肺结节病诊治及鉴别诊断.ppt

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肺结节病诊治及鉴别诊断牛任伟,课程目录,一、发病原因二、发病机制三、临床表现四、病情诊断五、鉴别诊断六、疾病治疗七、级别预后,?

肺结节病,肺结节病（sarcoidosis）是一种病因未明的多系统多器官的肉芽肿性疾病，近来已引起国内广泛注意。

常侵犯肺、双侧肺门淋巴结、眼、皮肤等器官。

其胸部受侵率高达80%90%。

本病呈世界分布，欧、美国家发病率较高，东方民族少见。

多见于2040岁，女略多于男。

一、发病原因,病因：

尚不清楚。

曾对感染因素（如细菌、病毒、支原体、真菌类等）进行观察，未获确切结论。

近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50%，因些提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果，但许多实验未证实此论点。

现多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制。

二、发病机制,结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果。

由于个体的差异和抗体免疫反应的调节作用，视其产生的促进因子和拮抗因子之间的失衡状态，而决定肉芽肿的发展和消退，表现出结节病不同的病理状态和自然缓解的趋势。

病理生理：

结节病肉芽肿在组织切片上可见为皮样细胞的聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞，而无干酪样病变。

肺结节病的初发病变有较广泛的单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润的肺泡炎，累及肺泡壁和间质。

肺泡炎和肉芽肿都可能自行消散。

但在慢性阶段，肉芽肿周围的纤维母细胞胶原化和玻璃样，成为非特异性的纤维化。

三、临床表现

（一）,症状和体征视其起病的缓急和累及器官的多少而不同。

胸内结节病早期常无明显症状和体征。

有时有咳嗽，咳少量痰液，偶见少量咯血；可有乏力、发热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。

病变广泛时可出现胸闷、气急、甚至发绀。

可因合并感染、肺气肿、支气管扩张、肺原性心脏病等加重病情。

如同时结节病累及其他器官，可发生相应的症状和体征。

如皮肤最常见者为结节性红斑，多见于面颈部、肩部或四肢。

也有冻疮样狼疮、斑疹、丘疹等。

有时发现皮下结节。

侵犯头皮可引起脱发。

大约有30%左右的病人可出现皮肤损害。

眼部受损者约有15%的病例，可有虹膜睫状体炎、急性色素层炎、角膜结膜炎等。

可出现眼痛、视力模糊、睫状体充血等表现。

有部分病人有肝和（或）脾肿大，可见胆红素轻度增高和碱性磷酸酶升高，或有肝功能损害。

纵隔及浅表淋巴结常受侵犯而肿大。

三、临床表现

（二）,如累及关节、骨骼、肌肉等，可有多发性关节炎、X线检查可见四肢、手足的短骨多发性小囊性骨质缺损（骨囊肿）。

肌肉肉芽肿可引起局部肿胀、疼痛等。

约有50%的病例累及神经系统，其症状变化多端。

可有脑神经瘫痪、神经肌病、脑内占位性病变、脑膜炎等临床表现。

结节病累及心肌时，可有心律失常，甚至心力衰竭表现，约有5%的病例累及心脏。

亦可出现心包积液。

结节病可干扰钙的代谢，导致血钙、尿钙增高，引起肾钙盐沉积和肾结石。

累及脑垂体时可引起尿崩症，下视丘受累时可发生乳汁过多和血清乳泌素升高。

对腮腺、扁桃体、喉、甲状腺、肾上腺、胰、胃、生殖系统等受累时，可引起有关的症状和体征，但较少见。

结节病可以累及一个脏器，也可以同时侵犯多个脏器。

四、诊断

（一）,1医技检查实验室检查、X线检查、胸部计算机体层扫描（CT）、67镓（67Ga）肺扫描检查。

2、临床诊断2.1X线胸片：

双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。

必要时参考胸部CT进行分期。

2.2活体组织病理检查：

证实或符合结节病。

（取材部位可为表浅肿大的淋巴结、纵隔肿大淋巴结、支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结，肝脏穿刺或肺活检等）。

2.3血清血管紧张素转换酶（SACE）活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在正常范围）。

结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。

2.4高血钙、高尿钙，血碱性磷酸酶增高，血浆免疫球蛋白增高，支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及其亚群的检查结果，可作为诊断结节病活动性的参考指标。

四、诊断

（二）,3、分型胸内结节病：

0期：

无异常X线所见；期：

肺门淋巴结肿大，而肺部无异常；A期：

肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大；B期：

肺部弥漫性病变，不伴肺门淋巴结肿大；期：

肺纤维化。

4、结节病活动性的判定：

活动性：

病情进展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。

有条件时可做支气管肺泡灌洗，根据灌洗液中的淋巴细胞百分数和T辅助细胞/T抑制细胞的比值，或作67镓扫描来判定活动性；无活动性：

SACE、免疫球蛋白、T4/T8客观指标基本正常。

病情处稳定状态。

五、鉴别诊断

（一）,1.结节病与结核病的鉴别诊断：

结核病患者多数可有低热、盗汗、消瘦等中毒症状，粟粒型肺结核多数起病急，高热等中毒症状明显。

结节病以2040岁多见，极少见于青少年，临床症状轻或无。

纵隔、肺门淋巴结结核多为单侧淋巴结肿大，结节病双侧淋巴结对称性肿大。

结核病PPD试验及结核抗体多为强阳性，而结节病多为阴性。

结核病支气管镜下见；支气管粘膜和粘膜下炎性改变，可有增生性结节改变，也可有溃疡形成，气管内分泌物为黄色。

结节病的纤支镜下表现：

支气管粘膜充血水肿、支气管腔轻度狭窄；外压性改变；支气管粘膜下有结节，体积较小，呈沙粒状、粟粒状及针冒大小结节，结节呈黄色、白色或粉色，数目不等，少则35个，多则弥漫性分布，分布部位不定。

结核病的病变在低倍镜下表现为大小不等的结节，相互融合的现象较为明显，有大小不等的干酪样坏死区，有时抗酸染色能找到结核菌，而结节病在镜下表现为病变内有多数大小形态较一致、均匀分布的上皮样细胞构成的结节，不融合，无干酪样坏死，结节内可见朗格汉斯细胞或多核巨细胞，结节间可见无细胞成分的玻璃样物质。

五、鉴别诊断

（二）,2.结节病与肺癌鉴别诊断：

肺癌多发生于40岁以上患者，以咳嗽、咳痰，间断痰中带血，消瘦等为表现。

结节病肺门淋巴结肿大多为双侧，境界清楚，单侧肺门淋巴结肿大者仅占1%3%，肺癌多见单侧肺门淋巴结肿大，癌肿本身和肿大的纵隔、肺门淋巴结都可形成块，晚期多融合一起，常伴肺不张和胸膜病变，周围淋巴结肿大在结节病常为单发、活动，在肺癌多为固定、质硬。

纤维支气管镜为重要鉴别手段，肺癌可见新生物或某些间接征象、痰检等可资鉴别。

二者病理表现截然不同。

肺癌标本可见肿瘤细胞，而结节病则表现为干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿。

五、鉴别诊断（三）,3.结节病与淋巴瘤的鉴别诊断：

两者均可有胸内淋巴结受累、浅表淋巴结肿大，但淋巴瘤临床上多有发热、消瘦、贫血、肝脾大，并可有明显纵隔压迫症状。

淋巴瘤患者淋巴结进行性肿大并融合成块状，以气管旁淋巴结肿大为主，常同时累及胸骨后淋巴结。

X线胸片常见单侧或双侧不对称的肺门淋巴结肿大，肿大的纵隔淋巴结巨块充满前上纵隔区域，此为淋巴瘤的特征。

结节病绝大多数双侧肺门淋巴结对称性肿大，或伴纵隔淋巴结肿大，肿大的淋巴结只局限于肺门与气管旁，组织活检是主要的鉴别方法。

五、鉴别诊断（四）,4.结节病与肺部真菌感染鉴别诊断：

肺部真菌感染也可形成多个结节状病灶和肉芽肿性病变，但病变区可检见霉菌菌丝和孢子，PAS染色呈阳性。

结节病临床表现多种多样，影像诊断和临床诊断结节病易和肺癌、结核、淋巴瘤、淋巴结转移癌相混淆。

对临床怀疑为结节病而诊断不能确定的患者，宜选择适当的活检技术明确诊断，同时排除恶性疾病和感染性疾病。

六、疾病治疗,治疗原则1、因多数病人可自行缓解，病情稳定、无症状的病人不需治疗。

凡症状明显的、期病人及胸外结节病如眼部结节病、神经系统有结节病侵犯、皮肤、心肌受累、血钙、尿钙持续增高，SACE水平明显增高等可用激素治疗。

常用泼尼松每日3060mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐渐减量为每日1530mg，维持量为每日510mg，用一年或更长。

长期服用糖皮质激素应严密观察激素的副作用，其次可选用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗。

2、凡能引起血钙、尿钙增高的药物如维生素D，列为禁忌。

七、级别预后,与结节病的病情有关。

急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；而慢性进行性，侵犯多个器官，引起功能损害，肺广泛纤维化或急性感染等则预后较差。

死亡原因常为肺原性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。

有报道平均5年随访中34%病例完全恢复，30%改善，20%不变，病情恶化和死亡各占8%。

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