医院药事管理工作质量持续改进1Word格式文档下载.docx
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P6.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进
每年年初作药事管理工作年度计划,年终对照年度目标进行自查总结,提出下一年工作计划,形成PDCA持续改进。
DO:
D1.完善药事管理组织架构:
参照《医疗机构药事管理规定》、《三级综合医院评审标准实施细则》、医院质量与安全管理组织相关文件及我院实际情况,对2017年版药事管理与药物治疗学委员会文件进行更新,补充完善药事会组织架构及人员职责。
D2.完善药事管理工作制度
根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》,结合医院实际工作情况,梳理药事管理所需建立的相关制度、流程、预案,使达到“所写”与“所做”相符。
D3.加强医院药品供应目录管理
按照《医院评审标准实施细则》等要求,结合我院药品遴选、评估相关制度,梳理我院既往《基本用药供应目录》,根据临床科室意见、收治患者情况及药品使用情况,整理出淘汰药品品种和新增药品品种,不断完善我院药品供应目录。
D4.加强药品质量监督与管理
1.病区药品管理
(1)明确责任部门:
医务部、药学部、护理部
(2)明确管理标准:
病区药品需进行基数管理,落实药品管理责任人,药品标签清晰,抢救车药品做到统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式等。
(3)多部门协作管理:
针对病区药品管理存在的问题,通过查询相关资料及外出参观学习等方式,药学部、护理部与医务部协作,要求临床科室根据科室情况列出需备用的药品清单,经主管部门协商,确定抢救车中标配药品品种及数量,特殊科室可在此基础上添加备用品种,临床科室按照统一清单格式模板填写科室备用药品明细,明确药品管理责任人,经护士长及科主任签名确认后提交药学部、医务部、护理部备案,临床科室凭清单到药学部领取药品,同时根据领取药品实际批号、效期等信息打印统一格式的标签,严格效期管理,建立相应的各项登记本并及时完善登记,药学部及护理部定期对病区药品进行检查,对检查结果及时反馈,纳入临床科室质量考核,督促落实整改。
2.药学部药品管理
(1)明确药品管理责任人:
各部门组长
(2)明确管理标准:
根据药品包装上的储存要求在相应药品存放部门设置冷藏库(柜)、阴凉库、常温库;
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分类定位存放,标识清晰且规范统一;
药品库房按照规定设置验收、退药、不合格、发药等功能区域并进行色标管理。
麻醉精神药品管理,在库房设立麻醉精神药品库,安装红外自动报警装置,在药房设立麻精药品保险柜,24小时实时监控。
按照《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》要求,建立麻醉精神药品相关台账,对麻醉精一实行严格的“五专管理”。
基础药品做好效期管理,做到先进先出,各药房及库房及时整理汇总近6个月效期药品明细报告药品库房,采取相应处理措施,如协调使用或联系厂家退药,在架的近6个月效期药品贴上同统一标识,近3个月效期药品统一专柜储存,近1个月效期药品下架退回库房。
建立药品养护记录本,日常做好药品检查养护及登记。
(3)药学部设立药品质量管理小组,对科室内药品质量进行统一管理,每个月对药学部各部门药品质量管理进行检查汇总,质控会上对存在的问题进行通报,督促相关责任人落实整改。
D5.加强合理用药管控
1.成立合理用药点评、监测工作组
由药学部临床药学室负责用药点评及用药相关指标监测工作。
2.数据采集及合理性评价
(1)按月开展门急诊处方点评:
随机抽取上一个月时间段内门诊处方100份、急诊处方100份,按照数量平均分给点评人员。
(2)按月开展抗菌药物处方点评:
随机抽取上一个月时间段内具有抗菌药物处方权的医师的抗菌药物处方,接受处方点评的医生数为≥25%具有处方权的医生总数,抽取每位医生50份抗菌药物处方(不足50份者,抽取该医生上月所有抗菌药物处方)。
按照科室将任务分配给点评人员。
(3)按月开展出院医嘱点评:
随机抽取上一个月时间段内科室出院医嘱≥5份用药进行点评,不足5份者,抽取该月所有出院病历。
(4)按月开展围术期抗菌药物预防使用病历点评:
根据病案室/院感科提供的上月出院的手术病历明细,对其中的I类切口手术病历抗菌药物使用情况进行全覆盖检查,对II/III类切口手术病历采取每个科室随机抽样≥5份病历医嘱进行点评。
按照切口类型,将点评任务分给点评人员。
(5)按季度开展特殊药物(抗肿瘤药、糖皮质激素、肠外营养药物、血液制品)专项点评:
每季度随机抽取使用抗肿瘤药、糖皮质激素药、肠外营养药物、血液制品的处方/医嘱进行点评,一名药师负责一类药物的点评工作。
(6)不定期开展异常增量药品及重点监控药品专项点评:
针对日常工作中发现的异常增量药品及重点监控药品实施专项点评,采取限量采购、暂停采购等方式防止药品滥用。
3.药学相关指标监测
(1)通过信息系统,按月统计监测以下指标:
药占比、基药使用金额占比、门诊患者抗菌药物使用率、急诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率(包括总送检率、限制级抗菌药物送检率、特殊级抗菌药物送检率);
(2)通过病案室/院感科提供的围手术期病历明细,统计I类切口手术预防用抗菌药物比例。
以上相关监测指标按月统计后进行公示通报,结合医院考核文件,将监测结果纳入临床科室医疗质量考核。
4.合理性评价及考核
依照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范》《医疗机构处方专项点评指南》、药品说明书、用药指南等对用药合理性进行评价,将点评结果反馈给临床科室,同时纳入临床科室医疗质量考核。
临床科室药学相关质量考核标准
D5.加强药事管理工作年度计划自查与持续改进
药事管理2018年工作总结及2019年工作计划
药事管理2019年工作总结及2020年工作计划
CHECK:
CHECK1.调整并完善医院药事管理组织架构
根据标准文件,对2017年版药事管理与药物治疗学委员会文件进行更新,分别于2018年、2020年对我院药事管理与药物治疗学委员会组织结构和组成人员进行调整,现执行的为XXXXXX号--关于印发调整药事管理与药物治疗学委员会组织结构和规范下设工作机构的通知,文件中药事管理与药物治疗学委员会委员共15人,院长、党委书记任主任委员,分管药学的业务副院长任常务副主任委员,分管医疗的业务副院长及医务部主任任副主任委员,临床科室、医院感染管理科、护理部具高级职称的人员任委员。
委员会办公室设立在药学部,指定医务部一名人员负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
药事管理与药物治疗学委员会下设:
抗菌药物管理工作组、合理用药指导小组、药品质量监督小组、麻醉药品和精神药品管理领导小组、药品不良反应监测报告领导小组等共五个工作组。
各小组人员组成按照国家相关文件执行,职责明确。
2017年版
2018年版
2020年版
药事委员会成员
主任委员:
院长
常务副主任委员:
副院长
副主任委员:
医务部主任、药学部副主任
委员:
临床科室主任
院长、党委书记
业务副院长
业务副院长、医务部主任、药学部主任
临床科室主任、医院感染管理科科长、护理部主任、科教科副科长、门诊部主任
药事会下设工作小组
无
1.抗菌药物管理工作组
2.合理用药指导小组
3.药品质量监督小组
4.麻醉药品、精神药品管理领导小组
5.药品不良反应监测报告领导小组
6.药品价格信息监督小组
7.药品采购工作小组
2.合理用药指导小组(下设:
肠道外营养药治疗管理小组、激素药治疗管理小组、肿瘤化疗药治疗管理小组)
4.麻醉药品和精神药品管理领导小组
CHECK2.补充完善药事管理工作制度
根据《三级医院评审标准实施细则(2011年版)》和《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》及国家相关文件,参考我院2015年版工作制度,结合实际工作情况,对我院药事管理相关工作制度、流程、预案进行重新整理,通过不断修订,分别于2019年3月和2020年8月由医院统一将院级制度汇编成册并公示,科级制度发至科室各部门学习并遵照执行。
项目
2015年版
2019年版
院级制度(个)
69
59
41
科级制度(个)
36
18
工作规程(个)
1
15
13
应急预案(个)
6
2019年3月医院制度汇编--药事管理(院级)
2019年版科级药事管理制度、流程、预案
2020年8月医院制度汇编--药事管理(院级)
2020年版药事管理科级制度
2020年版药事管理流程与预案
CHECK3.调整医院药品供应目录
根据文件要求,我院分别于2018年及2020年对我院《基本用药供应目录》进行梳理,在充分征求临床科室意见的基础上,梳理出药品目录中不符合一品双规要求、药交所未挂网、市场无供应、一年以上滞销以及政策性停用品种等拟剔除药品,提交药事管理与药物治疗学委员会进行审议讨论是否剔除我院常规供应药品目录。
同时,结合医院实际工作情况,为进一步满足临床诊疗需求,请各临床科室按照医院新药遴选制度,报送新药申请,提交药事会成员投票表决。
经过充分讨论,在2018年第二季度药事管理与药物治疗学委员会通过剔除药品98个品规,新增69个品规;
在2020年第一二季度药事管理与药物治疗学委员会通过剔除药品112个品规,新增102个品规。
经过不断调整,我院现《基本用药供应目录》(2020年版)中共925个品规,763个品种,具体情况如下表:
2018年
2020年
统计值
占比(%)
药品品规
937
926
基药品规
373
39.81
372
40.17
药品品种
764
765
基药品种
306
40.05
315
41.18
中成药品规
203
21.66
159
17.17
西药品规
734
78.34
767
82.83
CHECK4.加强医院药品质量监督与管理
1.病区药品质量管理
药学部协同护理部对病区药品不断进行规范化管理,制定管理制度,畅通备用药品备案及领用流程,明确药品管理责任人,统一备用清单格式。
备用药品管理制度
备用药品备案申请表
病区备用药品备案情况及责任人清单
备用药品统一标识
冷藏药品
抢救车药品
麻醉药品
精神药品
高警示药品
2.药学部药品质量管理
从2018年起,根据医院文件及科室情况,不断完善药学部质量控制管理小组架构,明确小组人员职责,每月对科室药品质量进行检查,发现问题立即整改,将药学部药品质量控制落到实处。
目前,药学部在架药品分区定位存放、标识统一、定期养护、做好效期管理、各项台账本登记完善。
2018-2019年
设立的质控小组
1.药品质量管理小组(分为:
药品采购验收储存管理小组、药品调剂管理小组)
2.临床药学管理小组
3.教学科研管理小组
4.不良事件管理小组
5.消防安全管理小组
药学部药品质量管理小组、病区药品质量管理小组)
2.调剂质量管理小组
3.合理用药管理小组
4.抗菌药物管理小组
5.科研教学管理小组
6.不良事件管理小组
7.消防安全管理小组
在架药品分区定位存放
统一在架药品标签
规范药品养护记录
CHECK5.临床用药更趋于合理
药学相关监测指标逐步达到标准,临床用药更合理。
(1)药占比:
从2017年的46.55%降为2019年的37.44%,下降9个百分点,目前(2020年9月)我院药占比为36.86%.
(2)基药使用金额占比:
全院基药使用金额占比从2017年的24.42%上升为2019年的33.48%,上升9个百分点,目前(2020年9月)我院基本药物使用金额占比为37.46%.
(3)门急诊患者抗菌药物使用率:
2017年至2019年,门诊患者抗菌药物使用率波动在8%~15%之间,目前(2020年9月)为7.44%,符合标准要求的≤20%;
急诊患者抗菌药物使用率波动在25%~35%之间,目前(2020年9月)为34.95%,符合标准要求的≤40%.
(4)住院抗菌药物使用率:
全院住院抗菌药物使用率控制在标准≤60%之内。
(5)住院抗菌药物使用强度:
2020年4月发现系统中抗菌药物属性维护错误后,将抗菌药物使用强度进行重新统计,实际监测值远远高于国家标准(≤40DDDs),通过临床药师到科室培训、药学部对用量大的抗菌药物实行限量采购供应、质管部严格质量考核、严格落实绩效考核等方式,2020年8月起,抗菌药物使用强度控制在40DDDs以内,2020年8月为37.7DDDs,2020年9月为33.83DDDs。
(6)住院患者使用抗菌药物治疗前送检率:
我院使用抗菌药物的住院患者微生物送检率符合国家标准:
总送检率控制在50%左右,符合标准≥30%;
限制使用级抗菌药物使用前微生物送检率控制在60%左右,符合标准≥50%;
特殊使用级抗菌药物使用前微生物送检率控制在90%以上,符合标准≥80%.
(7)I类切口手术抗菌药物预防使用率:
目前我院I类切口抗菌药物预防使用率超出国家规定的≤30%上限,主要与我院手术病种较单一密切相关--我院I类切口手术病历集中在骨科,且骨科收治患者多为年老、合并糖尿病等并发疾病、手术含有内植入物等,以2020年8月为例,I类切口手术病历一共53份,其中预防使用25份,预防使用率47.17%,预防用药的25份手术病历中20份含有异物植入(包含6份关节置换),故目前我院该指标未能控制在30%以内。
CHECK6.药事管理工作年度计划自查与持续改进
自2018年起,在医院药事管理与药物治疗学委员会组织领导下,我院药事管理工作每年年末进行一年的药事管理工作自查总结和制订下一年的工作计划,年年相扣,将上一年管理工作中存在的问题作为下一年的工作重点,做的好的方面继续巩固,持续改进形成PDCA循环,以逐步提高我院药事管理工作水平。
药事管理工作2019年工作计划
药事管理工作2019年工作自查
ACTION:
下一阶段目标是进一步加强病区药品质量管理和I类切口手术抗菌药物预防使用管理,保障患者用药更加安全、有效、经济、适宜。
具体采取的措施:
1.与护理部协同定期对病区药品进行检查,统一标准,发现问题及时反馈并追踪评价,督促临床科室落实整改。
2.与开展I类切口手术科室沟通,术前充分评估患者情况,严格掌握预防用药指征。
各科室尽量收治更多类型的I类切口手术患者,丰富I类切口种类,降低预防使用抗菌药物比例。
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