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〔1〕经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。
〔2〕临床检查锁骨上无肿大之淋巴结,无腹水征,直肠指诊直肠膀胱〔子宫〕窝未触及肿物者。
〔3〕无严重心、肺、肝、肾功能不全,血清白蛋白在以上者。
〔4〕术前B超及CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。
〔5〕剖腹手术探查未发现肝转移,无腹膜弥漫性种植转移,肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉,无腹主动脉旁淋巴结转移者。
【禁忌证】
〔1〕临床已证实有远处转移,如锁骨上淋巴结转移,直肠指诊触及直肠膀胱〔子宫〕窝有肿物,B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。
〔2〕剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移,肝脏有转移灶,肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉,盆腔已有肿物种植,腹主动脉旁已有淋巴结转移者。
出现上述现象的肿瘤已属不可能行根治性切除的范围,可酌情行姑息性手术,包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻合术。
【术前准备】
〔1〕纠正贫血、腹水和低蛋白血症。
可酌情给输血、血浆或人血白蛋白,以及短期的静脉营养,改善营养状况。
〔2〕对伴有不全幽门梗阻者应禁食或仅进流质饮食,同时给予3~5d的洗胃。
〔3〕术前常规进行肠道清洁准备。
〔4〕术前1d常规进行上腹及周围皮肤清洁准备。
〔5〕手术日晨放置鼻胃管。
〔6〕手术日晨静脉给予甲硝唑和抗生素。
【麻醉与体位】
一般采用连续硬膜外阻滞麻醉。
对老年、心血管有疾病的病人,宜采用气管插管全身麻醉。
体位无特殊要求,均采用平卧位。
【手术步骤】
远端胃癌根2式胃次全切除术:
〔1〕手术切口:
以上腹正中由剑突向下绕脐左侧到脐下4cm为最常用的切口,可自由延伸,到达充分显露的要求〔图1〕。
〔2〕腹腔探查:
剖腹后先做全面探查,注意有无腹水,记录腹水的色与量。
按顺序探查肝右、左叶,胆囊、脾脏、双肾、横结肠及小肠系膜根部,大网膜及腹壁,盆腔有无肿瘤转移或种植之结节。
最后再查胃原发肿瘤部位、大小、肿瘤是否侵及或侵出浆膜。
在横结肠上缘切开胃结肠韧带,进入小网膜囊,了解胃后壁的肿瘤有无侵及胰腺。
检查胃周各组淋巴结的情况,重点是腹腔动脉根部、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部及此干处的淋巴结以及腹主动脉旁的淋巴结。
根据探查结果,确定手术方式。
〔3〕游离大网膜:
在横结肠上缘剪开胃结肠韧带,将横结肠系膜之前叶别离,用钝性别离,在疏松间隙内进行,可有小的血管支,均加以切断结扎〔图2〕。
向上别离直到胰腺下缘,将胰腺之包膜别离,直到胰腺上缘〔图3〕。
〔4〕游离胃网膜右动脉根部:
此部位有幽门下淋巴结群〔第6组〕,不宜大块别离,应将前后两叶腹膜分开,将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。
否则难以清除全部淋巴结〔图4〕。
〔5〕游离小网膜:
在十二指肠上缘,胆总管内侧切开小网膜,清除肝固有动脉周围之淋巴结〔第12组〕。
在胃十二指肠动脉分出胃右动脉处切断胃右动脉〔图5〕,清除幽门上淋巴结群〔第5组〕。
沿肝总动脉切开动脉鞘,清除肝总动脉及胰腺上缘之淋巴结〔第8组〕,向左直到腹腔动脉及胃左动脉交叉处〔图6〕。
〔6〕离断十二指肠:
在幽门右侧约4cm处用两把有齿血管钳夹住十二指肠,在其间切断十二指肠。
远端留做胃十二指肠吻合用〔图7〕。
假设肿瘤较晚,可因局部肿瘤复发而致胃十二指肠吻合处出现梗阻,则不宜做胃十二指肠吻合,准备行胃空肠吻合,则可用XF形吻合器将十二指肠远端钉合封闭〔图8〕,或用手法分两层缝合封闭〔图9〕。
图 1
图 2
图 3
图 4
图 5
图 6
图 7
图 8
图 9
〔7〕胃左动脉根及腹腔动脉周围之淋巴结清除:
将离断之胃翻向上方,在胰腺上缘肝总动脉之起始部找到胃左动脉。
此处常有较多相互融合的淋巴结。
将动、静脉两侧之腹膜剪开,锐性别离,分别显露胃左动脉和静脉。
先切断并结扎静脉,再切断胃左动脉。
应在距其起始部处切断,近心端用结扎加贯穿缝合〔图10,图11〕。
假设此处有较大融合之淋巴结包绕时,别离必须小心,有时胃左动脉与腹腔动脉的距离甚小,且动脉壁本身因受压而有退变,钳夹过重就可能破裂出血。
一旦发生,先用手指压迫,再用无创血管钳夹住腹腔动脉,在直视下用无创血管针加以缝合〔图12〕。
〔8〕清除第11组淋巴结:
沿胰腺上缘,顺脾动脉向左别离,清除脾动脉周围之淋巴结及脂肪组织。
此处可能有一支胃后动脉由脾动脉分出,应将之切断结扎,一般不必别离到脾门处〔图13〕。
图 10
图 11
图 12
图 13
〔9〕清除第1、2组淋巴结:
将胃向上翻起,离断小网膜,先清除贲门右侧淋巴结及脂肪组织,再清除贲门左侧之淋巴结及脂肪组织。
胃后壁与膈肌角之间的脂肪组织亦应清除。
此处手术可用剪刀进行锐性别离,一般无重要血管〔图14〕。
〔10〕离断胃近端:
远端胃切除时的切断线在小弯侧相当于贲门下4cm,大弯侧在切断第2支胃短血管上方,先用两把有齿血管钳在大弯侧钳夹胃壁,根据十二指肠的宽窄,一般要夹4~5cm。
在两把有齿血管钳之间切断胃,在切断的右端胃壁缝一支持线,用XF型缝合器钳夹小弯侧之胃壁,将胃切除。
假设缝合满意,可不必做浆肌层内翻缝合,否则可加一层浆肌层内翻缝合〔图15〕。
〔11〕胃肠吻合重建通路:
胃十二指肠吻合可用手法缝合或器械吻合。
手法缝合:
①先将胃后壁与十二指肠后壁做浆肌层间断内翻缝合,一般是先放置缝线,后逐一打结〔图16〕。
后壁缝合后,在有齿血管钳的前后切开胃壁浆肌层,缝扎黏膜下血管〔图17〕。
最后切开黏膜,将胃残端之有齿血管钳去除;
②在十二指肠近端沿有齿管钳切断十二指肠壁,假设有血管
性出血,应加以缝扎〔图18〕。
③将胃后壁与十二指肠后壁用3-0不吸收线做间断全层内翻缝合。
将胃管末端5cm放入十二指肠内〔图19〕,再用3-0不吸收线间断全层内翻缝合胃与十二肠的前壁,然后将胃与十二指肠前壁间断浆肌层内翻缝合。
注意在小弯侧之三角区应做胃前后壁与十二指肠的U形缝合1针〔图20〕。
器械吻合参见胃十二指肠溃疡的有关章节。
〔12〕放置引流:
做根2式胃次全切除术,由于做大量淋巴结清扫及剥离胰腺被膜,术后有较大量的渗液,必须加以引流。
一般在右侧肝下,吻合口外侧放置香烟及乳胶引流管各一根,由右肋缘下腹直肌外缘外侧另做戳口引出〔图21〕。
〔13〕关闭腹部切口:
腹壁各层切口应按腹白线与腹膜,皮下组织、皮肤等层间断缝合〔图22〕。
图 14
图 15
图 16
图 17
图 18
图 19
图 20
图 21
图 22
2.经腹近端胃癌根2式胃次全切除术
同远端胃次全切除术。
〔2〕剖腹探查:
除上文中提及的以外,重点探查贲门食管处肿瘤的范围。
假设膈下食管受累不足2cm者,即可经腹切除;
假设膈下食管受累超过4cm者,经腹手术难以切尽,需考虑开胸手术。
假设脾门处淋巴结转移,脾胃韧带处有肿瘤受累者,需考虑同时切除脾及胰尾。
〔3〕游离胃大弯侧:
由横结肠中部上缘切开胃结肠韧带,向左离断大网膜,直至结肠脾曲,继续离断胃脾韧带〔图23〕,直至贲门左侧。
此处可用剪刀将食管及左侧之腹膜剪开,一般无血管,可不必用钳夹离断〔图24〕。
〔4〕离断小网膜:
由肝十二指肠韧带内侧剪开小网膜,勿切断胃左动脉,将小网膜尽量切除,上端至贲门右侧,用剪刀剪开食管前右侧之腹膜,使之与左侧相通〔图25〕。
图 23
图 24
图 25
〔5〕离断胃体:
在相当于胃大弯之无血管区远侧贴近胃壁离断两支胃网膜血管。
在相对应之胃小弯处贴近胃壁,距肿瘤下缘6cm以上处切断胃左动脉向远之分支。
用X-F型缝合器在大弯侧钳夹并切断胃体〔图26〕。
小弯侧用有齿血管钳钳夹后切断胃体〔图27〕。
〔6〕处理胃左动脉:
将离断之近端胃翻起牵向上方,助手用手将胰腺轻轻拉向另侧,显露胃左血管起始部〔图28〕。
用剪刀剪开前后两叶腹膜,在胃左静脉及动脉根部分别游离此两血管,先结扎切断胃左静脉,用粗线结扎胃左动脉根部及远侧1cm处,再切断胃左动脉,残留端加贯穿缝合一针〔图29〕。
〔7〕离断食管:
将近端胃翻起向头端牵拉,在膈肌角剪开附着之后腹膜,此处无重要血管,可锐性别离至食管后方,将食管左前及右后之迷走神经干切断,可将膈下之食管游离出6~8cm〔图30〕。
让麻醉师将胃管退出到食管上部,用无创钳在贲门上5cm处钳夹食管〔或用荷包缝合钳在贲门上3处钳夹食管〕,用气管钳或大直角钳夹食管远端后,将其离断〔图31〕。
将切除之近端胃整个标本去除。
在食管切端处做一荷包缝合〔图32〕。
将合适之管状吻合器的抵针座插入食管腔,插入时应用两把组织钳钳夹食管切缘,另用一长平镊夹住食管正前侧,先将抵针座之一半圆斜行放入,后边转动边全部插入〔图33〕,收紧并结扎荷包缝线〔图34〕。
图 26
图 27
图 28
图 29
图 30
图 31
图 32
图 33
图 34
〔8〕远端胃与食管做吻合:
将远端胃小弯侧之有齿血管钳去除,胃壁出血之血管均加以缝扎。
在胃大弯侧形成之管状胃距末端4cm处前壁〔或后壁〕做一荷包缝合〔图35〕。
在其正中将胃壁切开一小口,将吻合器抵针座之中心杆插入此小口,收紧并结扎荷包缝线〔图36〕。
将管状吻合器的主体由胃小弯之切口插入,将抵针座之中心杆插入吻合器主体之中心。
待中心杆与吻合器对位衔接后,转动吻合器尾部之螺旋,使胃与食管
紧接。
此时应用手检查胃与食管交接处一圈是否均光滑,无不规则的组织突出。
打开保险,握紧切割吻合刀具,切割吻合一次完成转松螺旋,将吻合器主体连同中心杆抵针座一并〔或分别〕取出,检查证实有2个完整的组织环被切下〔图37〕。
一般可不必再加固缝合,将胃管放下,末端5cm留在胃腔内,用3-0不吸收线分两层间断内翻缝合胃小弯处切口,吻合结束〔图38〕。
〔9〕放置引流:
在吻合口左侧膈下放置香烟及乳胶引流管各1根,由左肋缘下另做戳口引出〔图39〕。
〔10〕关闭腹部切口与远端胃次全切除术同。
图 35
图 36
图 37
图 38
图 39
【术后处理】
〔1〕保持胃管通畅,持续引流,一般在术后48~72h排气后可拔除。
〔2〕适量给予抗生素,防止切口感染,术后3~5d无感染迹象者即可停用。
〔3〕根据引流液的多少,定时更换敷料,保持局部清洁。
香烟引流可在术后48h拔除,乳胶引流管则视引流量而定,一般在术后1周内拔除。
〔4〕术后早期需用静脉维持营养,在拔除胃管后可开始口服清淡的流质饮食。
后改为流质至半流质饮食。
一般在术后5~7d即可进半流质饮食 。
〔5〕抗肿瘤治疗:
在术后第1、2、3d可经静脉输入氟尿嘧啶或其他化疗药物,开始饮食后可改为口服抗癌药物。
【主要并发症】
〔1〕术后吻合口漏:
假设患者术前已有幽门梗阻,长期进食不足,营养状况低下,手术操作时吻合口有较大张力,缝合不够确切,术后可能出现吻合口漏。
一般在术后5~7d出现。
如腹腔引流管尚未拔除,可由引流管处流出胃肠内容物,有局限的腹膜炎现象,吞服亚甲蓝可进一步证实。
一旦出现吻合口漏,应禁食,将腹腔引流管改为双套管冲洗吸引,用全肠外营养支持治疗。
绝大多数病例的漏经上述治疗后可在3~4周内愈合。
〔2〕切口感染:
本手术为污染手术,假设术中对切口防护不够完善,在实施胃肠吻合过程中有胃肠液外溢,就可能发生切口感染。
一般在术后1周左右出现。
多数是在皮下层的感染,应将有感染部位的切口敞开,充分引流。
〔3〕腹腔内残留感染:
假设手术后放置的引流管引流不畅,或引流管拔除过早,使部分渗液积存于局部,有可能导致腹腔局部感染。
表现为体温升高,白细胞总数及中性粒细胞比例升高,可有或无局限的腹痛或腹部压痛,一般较难确诊。
多次用B超扫描腹部,可能发现局部有积液的暗区。
一旦确诊,可通过B超引导穿刺证实后加以引流。
新的进展
〔1〕过去把胃癌手术方式分为根1〔R1〕,根2〔R2〕,根3〔R3〕,现将R改为D〔Dissect〕,D1,D2,D3表示要解剖清除第1,第2,第3站淋巴结。
这种描述比较科学准确。
〔2〕徐光炜教授将放射免疫引导下的手术用于胃癌的临床研究,对今后如何正确清除淋巴结是一值得推广的手术。
将专门制备的胃癌单克隆抗体标以放射性核素,在术前1d用胃镜把标以核素的单抗加上碳墨注射到胃肿瘤的四周。
手术时可清晰地看到黑染的淋巴结。
用特殊的手持式γ探测仪检查所有的淋巴结,将含核素高于正常组织的淋巴结定为〔+〕〔即此淋巴结内有肿瘤细胞〕。
标有核素的单克隆抗体会结合到肿瘤细胞外表的肿瘤抗原上,此处的核素浓度就会明显高于周围的正常组织。
将探测所得的结果和术后病理检查的结果比照,两者〔+〕相符率高达98%以上。
对胃的肿瘤组织的核素探测〔+〕和病理结果相比,其符合率也接近98%。
这一研究为我们今后合理地清除淋巴结提供了很好的依据。
只要有比较好的肿瘤单抗,标以核素后就可以区别哪些淋巴结是有肿瘤转移的,哪些是没有转移的。
这样就可以防止做不必要的淋巴结清除。
〔3〕随着腹腔镜手术的发展,在掌握严格的手术适应证〔肿瘤较小,不>
4~5cm〕的情况下,可采用腹腔镜技术,行胃癌的手术治疗。
尤其是采用手助腹腔镜〔HandHelporHandAssistantLaparoscope〕可以较合理地进行胃癌切除和重建术。
在手助情况下进行解剖,界面清晰,操作可较连续地进行。
对切除大部胃和清除相应的淋巴结可以做得相当满意。
但重建胃肠道时不像做大肠手术可以将肠管提到切口外进行吻合,而需要靠用几个吻合器来完成,故在开展此手术的初期要严格掌握手术适应证。
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- 关 键 词:
- 胃癌 根治