华夏医院管理年活动实施方案文档格式.docx
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短期内我院要按照本方案对医院医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查,制定整改措施并认真落实。
在“民营医院管理年”活动的基础上,医院管理长效机制,推动医院管理能力持续提升。
三、工作措施
(一)分解并下发2020年国家卫计委关于民营医院管理年活动工作目标和重点要求,明确任务,责任到人。
(二)继续执行《湖北省民营医院复查及管理评价标准》,并对照检查执行情况。
(三)进一步完善已建立的长效机制,促进在我院规范运行。
(四)建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度,采取随机抽查方式对科室进行检查和考核,并与奖惩挂钩。
(五)每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十八项医疗质量核心制度的执行情况,分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、服务流程等运行情况。
(六)医院管理年活动领导小组将定期和不定期督促检查,实施监控。
四、工作要求
(一)克服松懈和厌倦情绪,层层做好再宣传、再发动工作,采取有效措施确保医院管理年活动各项目标的实现。
(二)突出工作重点,带动整体工作。
2020年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和医疗安全管理、优化服务环境和流程、深入开展“民营医院管理年”专项活动、以医疗质量管理持续改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点,完善各项规章制度和医疗技术临床应用及安全管理制度。
各科室要围绕工作重点制定具体措施,确保完成各项指标,同时以点带
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面全面改进医院管理。
(三)要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题,制定整改措施;
同时对照医院复查标准认真查漏补缺,完善资料。
(四)加强处方、病历的规范化管理。
医院将开展处方点评工作,登记并通报不合理处方。
(五)加强医院院感工作,医院严格按照各级卫生健康行政部门关于医院感染管理的相关制度,结合新冠肺炎疫情常态化防控工作,修订完善机构内部医院感染管理制度、职责、流程、预案,并将医院感染管理纳入年度目标考核。
开展医院感染管理制度和防控知识的全员培训和教育工作,落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机制,完善医院感染管理制度。
(六)完善医院信息公开制度。
向社会公开医疗机构基本情况(包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设置),服务信息(包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等),行业作风建设情况,患者就医须知等。
切实提高价格透明度,在医院大厅显著位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息,其中药品价格公示的内容应当包括:
药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家,主要的中药饮片产地等有关情况;
医用材料价格公示的内容应当包括:
医用材料的品名、规格、价格等有关情况;
医疗服务价格公示的内容应当包括:
医疗服务项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管理形式、批准文号、实际执行价格等有关情况。
(七)健全我院后勤管理制度。
有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。
后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要,水、电、气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。
建立全院性医疗值班体系,包括临床、医技、护理部门,以及提供诊疗支持的后勤部门,明确值班岗位职责、人员资质和人数,并保证常态运行。
实行医疗机构总值班制度,总值班人员需接受培训并考核合格。
(八)做好总结交流、表彰先进工作。
各科室要不断总结近年来9
医院管理活动的经验与不足,医院将对扎实工作,成效显著的科室和个人予以表彰。
五、工作重点
(一)强化医疗业务管理,提高医疗服务质量和效率,控制医药费用。
1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规,做到依法执业,行为规范。
2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写规范及管理制度、手术安全核查制度、处方管理等十八项核心制度,贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》,严格实施医疗技术分级管理。
3、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和医疗器械行为,优先使用基本药物和适宜技术。
4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施,认真落实医德考评和医师定期考核制度,规范医疗服务行为,提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
5、执行我院基础质量管理方案,将“三基三严”贯彻于医疗全过程。
6、合理检查、合理用药、因病施治。
重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》,坚持抗菌药物分级使用,逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
7、护理质量管理。
完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理办法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理办法、护理文书质量管理、护理缺陷监控办法等。
8、加强医技与临床专业技术质控。
制定和完善专业质控技术实施方案,包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、B超室等科室必须开展医疗质控工作。
(二)着力落实医院感染管理各项措施。
严格贯彻落实《医院感染管理办法》。
组织和开展院内感染控制工作,制定年度活动计划、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。
加强医院感染监测工作,及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施,最大限度地降低发生医院感染的风险。
(三)加强手术和麻醉医疗安全管理。
1、实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范,制定诊疗计划,并定期进行评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
2、实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度,手术安全核查与风险评估制度。
加强围手术期质量管理,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制,麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分;
加强对麻醉术中和术后患者的监护,实施规范的麻醉复苏全程观察,麻醉意外处理及时。
(四)优化服务环境和流程,提高服务效率。
1、门诊有就诊咨询及其他便民服务。
服务环境和设施清洁、温馨,服务标识规范、醒目。
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理,逐步实行电话、网上预约挂号,积极推行复诊病人预约诊疗服务,缩短患者等候时间。
2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程合理、便捷、连贯。
3、采取有效措施,提高医技科室工作效率,缩短出具检验、检查报告时间。
4、以确保医疗质量与患者安全为前提,合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。
(五)继续深入开展“以病人为中心”医疗安全专项活动,落实
患者安全目标。
严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求,着重抓好医疗安全教育和安全防范,完善制度,明确责任,采取有效措施,确保2020年各项病人安全目标(见附件1)落到实处。
(六)合理使用抗菌药物。
1、认真执行《卫生部关于施行〈抗菌药物临床应用指导原则》的通知》(卫医发(2004)285号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发(2009)38号)的制度。
2、认真落实处方点评制度,通过处方点评,促进医师临床合理应用抗菌药物。
3、以I类切口手术预防用药为重点,加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
(七)加强临床检验的质量控制。
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定
2、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程,并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
3、提供24小时急诊检验服务,临床检验项目及时间满足临床需要。
4、对开展的临床检验项目进行室内质量控制和室间质量控制。
六、实施步骤
(一)动员部署阶段(2020年8月-11月)
1、召开科主任会议传达和动员。
2、下发实施方案,对2020年医院管理年活动进行全面部署。
3、分解工作目标和重点要求,明确责任。
4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议,总结前四年医院管理年活动效果,查找存在的问题,研讨实施细则,安排具体工作任务。
(二)组织实施阶段(2020年12月至2022年9月)
L第一阶段。
主题为“依法执业、规范诊疗”,组织实施时间为2020年12月一2021年6月。
本阶段重点加强医院依法执业,完善各9
项规章制度,规范诊疗行为,为我院参与“民营医院管理年”活动夯实基础。
2.第二阶段。
主题为“提升质量,保障安全”,组织实施时间为2021年7—12月。
本阶段重点任务为在规范诊疗的基础上进一步提升医疗质量,提高医疗服务能力和水平,建立我院医疗质量管理与控制体系,加强临床专科服务能力建设,有效保障医疗安全。
3.第三阶段。
主题为“长效管理、树立典型”,组织实施时间为2022年1—9月。
本阶段重点任务为落实各项规章制度,形成医院管理的长效机制。
对我院在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责任、群众满意度等方面成效突出的人员给予表扬,树立模范和典型,带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服务。
(三)总结交流阶段(2012年10月-12月)
认真总结经验及成效,表彰先进典型,研究加强医院管理与评价的长效机制。
同时,不断改进医疗服务的有效措施,不断提高医疗质量与管理水平。
武汉华夏医院
2020年9月3日
附件1:
病人安全目标(2009版)一、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序,做到正确执行医嘱。
三、严格执行手术安全核查,防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
四、严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。
五、提高用药安全。
六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
七、防范与减少患者跌倒事件发生。
八、防范与减少患者压疮发生。
九、主动报告医疗安全(不良)事件。
十、鼓励患者参与医疗安全。
附件2:
六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯此格雷)。
(二)实施左心室功能评价。
(三)再灌注治疗(仅适用于STEMI)。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗;
2.到院90分钟内实施PCI治疗;
3.需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。
(四)到达医院后即刻使用B-受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)。
(五)住院期间使用阿司匹林、B-受体阻滞剂、ACEI/ARB,他汀类药物有明示(有适应症,无禁忌症者)。
(六)出院时继续使用阿司匹林、B-受体阻滞剂、ACEI/ARB,他汀类药物有明示(有适应症,无禁忌症者)。
(七)血脂评价与管理。
(A)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
(九)患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
(一)实施左心室功能评价。
(二)到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂(有适应症,无禁忌症者)。
(三)到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素H受体拮抗剂(ARB)o
(四)到达医院后使用受体阻滞剂(有适应症,无禁忌症者)。
(五)重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
(六)住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、B-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症,无禁忌症者)有明示。
(七)出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、B-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(有适应症,无禁忌症者)有明示。
(八)非药物治疗临床应用符合适应症。
(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。
(十)患者住院天数与住院费用。
三、肺炎(住院)
(一)符合住院治疗标准,实施病情严重程度评估。
(二)氧合评估。
(三)病原学诊断。
1.在首次抗菌药物治疗前,采集血、痰培养;
2,住院24小时以内,采集血、痰培养。
(四)抗菌药物时机。
2.入院4小时内接受抗菌药物治疗;
3.入院6小时内接受抗菌药物治疗;
4.入院8小时内接受抗菌药物治疗。
(五)起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择;
2.非重症患者起始抗菌药物选择;
3.目标抗感染药物的治疗选择。
(六)初始治疗后评价与处理。
(七)抗菌药物疗程(用药天数)。
(八)为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
(九)符合出院标准及时出院。
四、脑梗死
(一)接诊流程。
1.按照卒中接诊流程;
2.神经功能缺损评估;
3.完成头颅影像学检查(CT/MRI)、实验室检查(血常规、急诊生化、凝血功能检查)、心电图(ECG)等项检查。
(二)静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)或尿激酶应用的评估。
1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估;
2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。
(三)到院48小时内抗血小板治疗。
(四)吞咽困难评价。
(五)血脂评价与管理。
L住院期间进行血脂评价;
2,住院期间使用他汀类药物治疗。
(六)住院1周内接受血管功能评价。
(七)预防深静脉血栓。
(A)康复评价与实施。
(九)为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
(十)出院时使用阿司匹林或氯口比格雷。
(十一)出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。
(十二)患者住院天数与住院费用。
五、髓、膝关节置换术
(一)实施手术前的评估与术前准备。
(二)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(三)预防手术后深静脉血栓形成。
(四)手术输血量小于400毫升(单侧)。
(五)术后康复治疗。
(六)内科原有疾病治疗。
(七)手术后并发症治疗。
(八)为患者提供髓、膝关节置换术的健康教育。
(九)切口1/甲愈合。
(十)住院21天内出院。
(十一)患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
(二)手术适应症与急症手术指征。
(三)使用乳房内动脉。
(四)预防性抗菌药物选择与应用时机。
(五)术后活动性出血或血肿的再手术。
(六)手术后并发症治疗。
(七)为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
(八)切口I/甲愈合。
(九)住院21天内出院。
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