邵阳市医疗质量万里行活动实施方案Word文件下载.docx

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医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的永恒主题。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要立足当前，着眼长远，正确处理好当前建设和长远发展的关系，确保医疗质量与医疗安全的持续改进和医院的可持续发展。

（四）医院自查与行政督导相结合。

各级各类医疗机构要按照本方案，开展全院性的自查自纠，有针对性地制定整改措施并切实抓好落实，确保整改到位。

各县、市、区卫生局按照分级、属地管理原则，对辖区内医疗机构进行督导检查，市卫生局适时进行抽查，重点是二级医院。

（五）稳定发展与创新理念相结合。

随着医疗市场竞争日趋激烈和人民群众的医疗服务需求的不断提高，医院管理理念创新是提高医院自身管理水平综合竞争力的必然要求，必须在保持医院稳步发展的前提下，不断创新理念，为实现医院的全面、协调、可持续发展打开一条通途。

五、活动内容

以宣传教育和制度建设为重点，以查促改、以查促建、查建并举、重在建设，与医院管理年、医疗安全百日专项检查和“平安医院”创建等活动统筹安排、有机结合，采取医疗安全教育、医疗安全检查和舆论宣传引导等多种形式，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，优化医疗环境，改善医患关系。

（一）广泛宣传教育，强化质量安全意识。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要面向全体医务人员和广大社会公众，认真开展多层次、多形式的宣传教育，不断强化医务人员和社会公众的医疗质量与医疗安全意识。

1、认真开展医务人员培训教育。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要加大对广大干部职工的质量安全教育和相关技能培训，进一步更新质量安全理念，不断提高质量管理意识与水平，切实增强质量意识、风险意识、安全意识和责任意识。

2、广泛普及公众就医知识宣传。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，广泛开展公众就医知识宣传教育，不断提高群众对医学科学、医疗风险的认识认知水平和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，增强公众参与意识、医疗安全意识和自我保护意识，做到正确择医就医。

3、组织开展形式多样的宣传报道。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要主动协调有关媒体，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用，以及利用院报、墙报、横幅、宣传橱窗、内部网站等工具，积极开展内容丰富、形式多样、主题鲜明的“医疗质量万里行”活动系列宣传报道，大力营造活动氛围，引导和推动活动的不断深入。

同时要加大对非法行医、虚假或违规广告宣传、违法违规执业单位的通报、曝光、处罚力度，努力营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、和谐医患关系的舆论氛围。

（二）认真做好医疗技术临床应用管理。

以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，逐步建立健全医疗技术准入和管理制度，着力提高医疗技术临床合理应用水平，促进医学科学发展，更好地保障医疗质量与医疗安全。

1、加强医疗技术临床应用管理。

各级各类医疗机构要切实加强对医疗技术临床应用的管理，建立健全相关的规章制度，建立医疗技术管理档案。

主要负责人作为第一责任人，负责对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；

同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。

2、清理规范医疗技术临床应用。

各级各类医疗机构开展的医疗技术应与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。

对于已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理尚不成熟或存在较多伦理问题的、须由卫生行政部门准入方可临床应用的以及未取得相关诊疗科目的三类医疗技术的临床应用。

3、实行医疗技术的分级管理并建档。

各级各类医疗机构要建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。

4、严格手术分级管理制度。

各级各类医疗机构要按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的有关规定和要求，建立手术分级管理制度，制定具体的实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

5、强化医疗技术临床应用监管。

各县、市、区卫生局应加强对医疗机构医疗技术临床应用情况的监督管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况进行规范化管理，并定期对医疗机构医疗技术临床应用情况进行审核。

（三）着力促进临床合理用药。

认真贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。

1、实行处方点评制度。

各级各类医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药行为及时进行干预并加大处罚力度，着力增强广大医务人员合理用药、合理施治意识。

2、严格执行抗菌药物分级管理制度。

各级各类医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

“特殊使用”抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。

医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。

3、加强围手术期抗菌药物预防性应用管理。

各级各类医疗机构要以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。

要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。

Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》附件）选用抗菌药物。

也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物。

4、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。

各级各类医疗机构要,进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，并在使用中密切观察。

5、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

各县、市、区卫生局要加强对抗菌药物临床应用工作的管理，逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系，开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。

各级各类医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；

要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

6、开展临床合理用药监测。

各级各类医疗机构要按照卫生部《关于加强全国合理用药监测工作的通知》（卫办医政发〔2009〕13号）的有关精神，认真做好合理用药监测工作。

各监测点医院要根据《加强全国合理用药监测工作方案》（见卫生部《关于加强全国合理用药监测工作的通知》附件）的要求，认真做好各个监测阶段的工作，及时、准确做好数据的收集、处理和上报工作，保证监测工作的顺利开展。

医院的有关负责人要加强对本单位监测工作的指导，积极为监测工作创造条件。

7、加强麻醉药品管理。

严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，严把《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》审批关，切实履行对医疗机构使用麻醉药品、第一类精神药品的监管职责。

各类医疗机构要本着“管理住、用得上”的原则，进一步规范麻醉药品、第一类精神药品、易制毒化学品等特殊药品的使用与管理，既确保满足医疗需求，又严防由使用环节流入非法渠道。

（四）继续推进与落实“病人安全目标”。

认真落实《病人安全目标（2009版）》（见卫生部《关于印发〈2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案〉的通知附件1，卫医管发〔2009〕38号），采取切实有效的措施，促进医疗质量与安全管理的不断提升与持续改进，更好地保障患者安全。

1、严格执行查对制度。

各级各类医疗机构要严格执行查对制度，切实提高医务人员对患者身份识别的准确性。

要不断完善患者身份识别制度，在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法，不得仅以房间或床号作为识别的依据。

在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段。

对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，以及重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室，要使用“腕带”作为操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的一种必备手段。

2、提高用药安全。

各级各类医疗机构要从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节保障患者用药安全，减少不良反应的发生。

建立有误用风险药品管理制度，高危药品须单独存放且有醒目标志。

病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时应有严格核对程序，且有签字证明。

在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

3、严格执行医务人员之间的有效沟通。

各级各类医疗机构要建立完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，确保正确执行医嘱。

通常诊疗活动中不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。

紧急抢救情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查，事后应准确记录。

对口头或电话通知的重要检验结果，应规范、完整记录检验结果和报告者的姓名与电话，并复述确认。

4、严格执行手术安全核查。

各级各类医疗机构要健全落实手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

术前手术医师应在手术部位“标示”，主动邀请患者参与认定；

手术、麻醉实施前实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。

5、严格执行手部卫生规范。

各级各类医疗机构要认真贯彻落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

6、积极防范患者跌倒事件和压疮。

各级各类医疗机构要建立健全和认真实施有效的跌倒防范制度与措施以及压疮风险评估、报告制度与程序，配备适宜的护理人力资源，开放床位与出勤护士比不低于1:

0.4。

7、主动报告医疗安全（不良）事件。

各级各类医疗机构要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医务人员主动报告的制度与机制，定期开展医疗安全改进分析及讲评。

8、鼓励患者参与医疗安全。

各级各类医疗机构要积极为患者提供相关的健康宣教，协助患方对诊疗方案的理解与选择。

主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在接受手术、有创性操作和药物治疗时。

引导患者提供真实病情和信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。

公开投诉部门、方式及途径。

9、建立临床实验室“危急值”报告制度。

各级各类医疗机构要对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者实行“危急值”报告制度，具体报告项目可根据医院实际情况认定，但至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。

对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制。

（五）加强病原微生物实验室生物安全管理。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要根据国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》及《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面监管和检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

1、医疗机构临床实验室应当集中设置，统一管理，资源共享。

2、医疗机构临床实验室应建立健全并严格执行各项规章制度，严格遵守相关技术规范和标准，保证临床检验质量，有专（兼）职人员负责临床检验质量和临床实验室安全管理。

3、医疗机构临床实验室应当建立临床检验报告发放制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保护患者隐私。

4、医疗机构应当加强临床实验室质量控制和管理，制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。

5、医疗机构临床实验室应对开展的临床检验项目进行室内质量控制，绘制质量控制图，并参加经卫生部临床检验中心或省临床检验中心组织的临床检验室间质量评价。

（六）切实保障安全生产。

各级各类医疗机构要全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。

1、严格安全生产“一把手”负总责制，建立健全安全生产组织领导机构，层层落实责任，完善工作机制，细化目标任务，定期分析安全生产形势。

2、建立完善安全生产规章制度、操作规程和标准等，明确人员配置要求，并认真组织落实。

坚持日常安全巡查，督促安全生产各项措施全面落实到位。

3、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，完善劳动保护用品的配备和使用。

4、抓好水、电、暖、煤气以及医疗器械的安全使用，防止漏电、漏气、漏水。

5、加强消防安全设施的维护、检查，做好安全消防工作，确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。

6、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。

7、加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门、重要设施的安全管理。

8、加强与公安部门的协调，切实维护医院及周边地区的治安秩序，确保医院的稳定。

（七）切实保障临床用血安全。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等法律法规，规范医疗机构输血科（血库）或储血室的建设和管理，完善临床用血质量管理体系，严格执行临床用血审批程序，规范临床用血行为。

1、各县、市、区卫生局要加强对临床用血管理的监督检查，严厉查处临床用血过程中的违法行为。

2、二级以上医院应设置独立的输血科，负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

3、各级各类医疗机构要建立健全临床输血相关的规章制度、岗位职责和工作流程，加强临床用血的检查评价，控制输血风险，促进科学合理用血，减少不合理用血，降低用血费用，减轻病人负担。

4、各级各类医疗机构要加强对医务人员临床用血的规范化管理，严格掌握临床输血指征，规范医疗用血行为。

5、各级各类医疗机构要认真做好受血者输血前各项传染病指标（HBsAg、Anti—HCV、Anti—HIV1/2、梅毒、ALT）的检测工作。

县级卫生行政部门应指定医疗卫生机构为不具备开展检测工作条件的医疗单位提供检测服务。

承担输血前检测任务的机构要严格按要求做好相关检测并保存记录，及时将检测结果反馈送检单位。

6、各级各类医疗机构要完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

应定期将输血反应及输血感染疾病情况向所在地卫生行政部门报告，同时向供血单位通报，建立健全血液安全预警系统，保证临床用血安全。

7、各级各类医疗机构临床所需成分血品种，由指定的采供血机构负责制备和供给，医疗机构不得自行开展白细胞过滤业务。

（八）持续改进病案管理质量。

各级各类医疗机构要认真贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规规范，促进病案质量的不断提高和持续改进。

1、建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，重点加强运行病历的实时监控与管理，提高病历质量，不断提高甲级病历率。

2、建立病案管理制度并组织落实，确保医疗文书书写真实、客观、及时、准确、完整、规范。

3、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

4、积极为医疗、教学、科研提供相关服务。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（2009年6月~7月）。

1、成立组织机构。

市卫生局成立“医疗质量万里行”活动领导小组，由副局长胡邵华任组长，医政科刘忠均科长、中医科刘和平科长任副组长，局机关相关科室和市医学会、市护理学会负责人为成员，负责制定全市“医疗质量万里行”活动方案并组织实施，进行有关工作协调。

领导小组下设办公室，刘忠均兼任办公室主任。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构成立相应的“医疗质量万里行”活动组织机构，负责制定本辖区“医疗质量万里行”活动的具体实施细则并组织实施。

2、制定实施方案。

市卫生局制定下发《邵阳市2009～2010年度“医疗质量万里行”活动实施方案》，对2009～2010年度年“医疗质量万里行”活动进行部署。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构根据卫生部《2009年“医疗质量万里行”活动方案》、《2009年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》、《医院管理评价指南（2008版）》和省卫生厅《2009～2010年度“医疗质量万里行”活动实施方案》的统一部署和要求，结合本地本单位实际，制定“医疗质量万里行”活动的具体实施方案或细则，医院各科室也要结合本科室实际，制定参与“医疗质量万里行”活动的相应方案，方案的目标、内容、措施应具体、可操作性强。

3、组织宣传发动各县、市、区卫生局要根据市卫生局的统一安排，全面启动辖区范围内的“医疗质量万里行”活动。

各级各类医疗机构要召开本院“医疗质量万里行”活动动员大会，使全院干部职工明确开展“医疗质量万里行”活动的目的、意义、内容和要求，同时要大力开展宣传，利用报刊、广播、电视、网络等媒体广泛开展对外宣传，通过横幅、橱窗、院报、简报等形式加强内部宣传，营造良好的活动氛围和声势。

市卫生局将要组织召开全市“医疗质量万里行”活动动员大会。

（二）组织实施阶段（2009年8月~2010年5月）。

1、贯彻落实。

要按照市局的统一部署，全面开展“医疗质量万里行”活动，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。

2、自查自纠。

要紧紧围绕“医疗质量万里行”活动的内容和要求，全面、客观地分析医院质量与安全管理现状，摸清底子，查准问题，找出差距，明确不足，认真开展自查自纠。

3、扎实整改。

对自查中发现的突出问题，要制定切实可行的整改方案，拿出整改措施，落实整改责任，立即进行整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

4、整章建制。

各级各类医疗机构要针对医疗质量与医疗安全管理中存在的薄弱环节，对现行的有关规章制度、诊疗规范、操作规程、工作流程等及时修订和完善。

5、检查指导。

各县、市、区卫生局要按照属地管理原则，组织对辖区内医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况进行指导、检查，及时总结推广好的经验和做法，及时将辖区内活动动态、检查结果、活动总结等上报市卫生局。

6、督导抽查。

市卫生局对各县、市、区卫生局和有关医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况予以督导检查或抽查，并适时进行通报。

（三）总结交流阶段（2010年5~6月）。

1、实施全面检查。

各级各类医疗机构对年度“医疗质量万里行”活动情况进行“回头看”，认真进行全面总结，写出总结汇报材料，于2010年4月1日前交市卫生局医政科，三级医院同时交省卫生厅医政处。

2、组织检查评价。

各县、市、区卫生局对辖区内的年度“医疗质量万里行”活动情况进行检查总结，形成汇报材料，于2010年4月15日前交市卫生局医政科。

市卫生局对全市“医疗质量万里行”活动开展情况进行抽查，并对全市活动情况进行总结，形成总结汇报材料报卫生厅。

3、开展年度总结。

市卫生局适时召开年度“医疗质量万里行”活动情况总结会，宣传、推广好的做法和先进经验。

同时，研究部署2010～2011年度“医疗质量万里行”活动。

七、工作要求

（一）切实加强领导。

“医疗质量万里行”活动，是学习实践科学发展观、持续改进医疗质量、保障医疗安全的重要举措，各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要高度重视，将其纳入本地本单位医院工作的重要议事日程，全面提高认识，切实加强领导，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓、一级抓一级、层层抓落实的良好工作局面。

（二）突出活动重点。

医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。

同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。

（三）明确活动目标。

“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。

各县、市、区卫生局和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积