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(2)角色缺如
(3)角色消退
(4)患者角色强化
(5)角色冲突
第五章护理程序
1.护理的工作方法是护理程序。
2.护理程序:
是以确认和解决服务对象现存或潜在的健康问题为目标,所进行的一系列有目的、有计划的护理活动,是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。
3.护理程序由评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤组成。
4.护理诊断:
是有关个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题和生命过程的一种临床判断。
5.收集资料的内容,病人的一般情况包括:
营养、发育、面容、表情、姿势体位。
6.护理诊断的分类:
(1)现存的护理诊断:
气体交换受损。
(2)高危的护理诊断:
有自伤的危险
(3)可能出现问题的护理诊断:
(4)健康促进性护理诊断:
母乳喂养有效
(5)医护合作性问题:
潜在并发症
7.沟通的层次。
(1)一般性交谈
(2)陈述事实
(3)分享个人的观点和判断
(4)分享情感
(5)沟通高峰
8.护士小王给刚入院患者进行入院评估。
此时,交流沟通的层次是陈述事实的沟通。
9.非语言性行为包括:
倾听、微笑、点头;
仪表。
姿势、步态、目光接触、手势、触摸。
介绍属于非语言性行为。
第六章环境
1.为了给患者创造安静的修养环境,护士及其他工作人员应尽可能的做到“四轻”,即说话轻、走路轻、开关门窗轻、操作轻。
2.一般病室温度保持在18-20℃,婴儿、老年人病室温度为22-24℃。
3.一般的病室相对湿度为50%-60%。
需要较高的病室空气湿度的病人是急性咽喉炎、气管切开病人、呼吸道疾患病人。
4.病室内常见的病人损伤包括:
机械性损伤、温度性损伤、化学性损伤、生物性损伤和医源性损伤。
5.一般患者入院后,病房护士应提供的入院护理:
(1)准备床位将备用床改为暂空床,备齐患者所需用物。
(2)迎接新患者迎接新患者入病室,向患者作自我介绍,介绍病床病友。
(3)通知医生必要时协助体检。
(4)测量生命体征。
(5)通知营养部准备膳食。
(6)建立病历填写住院病历中有关表格、卡片,排好病历顺序。
(7)介绍与宣教介绍病区环境、病房规则等。
(8)入院护理评估
第七章预防与控制医院感染
1.医院感染(狭义):
指住院患者在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染,但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。
2.消毒:
用物理、化学、生物方法清除或杀灭除芽孢以外的所有病原微生物,使物品上的微生物的数量减少到不致病的程度,即相当于含菌量在10-3以下。
3.灭菌:
是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物,包括致病和非致病微生物以及细菌芽胞。
4.一般通风30min可使新鲜空气替换室内的空气。
5.煮沸消毒时,为了提高消毒效果,防止物品生锈,可以加入2%NaHCO3。
6.医院内最普遍、最可靠的灭菌方法是压力蒸汽灭菌。
7.化学消毒剂的使用方法:
浸泡法、喷雾法、擦拭法和熏蒸法。
8.刀剪最常用的灭菌方法是浸泡。
9.纤维内窥镜的消毒灭菌宜采用戊二醛浸泡法。
10.中效消毒剂不能杀死的微生物是芽孢。
11.无菌技术:
是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。
12.无菌物品放置地方的要求:
清洁、干燥、固定。
13.铺好的无菌盘和打开过的无菌巾包的有效时间分别为4小时,24小时。
14.在无菌操作中,操作者的手可触及手套的内面。
操作者的手不可触及:
无菌包布的内面、无菌巾两角的内面、持物钳的钳端。
15.严密隔离适用于:
炭疽、霍乱、鼠疫;
接触隔离适用于:
狂犬病、破伤风、气性坏疽;
呼吸道隔离适用于:
肺结核、流脑、百日咳、流感;
肠道隔离适用于:
细菌性痢疾、伤寒、病毒性灰质炎、脊髓灰质炎;
血液-体液隔离适用于:
病毒性肝炎、艾滋病、梅毒;
昆虫隔离适用于:
疟疾、流行性乙脑、斑疹伤寒、回归热、流行性出血热;
保护性隔离适用于:
大面积烧伤、早产儿、白血病、器官移植、免疫缺陷者。
16.炭疽病人传染的途径是伤口分泌物;
乙脑应执行呼吸道隔离;
白血病应执行保护性隔离。
17.炭疽患者的便盆消毒灭菌的顺序是灭菌——清洁——消毒。
18.严密隔离的主要隔离措施。
(1)设专用隔离室。
随时关闭通向过道的门窗,患者不得离开病室。
(2)凡进入室内者要穿隔离衣、隔离鞋,戴口罩、帽子、手套。
(3)接触患者、污染敷料后或者护理另一个患者前应消毒双手。
(4)污染敷料应在隔离室内立即装袋,全部操作完后,再装入隔离室外的另一袋中,标记后焚烧。
(5)患者的分泌物、呕吐物和排泄物应严格消毒处理。
(6)禁止探访,探视者必须进入隔离室时,应征得护士许可并采取相应隔离措施。
19.保护性隔离的隔离措施。
(1)设专用隔离试,患者住单间病室隔离。
(2)凡进入室内应穿戴灭菌后的隔离衣、帽子、口罩、手套和拖鞋。
(3)接触患者前后及护理下一个患者前要洗手和手的消毒。
(4)凡患者呼吸道疾病或咽部带菌者包括工作人员均应避免接触患者。
(5)禁止入室探视,特殊情况必须探视者,应采取相应措施。
(6)未经消毒处理的物件不可进入隔离区。
20.穿隔离衣时,手在扣袖带时被污染。
21.病人出院后,正确处置枕芯、棉胎的方法是日光下暴晒6小时。
第八章人体力学在护理学中的应用
1.当物体重心低,支撑面大,中心线落在支撑面时,物体内处于稳定状态。
2.护理工作中尽可能用推或拉代替提举动作,运用的人体力学原则是:
尽用最小量的肌力做功。
3.被迫卧位:
是指患者意识清晰,也有变动卧位的能力,因疾病或治疗的原因,被迫采取的卧位。
4.半坐卧位的适应范围。
(1)某些面部及颈部手术后病人
(2)急性左心衰病人
(3)心肺疾患所引起呼吸困难的病人
(4)腹腔、盆腔手术后或有炎症的病人
(5)腹部手术后病人
5.因心包积液导致呼吸极度困难的患者应采用端坐位;
为减低病人颅内压而采取的卧位是头高脚低位;
胎膜早破的产妇应采用的卧位是头低脚高位;
休克患者应处于中凹卧位。
6.保护具可应用于谵妄躁动的病人;
不用于大手术后、休克病人、精神病病人。
7.使用约束带时应注意:
严格掌握适应症;
只宜短期使用;
带下应放衬垫,松紧适宜;
定期松解,局部按摩。
第九章生命体征的评估及异常时的护理
1.腋温的正常范围为36.0~37.0℃。
口温的正常范围为36.3~37.2℃(36.5~37.5℃)。
肛温的正常范围为37.0~38.1℃。
2.腋温测量时间:
10分钟。
口温测量时间:
7-8分钟。
肛温测量时间:
3分钟。
3.不宜测肛温的病人是腹泻、肛门手术、直肠癌手术后病人。
病人坐浴或灌肠后30分钟才能测肛温。
可测肛温的病人是婴幼儿、谵妄、昏迷或重症病人。
4.发热的程度:
低度热:
37.5~38.2℃。
中度热:
38.3~38.9℃。
高热:
39~40.9℃。
过高热:
41℃以上
5.发热的阶段:
体温上升期、发热持续期、退热期。
6.发热的类型:
稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。
7.高热患者的护理措施。
(1)监测高热患者的体温变化,每4小时测量1次。
待体温恢复正常3日后,每日测量2次,密切观察呼吸、脉搏变化。
(2)全身或局部用冷,可给予温水擦浴、酒精擦浴、头置冰袋降低体温;
遵医嘱服用退烧药,对持续高热的患者,应遵医嘱行冰水灌肠。
行降温措施30分钟后测量体温。
(3)增加水的摄入量,每日饮水量应在3000ml以上。
(4)使用高蛋白、高维生素、适量碳水化合物、低脂肪的流质、半流质饮食。
(5)口腔护理。
在患者晨起、睡前及饭后协助患者漱口,或用棉球擦拭口腔。
(6)患者寒战时给予保暖,大量出汗时即使更换床单、衣物;
将患者置于舒适卧位。
8.高热病人的脉搏特征是:
脉搏增快,搏动强大有力。
9.心包积液和缩窄性心包炎的病人,可出现奇脉。
10.脉搏短绌:
在单位时间内脉率少于心率,其特点是心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等。
11.为脉搏短绌患者测量脉搏的方法正确的是一人测心率,一人测脉率,两人同时开始测一分钟。
12.吸气性呼吸困难时有明显的三凹征,是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷。
13.血管的外周阻力增加可使舒张压升高。
14.测量血压时,使测得的血压值偏高的因素有:
袖带过窄、袖带过松、肢体位置低于心脏水平。
15.糖尿病昏迷患者呼气中可带有烂苹果味。
169.危重患者呼吸几次随后出现一段时间的呼吸暂停,该现象反复出现。
这种呼吸属于毕奥式呼吸。
第十章满足患者休息与睡眠的需要
1.有效休息的条件:
生理方面的舒适、减轻焦虑、充足的睡眠。
2.一个睡眠周期平均为90分钟。
3.长期卧床病人的常见并发症包括:
压疮、深静脉血栓、坠积性肺炎。
4.全范围关节运动:
是指根据每一特定关节可活动的范围来对此关节进行屈曲和伸展的运动,是维持关节可动性的有效锻炼方法。
5.疼痛:
是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。
6.胆囊炎患者右肩背疼痛属于牵涉痛。
7.疼痛的护理:
(1)心理护理:
减轻心理压力;
分散注意力(组织活动、有节律的按摩、有节奏的呼吸、指导式的想象、气功与松弛法、音乐);
建立信赖关系;
尊重患者对疼痛的反应。
(2)止痛措施:
物理止痛、针灸止痛、药物止痛、自控镇痛泵止痛。
(3)传授有关疼痛的知识
8.WHO推荐的治疗癌性疼痛的三阶段疗法的原则和具体疗法。
(1)原则:
依药效的强弱阶梯顺序使用;
使用口服药;
按时、联合服药;
用药剂量个体化。
(2)具体方法
①第一阶段:
选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药,主要适用于轻度疼痛的患者。
②第二阶段:
选用弱阿片类药物,主要适用于中度疼痛的患者。
③第三阶段:
选用强阿片类药物,主要适用于重度和剧烈癌痛的患者。
④辅助用药:
加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用,常用药有:
弱安定类,强安定类。
第十一章满足患者清洁卫生的需要
1.活动性假牙的护理:
(1)取下假牙,用冷水刷洗
(2)暂不用时,浸于清水中保存
(3)先洗牙,然后进行口腔护理
(4)不可将假牙浸于乙醇或热水中
2.漱口液的选择:
真菌感染:
1%~4%碳酸氢钠溶液
口臭:
1%~3%过氧化氢溶液
绿脓杆菌感染:
0.1%醋酸溶液
清洁口腔、预防感染:
0.02%洗必泰溶液
厌氧菌感染:
0.08%甲硝唑溶液
3.压疮:
是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织缺乏营养,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死。
4.引起压疮的三个物理力包括压力、摩擦力、剪切力。
5.仰卧位,最易产生压疮的部位是骶尾部。
;
坐位时,最易发生压疮的部位是坐骨结节。
6.压疮可以分为:
瘀血红润期、炎性浸润期、浅度溃疡期和坏死溃疡期。
患者局部皮肤呈紫红色,出现数个小水泡,并感觉疼痛。
此时属于炎性浸润期。
第十二章满足患者营养的需要
1.医院饮食分为基本饮食、治疗饮食和试验饮食三种。
2.基本饮食分为流质饮食、半流质饮食、软食、普通饮食。
3.口腔溃疡的病人应给予的饮食是流质饮食。
4.治疗饮食:
是指在基本饮食的基础上,根据病情的需要,适当调整总热能和某些营养素,以达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。
5.适宜进高蛋白饮食的患者是肾病综合征。
6.大便隐血试验,检查前三天应禁食猪肝。
7.做碘I131试验时,在2周内应禁吃含碘食物。
8.要素饮食:
是一种化学精制食物,含有全部人体所需的且易于吸收的营养成分,包括游离氨基酸、单糖、主要脂肪酸、维生素、无机盐类、微量元素等。
不含纤维素,无需经过消化过程,可以直接被肠道吸收,从而提高能量及氨基酸的摄入,改善营养状况,促进伤口愈合,达到治疗和辅助治疗的目的。
9.要素饮食的特点:
(1)由各种营养素合成
(2)符合正常生理营养需要
(3)增强机体抵抗力
(4)易消化可吸收的无渣饮食
(5)纠正负氮平衡
10.鼻饲法的注意事项:
(1)每次灌注食物前,应先抽吸胃液,以确定鼻饲管在胃内
(2)成人插入长度为45~55cm,温度为38~40℃
(3)每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于两小时
(4)当插至15cm处,清醒患者应做吞咽动作,昏迷患者应将其头托起,让下颌靠近胸柄
第十三章满足患者胃肠系统及排泄的需要
1.呕吐物呈粪臭味可见肠梗阻病人;
呈碱味为胃出血;
策划给你苦味为胆汁反流;
呈腐败味为幽梦梗阻。
2.呕吐物含陈旧血呈咖啡色;
胆汁反流时呈黄绿色。
3.呕吐呈喷射状,应考虑颅内压增高。
4.大便失禁病人的护理措施。
尊重理解病人,给予心理安慰与支持。
(2)保护皮肤。
(3)帮助病人重建控制排便的能力。
(4)如无禁忌,保证病人每天摄入足量的液体。
(5)保持床褥、衣服清洁,室内空气新鲜。
5.洗胃的禁忌症是强酸、强碱中毒,肝硬化伴食道静脉曲张、近期有上消化道出血及胃穿孔者。
适应症是安眠药中毒、有机磷农药中毒、敌百虫、苯巴比妥类、敌敌畏。
生物碱中毒。
6.敌百虫中毒进行洗胃时,禁忌使用的溶液是碳酸氢钠溶液。
7.食物中毒后,应在6小时内进行洗胃。
8.洗胃时每次灌注的量为300~500ml,幽门梗阻者洗胃应在饭后4-6小时或空腹时进行。
9.灌肠法:
是将一定量的液体由肛门经直肠灌入结肠,以帮助病人清洁肠道、排便、排气或由肠道供给药,达到确定诊断和治疗目的的方法。
10.为便秘的成人进行大量不保留灌肠时,灌肠液的温度为39~42℃,量为500~1000ml;
降温时,液体的温度宜为28~32℃,压力宜为40~60cm;
插管长度为7-10cm;
液体应保留5~10分钟。
11.进行少量不保留灌肠时,灌肠筒的高度应低于30cm,温度为38℃。
12.保留灌肠药液量不超过200ml;
应插入15-20cm;
宜保留1小时以上。
13.不宜进行清洁灌肠的是妊娠、消化道出血、分娩前。
第十四章满足患者泌尿系统排泄的需要
1.多尿是指每昼夜尿量超过2500ml;
少尿是指24小时尿量少于400ml。
2.血红蛋白尿的尿液呈酱油样色。
3.尿失禁:
是指排尿失去意识控制或不受意识控制,尿液不自主的流出。
4.尿失禁患者的护理措施。
(1)心理护理尊重患者,给予安慰和鼓励,使其树立信心。
(2)解除顾虑,摄入适当的液体。
(3)重建正常的排尿功能。
(4)皮肤护理保持皮肤的清洁干燥,用温水清洗会阴部皮肤,勤换尿垫、衣裤、床单,勤翻身。
(5)外部引流
(6)留置导尿
5.尿潴留:
是指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。
6.尿潴留患者的护理措施。
(1)心理护理
(2)提供隐蔽的排尿环境
(3)调整体位和姿势
(4)诱导排尿
(5)热敷、按摩
(6)刺灸法
(7)健康教育
7.导尿的注意事项:
(1)遵循无菌操作原则,以免逆行感染。
(2)插导尿管时,动作应轻柔,以防损伤尿道粘膜。
(3)应注意病人的心理,照顾病人的自尊心,如有条件应用屏风围住病床。
(4)给女病人导尿时,如误插入阴道,应立即拔出重新更换导尿管再由尿道插入。
(5)膀胱高度膨胀,为身体虚弱者进行导尿时,每一次放出尿量不应超过1000ml。
(6)为女患者插导尿管时,导尿管需要插入4-6cm才能见到尿液,见尿后再插入1cm;
为男患者插导尿管时,导尿管需要插入20-22m才能见到尿液见尿后再插入1-2cm。
第十五章给药
1.护士在给药中的职责。
(1)给药前评估
(2)严格遵守安全给药的原则
(3)熟练掌握正确的给药方法与技术
(4)促进疗效及减轻药物的不良反应
(5)指导病人合理用药
2.给药原则。
(1)遵医嘱给药
(2)给药前应了解患者所用的药物
(3)用药前了解患者的病情,目前的治疗方案及护理诊断。
(4)安全、准确的用药
①三查七对一注意
三查:
操作前、操作中、操作后
七对:
对床号、姓名、药名、药物浓度、剂量、用药方法及时间
一注意:
注意用药后的反应
②选择准确、合适的用药方法和用药途径
③良好、妥善的药物保管和准确的药物配制
3.药物保管的原则:
(1)药柜宜放在光线充足处
(2)内服药与外用药应分类保管
(3)麻醉药应加锁
(4)瓶签模糊的药物不能再用
4.内服药瓶标签颜色为蓝色;
毒性药瓶标签颜色为黑色;
疫苗应置于2~10℃冷藏保存;
易挥发和易潮解的药应置于密封瓶内保存。
5.地塞米松不需放入冰箱内保存。
需放入冰箱内保存的药物是疫苗、胰岛素、胎盘球蛋白。
6.服药方法:
(1)服用止咳糖浆不宜多饮水
(2)服磺胺药时,应多饮水,同时服用碳酸氢钠
(3)镇静安神药宜睡前服用
(4)健胃药宜在饭前服
(5)助消化药应饭后服用
(6)对胃粘膜有刺激的药物饭后服用
(7)服用发汗药后多饮水
(8)服用铁剂时应避免与牙齿接触
7.发药方法:
(1)危重患者应喂服药物
(2)鼻饲患者应将药物磨碎,通过鼻饲管给药
(3)患者提出疑问应重新核对
(4)给强心甙类药物前须测患者脉搏,当HR<60次/分时,必须停药。
8.无痛肌肉注射要求的是:
(1)推注药液速度宜慢
(2)患者侧卧位时上腿伸直,下腿弯曲
(3)注射刺激性强的药液针头要粗长
(4)注入2种药液应先注刺激性弱的药液,在注射刺激性较强的药液
9.能用手接触注射器的部位是针栓;
不能用手接触得是:
针筒的内壁、针梗、注射器乳头。
10.接种结核菌素的部位是三角肌下缘。
11.进针的角度:
皮内注射:
5°
皮下注射:
30°
~45°
肌肉注射:
90°
静脉注射:
20°
。
12.进行臀大肌注射时,定位的方法有联线法及十字法。
13.曾经使用青霉素,停药3天后再次使用或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时,应重新做皮试。
14.青霉素过敏性休克的首选抢救措施是:
皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml。
15.青霉素过敏性休克的急救措施。
(1)立即停药、平卧、保暖和给氧。
(2)立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5~1ml,症状不缓解,20~30分钟再皮下注射或静脉注射0.5ml。
(3)静脉注射地塞米松5mg或氢化可的松200~300mg加入5%~10%葡萄糖注射液内静脉滴注。
(4)应用抗组胺类药物,肌内注射盐酸异丙嗪20~50mg或苯海拉明20~40mg。
(5)低分子右旋糖酐补充血容量。
(6)呼吸抑制时,肌内注射可拉明、洛贝林等呼吸兴奋剂,急性喉头水肿窒息时,可行气管切开术。
(7)心脏骤停时,立即行胸外心脏按压术。
(8)肌肉瘫痪松弛无力时,皮下注射新斯的明0.5~1ml。
(9)在抢救的同时,密切观察呼吸、脉搏、血压、尿量等病情变化,并及时记录。
16.需注射TAT病人出现皮试阳性时,可采取脱敏注射法注射。
第十六章静脉输液与输血
1.属于等渗溶液的是5%葡萄糖溶液、1.4%碳酸氢钠。
10%葡萄糖溶液为高渗溶液。
2.静脉输液的目的。
(1)增加循环血量,维持血压
(2)补充营养,供给能量
(3)输入药物,治疗疾病
3.临床补液原则。
(1)先胶后晶,先盐后糖
(2)先快后慢
(3)宁少勿多
(4)补钾四不宜
A.不宜过早,见尿补钾
B.不宜过多,成人每天不超过5g
C.不宜过浓,不超过0.3%
D.不宜过快,成人每分钟30~40滴
4.输液时溶液滴入不畅,局部无明显肿胀,挤捏胶管无回血,其可能是针头刺入深部组织,应重新穿刺。
5.输液故障的排除。
(1)静脉痉挛――局部热敷
(2)压力过低――抬高输液瓶
(3)针头斜面紧贴血管壁――调整针头位置
(4)针头刺入深部组织――重新穿刺
6.输液反应包括:
发热反应、急性肺水肿、空气栓塞、静脉炎。
7.不宜快速大量输液的疾病是:
风湿性心脏病、老年性慢性支气管炎、小儿肺炎、缩窄性心包炎。
8.如输液时出现空气栓塞,应立即使患者采取的体位是左侧卧位。
9.静脉炎的护理措施:
抬高患肢,局部热敷或理疗,50%硫酸镁湿敷。
禁忌活动患肢。
10.主要因素是:
输液速度过快、短期内输入大量液体。
预防:
在输液过程中注意
11.肺水肿的处理措施。
(1)停止输液,通知医生。
(2)患者采取端坐位,双腿下垂以减少静脉血回流。
(3)高浓度给氧,可使用30%~50%乙醇湿化后的氧气。
(4)必要时四肢轮扎。
每5~10分钟轮流放松一侧肢体上的止血带,可有效减少静脉回心血量。
发作停止后,应解除止血带。
12.静脉输血前的准备。
(1)备血:
医嘱,填化验单和输血申请单,抽血定血型、交叉配血
(2)取血:
做好三查、八对
查对无误后在交叉配血试验单上签名
(3)取血后:
勿剧烈震荡:
不将血液加温:
室温下放置15~20min再输入
(4)输血前:
须与另一护士再次核对
13.输血反应包括发热反应、
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