医师变更申请表样表Word下载.docx
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临床
1234
医师资格证书编码
医师执业证书编码:
一一4321
填表时间:
2013年5月1日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表3-4由申请人填写,表5-7由有尖部门填写,封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区,直辖市变更执业注册事项的,填写封面的新医师执业
证书编写。
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
6・申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7・申请执业类别请选填临床・中医、口腔或公共卫生。
8・学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9・“相片"
一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号・地址及邮政编码。
11・填写栏中聘用科目时,申请临床>口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;
申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》
二级科目填写;
申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多,可另加附页。
姓名
张三
性别
男
出生年月
民族
汉族
学历
专科
所学系、专业
家庭地址及邮政编码
伊金霍洛旗阿镇017200
专业技术职务任职资格
执业医师
身份证号码
原申请执业
机构名称及
登记号
达旗中医院
机构地址
达旗树林召镇
邮政
编码
014300
原执业类别
获得执业助医师
资格的时间
获得执业医师资格的时间
2008.12
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
无
个人工作经历
时间
单位
技术职
务
证明人
2008.9-2013.5
李四
身体和
健康状况
良好
其他要说
明的问题
申请人签字:
张三2013年5月1日
拟变更注册事项
执业地点变更
变更注册理由
工作调动
张三2013年5月1日
原执业机构意见
印章
负责人:
李四2013年5月1日
原执业机构上级主管部门审批意见
王五2013年5月1日
原注册卫生
行政部门审
批意见
同意
赵六2013年5月1日
拟执业
机构意见
拟聘用的科目:
内科
李五
拟执业机构上级主管部门意见
聘用的科目:
李六
2013年5月1日
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