否可以引燃纸板,测出引燃纸板所需时间。
二实验内容
1模拟现场
…………
2引燃时间测定
(1)正常燃着的烟头
实验次序
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
引燃否
否
是
时间(分钟)
73
92
96
84
(2)经踩过的烟头
选择两位被测人,要求身材年龄与中百商厦火灾当事人于洪新相近,有吸烟习
惯,且平时有脚踩方式弄灭烟头的习惯。
每人用平时习惯并按于洪新叙述的情况脚
踩烟头,然后将烟头丢入模拟现场环境。
被测人
甲
乙
123
108
3实验修正及数据处理
三实验结论
实验结果显示,模拟中百商厦火灾起火现场环境、物质等条件的情况下,将燃着的烟头扔在与火灾现场相似的纸板环境中,有40%的可能经70-100分钟,纸板开始燃烧;
附件2.1起火现场模拟实验报告
附件3相关照片
附件3.1仓库与商厦主体连通的窗户附件3.2仓库内窗户下烟熏痕迹
附件3.3地面烟熏痕迹附件3.4大量纸质燃烧残留物
附件3.5窗檐上的烟熏痕迹附件3.6被堵的消防通道
附件3.7狭窄消防车道附件3.8封死的窗户
附件4报警记录
吉林市消防调度指挥中心报警记录
报警人:
吕焱华报警时间:
2004年月2月15日11:
28
报警方式:
移动电话
报警情况:
事发地点:
现场情况:
接警人:
附录D.1报警时间记录
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