病史询问体检等评分表讲解Word文档格式.docx
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头部颈部
淋巴结
胸部一般情况
肺
2.5
心
3.5
腹部一般情况
肝
脾
肾
四肢
神经系统
顺序和态度
提
1、
2、
注:
1、时间安排:
病史询问10分钟,体检40分钟,病历书写60分钟;
2、分数计算:
病史询问、体检50分,病历书写50分,总分100分。
主考教师签名:
年月日
内科病历质量评分标准
格式
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、地址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分,重要缺项扣0.5分
主诉
5
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣1-2分),不超过20个字,能导致第一诊断
现病史
起病具体时间,症状出现要准确记录
疾病的发生、发展及演变过程要清楚
详细记录主要症状,病因、诱因、伴随症状
鉴别诊断的阴性症状记录
起病以来的一般情况、诊治过程及其它
既往史
既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病史、药物食物过敏史、外伤手术史、输血史等
个人史
出生地、工种、习惯嗜好(包括烟、酒、治疗史、吸毒史)等
月经、生育及婚姻史
月经、生育、婚姻状况
家族史
16
一般项目(体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结)
头颈部
胸部(心脏2分、肺2分、其他1分)
腹部(肝2分、胆1分、脾1分、肾0.5分、其他0.5分)
脊柱四肢及神经系统
诊断
4
科学、完整、准确、多种病主次分清
处理
开出长、短医嘱包括重要实验室检查和其他辅助检查
书写
系统性强、文字通畅、精简清楚、签名
胸腔穿刺术评分标准
内容要求
扣分原因
准
备
14
向患者家属说明目的意义,签协议书
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排尿
了解病变部位(阅胸片、视触叩听)
体位准备:
取反椅坐位或取半卧位
穿刺点选择:
抽气选第二肋间,锁骨中线处,胸腔积液取肩胛下角线7-9肋间,腋中线第6-7肋间(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
6
用
物
胸穿包、无菌手套
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布
2%利多卡因,5ml注射器
操
作
程
序
与
步
骤
60
操作者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
按序准备用物
常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢刺入,当针头抵抗感突然消失时,表示已达胸腔,接上50ml针筒,松开血管钳抽取胸腔内积液,(如多次抽取,应于脱下针筒前将血管钳夹住以防空气进入胸腔)
20
助手协助固定针头
抽液毕拔针,针眼涂上3%碘酒并盖纱布稍用力压迫片刻,胶布固定
整理用物,填写检验单并送检
术后严密观察并做好记录
提问题目附后备选
腹腔穿刺术评分标准
15
体位:
取靠背椅坐位或半卧位
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点;
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm,偏左或偏右1.5cm;
③侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处;
④少量积液,有包裹性分隔时,须在B超指导下定位(可用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
用物
腹穿包、无菌手套
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布、容器、弯盘
55
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁,至阻力感突然消失时,表示已进入腹腔,接上注射器抽取腹水,留标本送检
抽液毕拔针,盖纱布,以手指按压数分钟,再用胶布固定
提问
腰椎穿刺术评分标准
侧卧硬板床上,背部与床沿垂直,头向前胸弯曲,两手抱膝贴腹部
髂后上棘连线与脊柱相交处,相当于第3-4腰椎棘突间隙,也可在上或下一腰椎间隙进行
腰穿包、无菌手套、棉签、胶布
3%碘酒、75%酒精
患者取侧卧位常规消毒局部皮肤、铺巾、局部麻醉
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针垂直背部方向,针尖梢向头部缓慢刺入(成人深度约4-6cm,儿童约2-4cm)
当阻力消失有落空感时,将针芯抽出,即可见脑脊液流出,需测压者接上测压器(正常40-50滴/分,压力7-10H2O),移去测压器,用试管接取脑脊液,按需要留取标本送检
术毕将针芯插入,快速拔出穿刺针,盖纱布,胶布固定
整理用物,做好术后病情记录,填写检验单并送检
骨髓穿刺术评分标准
体卧位:
仰卧位或侧卧位
①髂前上棘穿刺点位于髂前上棘后1-2cm;
②髂后上棘穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出口部位;
③胸骨,位于胸骨柄或胸骨体(相当第1-2肋间隙);
④腰椎棘突穿刺点位于腰椎棘突突出处(用龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记)
骨穿包、无菌手套、载玻片
3%碘酒、75%酒精、棉签、胶布,要时刻准备酒精灯及火柴
术者洗手,戴口罩、帽子、无菌手套
按序准备用物(、穿刺针固定器固定在离针尖1.5cm处)
术者左手固定穿刺部位皮肤,右手持针向骨面垂直,左右旋转缓慢钻进骨质,当感到阻力消失,当穿刺针能固定在骨内,表示已进入骨髓腔
拔除针芯,接上干燥的10ml注射器,抽吸约0.2ml红色骨髓液后,将骨髓液滴于载玻片上制成10片送检
抽液毕,将针芯重插入,左手取无菌纱布置于针孔处,右手将针拔出,纱布盖在针孔上,并按压数分钟,胶布固定
心肺复苏评分标准
素质标准
态度认真、严肃
动作迅速、敏捷
7
病情判断指标:
大动脉搏动,意识、自主呼吸均消失
患者体位:
仰卧位,躺在平整坚硬地面或床板上,解开上衣,暴露胸部,松裤
胸外按压部位:
患者胸骨中下1/3交界处
头部后仰,开放气道,清除口腔内异物
术者一手捏紧病人鼻腔,另一手抬起下颌或颈部
术者深吸气,张口贴近患者的嘴(把口全部包住)用力吹气(每次吹气量为800-1200ml),视患者胸廓是否起伏
快速测定按压部位,术者一手掌根部放于患者胸骨中下1/3交界处,另一手交叉手上,借术者臂、肩和体重的力量
有节奏地把胸骨向脊柱压迫,按压深度成人以4-5cm按压频率成人80-100次/分,儿童120-140次/分
比例:
单人,双人操作均为按压15次,吹气2次(15:
2)
动作准确无误
操作连贯,用力适当
肌肉注射法评分标准
核对患者床号、姓名、性别、年龄,并说明来意
查对药物名称、剂量、浓度、有效期
坐位或侧卧位
注射点选择:
臀大肌、股外侧肌、上臂三角肌
注射盘:
0.5%安尔碘、2-5ml注射器、砂轮、无菌持物钳、棉签、药物按医嘱
操作者洗手,戴口罩、帽子
按正规抽吸药液后,针头套入安瓶内
嘱患者侧卧位,取臀大肌——十字法,联线法
常规消毒皮肤,待干
排气→用左手拇、食指拉平皮肤→右手持针(以握笔姿势)以中指固定针栓
针头和注射部位呈直角快速刺入肌肉内一般进针约2.5-3cm(小儿酌减)→左手回抽无回血固定针栓→慢注药液→注毕快速拔针→棉签按压针孔
整理用物
静脉注射法(抽血)评分标准
坐位或平卧位
穿刺部位:
以前臂或下肢远端的体表静脉为穿刺点,常用有贵要静脉、正中静脉、头静脉、手背等处的浅静脉
注射盘、2-5ml注射器、针头7-8号、止血带、3%碘酊、75%酒精、棉签、小枕头、试管、药物按医嘱
查对药物名称、剂量、浓度、有效期、按正规抽吸药液
选择适合静脉,在穿刺的肢体下垫小枕,在穿刺部位的上方约6cm处扎紧止血带
常规消毒皮肤,嘱患者握拳
术者左手拇指固定静脉,右手持注射器,针头斜向上,呈20度角,由静脉上方或侧方刺入皮下,再沿静脉方向潜行刺入
见回血松开止血带,嘱患者松拳(如抽血不松拳)固定针头,缓慢注入药液
注射(抽血)毕,以干棉签按压穿刺点,快速拔出针头,嘱患者屈肘片刻
静脉输液法评分标准
核对患者床号、姓名、性别、年龄,嘱患者排空尿液
一次性输液器、3%碘酊、75%酒精、棉签、止血带、胶布、弯盘、开关器、无菌持物钳、吊篮、盐水架(必要时备夹板和绷带)
检查药液,做好三查七对
按正常消毒瓶口,插入输液器
将用物带入病室,对患者说明来意
备胶布(或创口贴),挂上输液瓶并排气
患者取平卧位,扎止血带于穿刺点上6厘米处,按常规消毒皮肤,嘱患者握拳
再排气后,左手固定皮肤,右手持针刺入静脉,见回血,松止血带,松拳,固定针头,调节流速(一般40-60滴/分钟,特殊者按病情)
了解患者感觉,交代注意事项:
3、
氧气吸入法评分标准
氧气筒、流量表、吸氧管、胶布、棉签、弯盘、生理盐水
湿化瓶内装蒸馏水1/2-2/3满度、导管、扳手、别针、纱布、吸氧记录单、笔
70
一、装流量表:
开总开关→关总开关→接流量表→接湿化瓶→开总开关→查流量表→关流量表开关
二、操作步骤
将氧气筒推至床旁,用物带入病室,核对患者床号、姓名、性别、年龄,并说明来意
备胶布,检查并清洁两侧鼻腔,接鼻导管,开流量表,查导管是否通畅,调节流量,测量插管长度(鼻尖至耳垂的2/3)
带氧插鼻导管,从鼻孔轻轻插入,固定导管(用胶布和别针)记录给氧时间
停氧时先取下导管,用纱布擦净鼻腔周围,分离导管放入弯盘
关流量表→关总开关→重开流量表→放出余气→关流量表
记录给氧总量及病情,整理用物
穿、脱隔离衣评分标准
内容要求
隔离衣、洗手脸盆两个(一盆盛清水、一盆盛消毒液)、刷子、手巾、10%肥皂水、挂衣架
一、穿隔离衣法:
洗手、戴口罩、帽子,取下手表,卷袖过肘
右手持衣领,取下隔离液,清洁面向自己,将衣领两端向外折齐,露出袖子内口
右手持衣领,左手伸入袖内,右手将衣领向上拉露出左手
换左手持衣领,右手伸入袖内,上举使手露出
双手持领将领扣扣好,再扣袖扣,解松腰带
双手在背后将衣边缘对齐,向一侧折叠,用腰带压住,并在后背交叉回到前面打一活结
二、脱隔离衣法:
解腰带在前面打一活结
解开袖扣子,在肘部将部分袖子塞入工作服袖下,露出两手,并刷手消毒
解开领扣,拉下袖子过手,两手在袖内解开腰带
用双手退出袖管,两手握领子,将隔离衣两边对齐,挂衣钩上
外科病史询问、体格检查评分标准
常
规
检查顺序正确
检查手法规范
阳性体征无遗漏
重要阴性体征无遗漏
检查结果与实际相符
检查手法
受伤观念
外
科
情
况
病史询问10分钟,体检40分钟,病历书写60分钟
2、总分50分
外科病历质量评分标准
式
项目齐全(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者、联系人、可靠程度)缺一项扣0.4分,重要缺项扣0.5分
主
诉
确切、简明、时间准确、用语恰当(缺主要症状扣3-5分),不超过20个字,能导致第一诊断
现
疾病的发生、发展及演变要清楚
起病以来的一般情况,诊治过程及其它
体格
检查
系统检查
外科情况
系统性强、文字通顺、精简清楚、签名
总分50分
洗手评分标准
更换手术室专用鞋,洗手、衣、裤,双侧衣袖卷至上臂上1/3处
戴消毒口罩、帽子,盖住全部头发和鼻口
剪短指甲,去除甲下积垢
消毒肥皂水、擦手纱布、刷子、0.5%碘伏、70%酒精
一、肥皂刷手法:
先用肥皂一般洗手,用水冲干净
用消毒手刷蘸肥皂水刷洗手和臂,从指尖到肘上10cm处,两手臂交替刷洗,注意甲缘、甲沟、指蹼等处
反复刷洗3遍,共约10分钟,用消毒纱布从手到肘部擦干手与臂,擦过肘部的手巾不可再擦手部
手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟,浸泡范围达肘上6cm处
手浸泡完毕,保持拱手姿势,手臂不可下垂
二、碘伏刷手法:
肥皂水刷洗双手,前臂至肘上10cm,两遍共5分钟,清水冲净,无菌纱布擦干
用0.5%碘伏的纱布涂擦手和前臂两遍,待干后穿手术衣和戴手套
在穿无菌手术衣与戴手套前,手术人员必须按正规洗手,经消毒液浸泡待干
进手术室时,双手应保持拱手姿势
一、穿手术衣法:
双手提起衣领的两角,
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