居民健康档案规范要点及考核要求Word文档下载推荐.docx
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体检表中肝功能*、肾功能*等辅助检查指标是老年人健康管理规范中要求必做的。
8、基层医疗卫生机构医务人员要熟悉和掌握《规范》内容与各种健康档案表单的填表说明。
如重性精神疾病患者管理的随访服务记录表中危险性分级和随访分类必须要参照《规范》内容,方可填写。
(六)居民健康档案存在的问题
1、各级卫生局领导和项目承担单位领导重视程度不够。
2、专业公共卫生机构指导不到位。
3、高建档率,低规范率、低使用率的现状存在。
4、普遍存在关键信息缺失及不真实等现象。
5、档案填写不规范、概念不清楚。
6、体检和随访未按要求完成。
7、信息录入不及时、健康档案未能动态应用。
(七)居民健康档案表单填写要点
1.个人基本信息表填写要点
2.健康体检表填写要点
3.老年人生活自理能力评估表
4.高血压患者随访服务记录表
5.2型糖尿病患者随访服务记录表
6.重性精神疾病患者随访服务记录表
7.1岁以内儿童健康检查记录表
8.第2~5次产前随访服务记录表
9.产后42天健康检查记录表
二、规范化居民健康档案管理模版
一般人群的健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.接诊记录表
5.会诊记录表
6.双向转诊单
7.居民健康档案信息卡
重点人群的健康档案表单目录
(一)老年人健康管理
3.健康体检表(相关的辅助检查单据粘贴在粘贴
单上归档)
7.老年人生活自理能力评估表
老年人认知功能粗筛阳性者,需填“简易智力状态检查量表”
老年人情感状态粗筛阳性,需填“老年抑郁量表”
特别强调:
65岁以上老人若同时患有高血压病或
糖尿病,则1-6表(卡)可只填一套,不必重复填写。
8.居民健康档案信息卡
(二)高血压患者健康管理
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.接诊记录表
5.会诊记录表
6.双向转诊单
7.高血压患者随访服务记录表
8.居民健康档案信息卡
(三)糖尿病患者健康管理
7.2型糖尿病患者随访服务记录表
(四)重性精神疾病患者管理
4.重型精神疾病患者个人信息补充表
5..重型精神疾病患者随访服务记录表
6居民健康档案信息卡
(五)0-6岁儿童健康管理
3.新生儿家庭访视记录表
4.1岁以内儿童健康检查记录表
5.1~2岁儿童健康检查记录表
6.3~6岁儿童健康检查记录表
7.居民健康档案信息卡
(六)孕产妇健康管理
3.第1次产前随访服务记录表
4.第2~5次产前随访服务记录表
5.产后访视记录表
6.产后42天健康检查记录表
三、居民健康档案考核要求
现场抽查考核指标
现场抽查考核指标
(一)核查项目
☐居民健康档案管理—6分
☐孕产妇健康管理—5分
☐儿童健康管理—5分
☐重症精神病患者健康管理—4分
☐卫生监督协管—2分
(二)指标设定
1、指标依据:
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)
2、指标类别:
(1)选择性指标:
Ø
反映服务对象健康状况和疾病动态变化的指标。
如血压、血糖、患病情况、随访分类等。
相对独立的阶段性工作,如孕产妇健康管理中产后访视;
儿童健康管理中0-3岁儿童健康管理。
(2)特定性指标:
居民首次建档案的体检要求。
不同年龄儿童健康管理的服务方式及频次。
产后访视的服务时间与方式。
重性精神疾病患者的随访次数与体检要求。
(3)关联性指标:
居民个人基本信息表中“既往史(疾病)”与健康体检表
“现存主要健康问题”。
健康体检表中的“健康评价”、“现存主要健康问题”
与“健康指导”。
重性精神疾病患者随访服务记录表中的“随访分类”与
“转诊”、“用药情况”、“下次随访日期”。
产后访视记录表中的“一般心理状况”、“乳房、恶露、子宫、伤口情况”与“分类”。
儿童健康检查记录表中的“患病情况”与“转诊建议”。
3、指标导向:
(1)表册的形式要与国家规范一致。
设置“健康管理档案相关表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》要求”的核查标准。
(2)服务的标准要与国家规范接轨。
。
与国家规范(2011年版)不一致的相关标准应同步调整。
国家规范(2011年版)与686项目(中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目)联动。
服务方式与内容,
国家规范(2011年版)与传统项目兼容。
孕产妇和儿童系统管理
(3)项目的实施要体现群众真正受益。
档案的真实性:
设定真实性核查指标。
服务的公益性:
核查收费情况。
(三)核查方式—示意图
基本公共卫生服务档案现场抽查考核记录表
核查档案:
考核单位:
考核时间:
年月日
考核人:
编号
核查方式
联系情况
真实性
规范性
高血压/高血糖
备注
电话
入户
失访
真实
不真实
规范
不规范
血压达标
血糖达标
现场抽查考核记录
总计
说明:
1.现场抽查考核记录表适用于在进行现场档案核查、问卷调查时,及时记录工作情况,并作为填写相关考核操作表和统计指标得分的原始资料。
2.现场抽查考核记录表由负责现场核查或问卷调查的专家根据实际情况填写。
在符合考核工作内容的对应栏目表格中画“√”。
不需要核查的内容不用填写。
接受考核的每个社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院(含村卫生室)均需要单独填写一张记录表,并完成“总计”。
3.考核专家需完整填写考核指标、考核单位、考核时间和考核人。
4.现场抽查考核记录表在完成每个县或区的考核时,由联络员统一收取和整理,作为复核时的参考。
5.在督查中如发现有其他较典型、较严重的问题,或亮点经验,应在备注中记录,并及时留存相关证据、资料。
(三)核查方式—档案抽取
1、社区卫生服务中心:
居民健康档案:
抽查2011年建立的不失访档案10份,
不足全部抽取,剩余份数随机抽查2012年档案补足。
抽取份数-失访=10份
重症精神疾病档案:
抽查5份,不足5份全部抽取。
产后访视档案:
抽查2011年分娩的产后访视档案10份,不足10份全部抽取,剩余份数随机抽查2012年档案补足。
儿童健康管理档案:
抽查10份。
其中:
2011年出生的新生儿2份、1岁以内3份、1岁以上5份、不足全部抽取,剩余份数随机各抽查2012年档案补足;
2、乡镇卫生院:
抽查2011年建立的不失访档案8份,不足全部抽取,剩余份数随机抽查2012年档案补足
抽取份数-失访=8份
重症精神病、产后访视和儿童健康管理档案的抽取方式、数量与社区卫生服务中心相同。
3、村卫室:
抽查2011年建立的不失访档案2份,不足2份全部抽取,剩余份数随机抽查2012年档案补足
抽取份数-失访=2份
上述机构抽查的不足部分,应在就近相同类型的机构中抽取相应的数量进行弥补。
但县、区之间不作调整。
指标说明:
1、表单和内容应符合2011年国家规范要求。
2、个人信息有变动,应在个人基本信息表原条目处修改,并注明修改日期。
3、首次建健康档案应进行免费体检,体检项目应符合国家规范、填写完整。
4、建档当年在其他医疗机构做过体检,体检项目符合建档要求并能提供相关资料,可共享相关体检结果。
抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数×
100%。
档案核查
1、核查方式:
电话或上门核查随机抽查的居民健康档案
2、核查问卷:
(1)基础资料:
考核机构、档案编号、姓名、性别、联系方式。
(2)失访的认定:
出现下列情况之一的作为失访
①核查表2.1(回答问题者与核查对象关系)④未联系上
电话不通、未接、改号、错号、空号等原因没有联系上。
核查对象不愿回答。
②核查表2.2(有居民健康档案吗?
)②记不清或不了解
核查对象/家属提示后仍回答记不清或不了解。
③核查表2.3(知道体检的具体内容吗?
)
②记不清或不了解
核查对象/家属记不清/不了解体检的内容或体检时间。
(3)真实性判断:
发现下列情况之一的判断为不真实
①核查表2.2(有居民健康档案吗?
)③没有健康档案
核查对象否认机构为自己建立了健康档案。
②核查表3.1(与健康档案中的各项体检记录不符的内容)
(血压、心肺等检查、生活方式、疾病用药情况4项)
有一项与记录不符视为不真实。
血压:
主要核查体检时是否测过血压,不要求核对血压值。
疾病用药情况:
体检前一年内高血压、糖尿病等慢性疾病患者的用药情况,药物名称可变化,疾病应一致。
生活方式:
是否吸烟或饮酒。
2
居民健康档案联系情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系:
①本人②家属③其他()④未联系上(结束问卷,作为失访)
2.2
您个人/核查对象有居民健康档案吗?
①有健康档案②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
③没有健康档案(视为不真实,结束问卷)
2.3
您知道自己/核查对象,在过去一年内接受社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院的健康体检的具体内容吗?
①知道②记不清或不了解(结束问卷,作为失访)
2.4
居民健康档案是否失访①失访(结束问卷)②不失访(转入真实性核查)
3
居民健康档案真实性核查
3.1
与健康档案中的各项体检记录不符的内容
(根据档案记录选择核实,有1项与记录不符,即为不真实)
①测量血压②进行心、肺等检查③生活方式(吸烟、饮酒情况)
④疾病用药情况
3.2
这些体检服务是免费的吗①是②不是(收费金额及原因:
)
3.3
居民健康档案是否真实①真实②不真实
4)规范性核查
—核查方式:
对照《居民健康档案核查表》项目,核查通过真实性抽查的健康档案填写是否符合2011年国家规范要求。
—规范性判断:
有下列情况之一的为不规范
①核查表4.1(表单及内容是否符合2011年版国家规范)②否
居民健康档案缺少或不符合《居民健康档案核查表》所列规范性核查栏中任何一项内容的。
②核查表4.2(“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目)(性别、出生日期、联系人电话、血型、药物过敏史、既往史、家属史、残疾情况8项)
有3项及以上填写空项、漏项或错项为不规范
既往史(疾病):
建档时和过去曾经患过的疾病,有病史卡或一级及以上医院的正式诊断、确诊时间。
③核查表4.3(“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目)(体检日期、症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、现存主要健康问题、主要用药情况、健康评价、健康指导10项)
3项及以上填写空项、漏项或错项为不规范。
一般状况:
可不同时测量左、右侧血压。
现存主要健康问题:
曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的疾病,应和居民“个人基本信息表”的疾病史、体检表的异常指标和阳性体征关联。
主要用药情况:
长期服药的慢性病患者建档1年内的主要用药情况。
无可空白。
健康评价:
填写体检时发现的异常指标、体征。
健康指导:
对患有慢性病或体检有异常的居民应提供此项服务。
4
居民健康档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合“国家基本公共卫生服务规范(2011年版)”要求
①是②否(视为不规范)
4.2
居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范)
①性别②出生日期③联系人电话④血型⑤药物过敏史
⑥既往史⑦家族史⑧残疾情况
4.3
居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
(可多选,3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
)
①体检日期②症状③一般状况④生活方式⑤脏器功能⑥查体⑦现存主要健康问题⑧主要用药情况⑨健康评价⑩健康指导
4.4
居民健康档案记录是否规范①规范②不规范
评分标准:
满分6分
抽查的档案合格率≥90%,得分=6分-(不真实档案数×
1.5分)
抽查的档案合格率<90%,得分=(抽查的健康档案合格率/90%×
6分)-(不真实档案数×
有4份及以上不真实档案,本项为0分。
以县(区)为单位记分。
全省得分=区得分、县得分的平均值
存在问题
地区之间不平衡,得分差距大。
1、档案存在不真实:
(1)有档无人:
去世多年仍在建档。
过世后还有健康体检记录。
(2)否认建档:
经引导、提醒,建档对象仍否认建档。
(3)建档对象回答与记录不符:
建档对象诉未测血压,但体检表有血压记录;
慢性病患者自诉服药,体检表“用药情况”未记录;
生活方式记录与建档对象自述不符;
2、表册不符国家规范:
使用医院体检表,内容、项目与国家规范不一致。
3、未按国家规范建档:
个人基本信息资料存在记录不全、不合理空项或填写错误等。
(档案失访率高,个别单位抽查15份居民健康档案,失访5人)
健康体检填写不符合要求,如查体缺项、健康评价和健康指导错误、血压左右侧一致、建档当年未体检等。
档案无编号,存放无序,利用率低(死档)。
项目执行考核工具表
3.1.1抽查的健康档案合格情况
指标说明:
核实基层医疗卫生机构建立的健康档案是否真实,档案填写是否符合2011年国家规范要求。
抽查的健康档案合格率=抽查真实档案中填写合格的份数/抽查的真实档案总份数×
考核对象:
基层医疗卫生机构
三级指标
数据资料来源
评分标准
考核对象
考核记录
县(区)合计
3.1.1抽查的健康档案合格情况(6分)
随机抽查居民健康档案。
考核的每县(区)随机抽查2011年建立的居民健康档案。
抽查档案数应满足至少20份不失访档案(不足20份全部抽取,剩余份数随机抽查2012年档案补足)。
满分6分。
得分=(抽查的健康档案合格率/90%×
1.5分)。
抽查的档案合格率≥90%,得分=6分-(不真实档案数×
机构1:
抽查总数:
失访数:
不失访数:
其中真实数:
不真实数:
真实合格数:
真实不合格数:
合格率:
机构2:
真实不合格数
审核人:
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