护理病历首页Word格式.docx

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腹部：

腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，肠鸣音正常。

腹壁软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，无移动性浊音。

脊柱、背部四肢：

脊柱、四肢无畸形，活动自如，背部双侧肾区无叩击痛，关节无红肿，双下肢无水肿。

肱二头肌、肱三头肌及膝反射均正常，巴彬斯基征

（一），克尼格氏征

（一）。

会阴部：

无异常。

引流物及伤口：

无。

（四）特殊检查与实验结果

9/6血生化：

血钾3.7mmol/L；

血糖7.1mmol/L。

血肌钙蛋白：

阴性。

ECG：

V1——V5的ST段弓背上抬。

10/6血心肌酶谱：

CK2114U/L；

CK—MB124U/L；

LDH859U/L。

二、现在健康状况：

三、既往健康状况：

（一）入院原因

主述：

胸闷、胸痛13h。

现病史：

患者缘于6月9日20：

00许，饮酒及喝浓茶后，感觉胸闷不适，持续约5min自行缓解。

10min后，无其他诱因再次出现胸闷，并伴胸痛及大汗不止，胸痛呈进行性加重，无放射痛，随即来院急诊就医。

查心电图提示V1——V5导联ST段弓背上抬，诊断为急性前壁心肌梗死，立即静滴异舒吉、丹参等药，胸闷、胸痛症状略有缓解，并于6月10日9：

00收入病区监护室。

入院后给予极化液和扩血管药治疗，24h严密监护。

既往史：

既往健康，否认有糖尿病、高血压病病史及外伤、手术史。

传染病史：

否认结核、肝炎等传染病病史。

过敏史：

否认有药物过敏或其他原因过敏史。

家族史：

父母及儿子均体健，无兄弟姐妹。

四、心理状况：

（一）一般心理状态

表情痛苦，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无感知障碍及沟通障碍，动作准确、协调。

（二）日常生活规律及自理程度

饮食型态：

对饮食无偏好，平时饮食规律，2~3两/餐，3餐/日。

休息睡眠型态：

睡眠6~8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。

排泄型态：

小便4~6次/日间；

1~2次/夜间；

24h约2000ml；

大便干结，1次/2~3d。

个人穿着修饰与卫生情况：

衣着整洁，卫生习惯良好。

日常活动与自理情况：

需绝对卧床休息，日常活动及生活自理受限。

嗜好：

嗜烟，180支/年，嗜浓茶，偶饮酒。

性生活型态（婚育史）：

已婚，育一子。

（二）对健康与疾病的理解与认识

缺乏有关疾病的常识，不知如何预防疾病及保健，但认为“只要听医生的，病就能治好”。

（三）应激水平及应对能力

自己认为处世经验较丰富，家中大小事务均能作主，遇事不慌。

表示生病后积极医治，结果听天由命，只是万一有三长两短，就苦了妻儿。

（四）性格特征

属独立外向型，主动健谈，好胜心强。

（三）体格检查

生命体征：

T36.8°

C；

P72次/min；

R22次/min；

BP17.8/10.8kpa。

身高体重：

因卧床暂时未测量（由平车推入病房）。

发育、营养、神态：

发育正常，营养中等，全身毛发分布正常，色泽无异常。

神志清楚，自动卧位，检查合作。

皮肤、淋巴结：

全身淋巴结无肿大，皮肤无黄染及其他异常。

头面部：

头颅无畸形、无压痛。

眼睑无水肿、下垂，眼球运动自如，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。

口唇稍有发绀，口腔粘膜无破溃、斑点及出血点，扁桃体无肿大。

无龋齿、缺齿、义齿，齿龈正常。

耳廓正常，乳突无压痛，外耳道无溢脓。

颈部：

颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征

（一），甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓对称、无畸形，呼吸运动对称，语颤正常，叩之呈清音。

双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。

心前区无隆起，未见心尖搏动，无震颤，心界无扩大，心率72次/min，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理

1（五）个性倾向性

无宗教信仰，主张“自己的命运由自己主宰”。

业余时间钻研电器修理，欲通过努力改变生活状况。

五、社会状况：

（一）主要社会关系及相互依赖程度

一家三口居住上海，与妻子、儿子感情深厚，是家庭精神、经济支柱。

父母居住江苏丹阳，每年来往1~2次，关系融洽。

（二）社会组织关系与支持程度

原工作单位“八一铸造厂”已倒闭，现临时在“欧阳大厦”任保安。

与领导、同事关系融洽。

（三）工作学习情况

积极要求上进，不满足于现状，自学电工技术，以求有新的发展。

（四）家庭及个人经济情况、医疗条件

享受公费医疗，个人约承担30%，经济状况不富裕，但基本无经济困难。

（五）生活环境与生活方式

居住环境宽松，工作之余以修电器、会朋友为娱，基本不参加体育活动。

肖珊护理计划单

科别：

心内床号：

5姓名：

欧阳平住院号：

358761

日期护理诊断护理目标护理措施效果评价停止日期98-6-101.心输出量心电监护期1.患者绝对卧床休息，协心电监护期间生命98-6-15减少：

与心间生命体征助患者满足生活需体征稳定在如下

肌缺血缺氧稳定在正常要。

值：

有关范围2.维持舒适卧位，根据病BP：

16~16.4/

情协助调整平卧或半9.2~10.2Kpa

卧位。

P：

72~76次/min

3.给予易消化饮食。

T：

36.8~37°

C

4.减少不必要的干扰，保R：

22次/min98-6-15证白天休息6h，夜间

睡眠7~8h

5.限制探视：

1~2次/w，

30min~1h/次肖珊

6.持续低流量吸氧，氧流

量1~2L/min。

7.24h心电监护，记录

心绞痛发作时心电图

变化及其他异常心律

变化。

8.观察并记录生命体征1

次/2h。

9.保持大便通畅1/d。

10.准确按医嘱给药，维

持静滴速度<

20~30

滴/min。

11.心理安慰1~2次/d。

2.潜在的并一旦出现心1.持续心电监护，出现心未发生心律失常，98-6-15发症：

心率律失常能立律异常，尤其是以下病情稳定。

失常即被发现并几种心律失常：

室性

得到及时救早搏，短暂室性心动

治过速，R—on—T搏动。

2.备好抢救车及除颤机，肖珊

每天检查，保持药品

齐全，设备性能完好。

3.知识缺1.3d内能描1.健康教育1次，讲解心肌患者表示已明白发98-6-15乏：

不了解述心绞痛梗死的诱因及其生理、心病的原因和后果，冠心病的预的症状理病因、症状及应急措能简单描述心绞痛防保健知识2.3d内能说施，药物的作用及副作的表现及药物作用出主要服用。

和服用方法。

用药物的2.与患者及家属讨论此次作用及副发的诱因，平时生活方式作用及饮食习惯与该病的关系的1~2次。

3.1w内能说明自身生3.松弛疗法1次/d，调整心

已经戒烟、酒及浓活方式、态，减轻心理压力。

茶。

饮食习惯4.动员家属配合，给予安慰与疾病发及鼓励，帮助其纠正不良作的关的生活方式。

系，主动5.指导患者每天定时服药，肖珊戒烟、酒每天督查1次。

及浓茶

排便1次/d98-6-15

4.便秘：

与2d内解除便1.鼓励多饮水，1500ml/d。

饮食习惯有秘，排便12.果汁200ml/次，2次/d。

关次/d。

3.遵医嘱服用缓泻剂，qn。

4.腹部按摩1次/qn。

5.每天早餐后30min提供排肖珊便条件，养成每日排便的习惯。

6.必要时给予开塞露或灌

肠，避免用力排便。

98-6-131.机体活动1w内能在1.从活动强度1~2METs开患者主动配合，能耐受降低：

室内站立行始进行早期康复活动，并按计划逐渐增加活与心肌坏死走逐渐增加活动量，活动时动量，无并发症发有关间选择在饭后2h。

生。

（1）13/6半卧位2次/d，30min/次

（2）14/6坐位、床上肢体活动肖珊（3）15/6床边坐位，2次/d（4）16/6床边站立位活动，2次/d（5）17~20/6室内散步，1~2次/d

2.焦虑：

与2d内情绪安1.及时告之家庭成员的生与家庭成员保持适98-6-16担心家庭成定，夜间睡活情况。

当联系，表示放心员生活有关眠6~7h/d2.通知家属前来探望，1~2妻儿生活，情绪安次/w。

定。

每夜睡眠7h。

3.与单位组织联系，派人前来探望1次，协助安排好有关经济开支问题。

4.提供安静、舒适的睡眠环肖珊境，温度25~26°

C，湿度60%，空气流通，光线适宜2

护理病程记录

1998-06-10首次护理病程录

欧阳平，男，45岁，因胸闷13h，以急性前壁心肌梗死于1998-6-109：

00急诊收入监护室。

经入院教育，患者对病室环境、制度、主管医生及责任护士有所熟悉，情绪稳定，表示听从医院安排，积极配合治疗，随即进行护理体检及健康评估，针对健康状况制定了护理计划，主要护理诊断如下：

1.心输出量减少：

与心肌缺血、缺氧有关

2.潜在的并发症：

心律失常

3.知识缺乏：

不了解冠心病的预防保健知识

与饮食习惯有关

与护理诊断相应的护理目标及护理措施，详见护理计划单。

对近期护理目标及相关的护理措施已予实施，效果满意。

肖珊1998-06-11患者入院第二天，对监护室环境能适应，夜间睡眠尚可，约5~6h，连续心电监护，无异常心律，生命体征平稳，维持在T：

36.8°

C，P：

72次/min，R：

22次/min，BP：

16.2/10.2kpa左右，情绪稳定。

已报病重，给予一级护理。

继续遵医嘱静滴极化液，口服消心痛，皮下注射低分子肝素钠等，胸闷、胸痛症状已明显缓解。

目前应注意训练患者床上大小便，防止发生便秘及用力排便，已按计划采取了防止便秘的护理措施，效果待观察。

1998-06-12患者入院以来未发生胸闷、胸痛加剧的症状，仍给予低流量持续吸氧，流量为1~2L/min。

查体：

双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率70次/min，律齐，心肌酶谱较入院时下降：

CK625U/L；

CK—MB37U/L；

LDH762U/L。

病人入院到现在未解大便，已口服果导0.1，1次/晚，如明天仍不解大便需对症处理，可用开塞露或灌肠。

输液速度应加以控制，<

20~30滴/min，以防止肺水肿。

生命体征稳定在昨天的水平，无心律异常。

1998-06-13患者病情稳定，各项监测指标均趋于好转。

睡眠较好，约8h/夜，今日解大便2次，腹胀解除，自我感觉舒适。

心电监护：

窦性心律，生命体征平稳，BP：

16/9kpa。

已改测BP4次/d。

在目前情况下，患者病情平稳，未出现任何并发症，可开始进行早期康复活动，活动强度控制在1~2METs，详见护理计划。

在交谈中，患者流露出担心自己今后的工作和儿子的生活及教育问题，一直思考出院后怎么办？

相比之下，对自己所患疾病的原因及如何预防却缺乏了解和思考。

针对患者好胜性强，不甘落后的心态，给予提醒和建议，帮助其调节情绪，改变生活方式。

经过健康教育及与家属一起讨论，效果满意，表示对疾病的发生及预后有了解，“明白多了”。

同时联系单位领导给予关心，帮助解决遇到的具体生活困难，医疗经费也已落实。

1998-06-14患者生命体征平稳，情绪安定，未诉不适，对治疗与护理方案及疾病的恢复情况表示十分满意，16：

00测BP16.4/9.2kpa。

主任查房指示下周二为其行冠状动脉造影术，必要时要安放冠状动脉内支架，患者及家属均表示同意。

3肖珊肖珊肖珊1998-06-15转出小结欧阳平，男，45岁，已婚，胸闷、胸痛13h，以急性前壁心肌梗死急诊收入监护室。

入院后通过入院教育及时帮助患者熟悉环境及有关人员，使患者能保持情绪稳定，积极配合治疗。

主要治疗措施是极化治疗和抗凝治疗，效果显著。

连续心电监护未发现异常心律，生命体征平稳，应用综合措施解除了便秘，成功地进行了健康教育，帮助患者调整心态，改进生活方式。

目前病情平稳，心肌酶谱较入院时明显下降，处在进一步康复中，针对目前健康状况决定转至普通病房进一步观察治疗，并拟定择期行冠状动脉造影术和冠状动脉内支架安放术，心肌梗死后早期康复计划尚未完成。

请接班护士参照有关记录，继续采取适当有效的护理方案及措施。

肖珊出院指导

1.注意休息，避免精神紧张和情绪激动。

2.减轻心肌负担，保护心功能，遵医嘱恢复轻工作，逐步增加活动量，忌长时间紧张工作。

3.生活规律，适当午休，保证睡眠。

4.注意保暖，预防呼吸道感染。

5.避免独居一室，随身备急救药品，家中备氧气袋，放置在便于拿取处。

6.保持大便通畅，每日按时排便1次，多食蔬菜、水果，保持水分摄入量。

忌用力排便，必要时服用缓泻剂或外用开塞露通便。

7.忌高脂餐或过饱，睡前少食，禁烟酒，少喝浓茶和咖啡。

8.心绞痛发作时，及时用药加以控制，当诱因不明，发作频繁或发生严重的心前区不适时，应及时就医。

9.定期门诊，1次/M，复查心电图，调整用药。

10.长期服用抵克力得、肠溶阿斯匹林，定期复查有关指标，避免副作用。