内科全程医疗质量管理与持续改进Word文档下载推荐.docx
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二、质控小组活动,是参加科室质量管理、保证安全的核心。
各类人员必须重视质控小组的组织领导工作,对质控小组活动要给予支持和激励,为质控小组活动创造良好的条件。
三、质控小组活动的指导思想是:
1、职业责任2、质量第一3、持续改进4、统计方法。
四、质控小组必须坚持“四个一切”:
1、一切为病人服务;
2、一切以防为主,3、一切用数据说话,4、一切按PDCA循环办事。
五、质控小组活动要互相尊重,营造心情舒畅的工作环境,便于每个人都能尽量发挥自己的能力,挖掘出潜力和智慧。
六、质控小组的主要职能是:
(l)学习质量管理方法,制定措施,实施计划。
在活动过程中出现问题,应立即提出改进方案,修改活动计划。
(2)在质控小组活动过程中,必须组织好基础技术的学习,练好基本功,提高专业技术水平。
(3)要以病人或社会的评价作为评价质控小组活动效果的标准。
(4)与时总结质控小组的活动成果,这是重要的一环。
总结容包括两个方面:
一是课题解决的情况,二是质控小组进行活动的基本经验教训。
七、质控小组的建立:
按照医院所属科室、病区建立院科两级质控小组。
按照风险评估的关键质量问题,设立课题项目,组织科室的质控小组。
八、按照以下步骤组织质控小组:
1、医院组织员工学习风险和质控基本思想和改进工作的方法步骤,学习质量管理的基本统计方法,提高员工开展质控小组活动的业务技能。
2、员工主动积极调查分析服务或业务工作过程中存在的问题,掌握实际状况,采取措施,改进提高。
3、成立质控小组并得到医院确认,按系统由质控办或经营保障部登记和管理。
九、质控小组是针对风险或质量课题而组织起来的。
通过风险评估,选择确认课题,制订活动计划是质控小组的工作程序。
1、选课题:
首先选择短期能见成效并尽量是一些共同性的问题。
2、确定质控小组成员:
启发、动员与课题有关的人员参加质控小组。
质控小组成员一般在5人以下,3-5人为宜,可视具体情况而定。
3、确定质控小组组长:
在刚实施时,一般由科室主任或护士长担任,以后可推选已参加质控小组活动的成员担任。
科医疗安全管理小组与工作职责
组长:
成员:
唐丽余梅
1、定期组织医务人员学习卫生管理法规、行政法律、部门规章,诊疗护理常规,提高医务人员对医疗事故(纠纷)的防意识。
2、督促和协助医务人员主动与患者沟通,积极主动征求病人与家属意见,通过各种形式建立良好的医患互动关系。
3、积极做好医疗事故与差错的防工作,防止医疗事故的发生,对已发生的医疗事故或医疗纠纷与时调查并组织讨论,提出处理意见后汇报医院领导,不断提高医疗质量,改进医疗作风。
4、每月召开医疗安全例会,与时通报医疗事故(纠纷),医疗安全事件与医疗隐患,总结经验教训,制定医疗安全工作计划,落实奖惩标准。
5、唐丽负责记录本组出现质控问题与提出的整改意见。
科抢救管理小组与工作职责
国顺(主治医师)
尚丽(护士)
任忠玲(护士)
1、病房病人的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士担任,对科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥,遇有重大抢救应立即汇报医务科、护理部,凡涉与法律纠纷的要报告有关部门,为保证抢救病人的顺利进行,抢救物品、药品、器械必须齐全完备,做到定人保管,定位放置,定量储备,用后与时补充。
2、各级人员必须熟练掌握心肺复技本和熟练掌握各种抢救器械、仪器性能与使用方法,并随时保持各种器材和仪器的良好性能,保证应急使用。
3、参加抢救人员必须全力以赴,明确分工,紧密配合,听从指挥,坚守岗位,严格执行各种规章制度,病人病情发生变化在通知医生的同时,护士应根据情况与时测量血压、呼吸频率、心律、实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外按压等。
4、严密观察病情,记录与时,详细,真实,用药处置准确。
5、危重病人就地抢救,待病情稳定后才能搬动。
6、每月记录汇总本小组所发现的质控问题,记录由(主治)医师负责。
科护理质量管理小组与工作职责
龙久菊
1、在护理部领导、护士长的指导下,根据医院护理工作质量标准、质控工作计划,结合本科情况,制订、实施本科年度护理质控工作计划。
2、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程与考核标准、质量奖惩制度,使质量责任落实到人。
3、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度与护理操作流程和常规,严防差错、事故的发生。
4、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实每周自查科室护理管理质量工作,如:
病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等,发现问题,与时分析查找原因和解决,并作好记录。
5、每月按照护理部的“系级护理质控流程”和布置的计划,落实“科室互查”工作,专项检查对方科室的护理质量,并对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估,把检查情况与时反馈给对方科室以与时整改,每月总结上报护理部。
6、每月将检查问题向护士长反映,有针对性对个人进行的指导,定时组织科室护士讨论护理质量,反馈科室自查、互查或院级检查问题,提出整改的措施,不断修改补充工作制度与工作流程,确保护理质量持续改进。
科医院感染管理小组与工作职责
罗春艳龙久菊
以临床科室为单位,成立医院感染管理小组,由科主任、护士长与兼职监控医师、监控护士组成,在科主任领导下开展工作。
目前我院有医院感染管理小组15个。
1、制定本科室医院感染管理规章制度并组织实施;
2、督导检查本科室有关医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例、可能存在的感染环节进行监测,并采取有效防治措施;
3、对医院感染散发病例按要求登记报告,发现有医院感染流行趋势时,与时报告医院感染管理科,并积极协助调查;
4、按要求对可疑或确诊医院感染病例留取临床标本进行细菌学检查与药敏试验;
5、监督检查本科室抗感染药物使用情况;
6、组织和参加有关医院感染管理知识的培训学习;
7、加强医德医风教育,严格监督执行无菌技术操作,切实做好卫生员、陪客、探视者的卫生学管理;
8、有针对性进行目标监测,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率。
科病案质量管理小组与工作职责
成员:
一、目的:
为了提高病历质量,规病历书写,建立病历管理体系,完善病历质量控制流程,根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规》、《病案质量评定标准》等相关法律法规制订本制度。
二、适用围:
本办法适用病案质量管理的各环节控制
三、组织责任:
1、成立科室病案质量管理小组;
2、病案质量管理小组在病案质量管理委员会的领导下开展各项工作;
3、组织成员由科室主任、护士长与主治医师、主管护师以上高职医务人员组成。
4、组长、副组长由科主任、护士长兼任;
5、主要职责为:
按照《病案质量管理办法》、《病历管理制度》、《病历书写基本规》、《病案质量评定标准》,检查病案质量并开展病历质量点评、总结、分析疾病的诊治经验,病案信息统计,督促科室诊疗小组完成病案质量一级质控,不定期开展病案质量相关知识培训。
四、病案质量管理的检查
1、病案质量检查容要以医院制定的《病案质量评定标准》为主。
2、每次病案质量检查都应有容和处罚文字记录,
3、质量检查流程:
首先由书写病历的临床医生参照标准进行自查,本小组上级医师复查-出院时再次审查签字,在病案送达病案室之前由科质控员把关,保证病历书写的质量,同时把病案质量作为部人员综合考核的项目。
各诊疗小组应严格把住本诊疗组病案质量,不能让一份丙级病案出科;
4、不定期组织病案培训、考核临床医务人员对《办法》的掌握情况。
五、病案质量管理相关奖惩
1、对出院未与时上交的病历,按院规定进行处罚,由科室落实到责任人。
2、对出现的丙级病案,除按院规定处罚外,科室将取消当事者当年评优\先进的资格。
3、管理小组不定期进行在架病案的检查,发现未按时完成病案记录或其它问题者,将扣发当事者当月奖金20元/份。
科药事管理小组工作制度与职责
胡松龙久菊
1、管理小组在院药事管理委员会领导下开展工作。
2、积极宣传和认真贯彻执行药品管理的有关法律法规。
3、管理小组在药事管理委员会指导下,监督科室临床医师规用药。
4、定时对医务人员用药的合理性进行培训、考核。
定期或不定期组织查阅病历、医嘱处方,检查合理用药情况;
进行处方和病历用药分析,不断提高医生用药水平。
5、检查和监督本科用药比例,并进行奖罚处理。
6、与时研究、处理、上报药疗事故、严重用药差错与其他医疗用药的重大问题(如输液和药品不良反应)。
7、定期检查药品管理情况,特别是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、贵重药品的使用、保管和消耗情况。
与时纠正和处理积压变质等违反制度和管理不善的情况。
8、对差错处方进行登记,与时在科公布处罚。
9、建立药物不良反应登记本,定期向药剂科报告。
10、根据科室实际情况,讨论提出需购进的新药品种,再向院药事管理委员会提出申请。
11、与药剂科进行一定的药学交流如药学进展、新药介绍、药物评价、药品法律法规等讲座。
科输血管理小组工作制度与职责
任忠玲唐丽
根据《中华人民国献血法》,为进一步加强临床输血工作的管理,提高输血工作质量,确保临床用血安全、与时,科室成立输血管理小组,制定如下工作制度:
1、科室输血管理小组在输血管理委员会指导下工作,是科室血液与血液制品正确、规使用的管理组织。
2、学习和认真贯彻执行输血管理的有关法律法规,积极推进科学、合理、有效、安全输血理念的建立,提供技术咨询和实践指导。
3、临床输血医务人员必须具备相应的资质。
4、血液来源必须合法,不得非法自采自用血液。
6、执业医师严格掌握输血指征,提倡成分输血。
7、受血者或家属必须知情同意,在《输血治疗同意书》上签字后,方可输血。
8、执业医师认真填写《临床输血申请单》,并由主治执业医师审核签字后,向输血科(血库)申请备血。
9、输血前由两名具有执业资格的医护人员做好“七查、八对、九不用”工作。
“七查”指:
①查血站名称与许可证号;
②献血者条形码号;
③献血者血型;
④血液品种;
⑤采血日期与效期;
⑥储存条件;
⑦输血器材质量。
“八对”指:
①核对病人、性别、年龄;
②病案号、住院号;
③病室、床号;
④病人血型;
⑤配血结果;
⑥献血者血袋号;
⑦血液品种;
⑧血量。
“九不用”指:
①标签有破损的血液不用;
②标签字迹不清的血液不用;
③血袋有破损的血液不用;
④有明显凝块的血液不用;
⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用;
⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用;
⑦血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用;
⑧红细胞层呈紫红色的血液不用;
⑨过期血或有疑问的血液不用。
10、输血以“先慢后快,密切观察”为原则,输注前15min,以1~3ml/min为宜,无输血不良反应后,适当加快速度,一旦有输血不良反应,立即停止输血,查清原因后再输注。
11、做好输血过程记录,对输血不良反应与时认真处理,并记录。
12、规书写输血病历和“三单一书”,“三单”指:
《临床输血申请单》、《配血试验报告单》、《输血不良反应回报单》;
“一书”指:
《输血治疗同意书》。
13、做好配血后标本和输血后血袋的保留工作,配血后标本2~60C至少保留7d,输血后血袋按规定返回输血科。
14、在临床用血和血液的申请、领取、使用过程中行使管理、监督、检查职能,实施规管理。
组织调查与输血有关的严重不良反应和差错,提出预防或减少、杜绝其发生的措施和方案。
15、定期召开总结讨论会,研究和解决输血工作中存在的问题,提出改进意见,与时向医院输血管理委员会汇报。
医疗事故争议处理的有关规定
(一)医疗事故的构成要件:
(四者缺一不可)
1、主体是医疗机构与其医务人员;
2、行为的性:
违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规;
3、过失造成患者人身损害;
4、过失行为和后果之间存在因果关系。
(二)医疗事故的分级:
一级医疗事故:
造成患者死亡、重度残疾的;
二级医疗事故:
造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;
三级医疗事故:
造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;
四级医疗事故:
造成患者明显人身损害的其他后果的。
(三)解决医疗事故争议的途径:
三条途径,双方当事人可以任意选择:
1、医患双方协商解决(私了);
2、请求卫生行政部门处理;
3、向人民法院提起诉讼。
(四)患者有权复印哪些病历资料?
患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术与麻醉记录单、病理资料、护理记录以与国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
复印时应有患者在场,复印后医疗机构加盖证明印记。
复印收取工本费。
(五)发生医疗事故争议时,怎样封存和启封相关资料和实物?
发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。
疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;
需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;
双方无法共同指定的,由卫生行政部门指定。
疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。
(六)医疗事故争议行政处理的申请:
1、形式——书面申请(要求打印);
2、容——载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求与理由;
3、申请部门——医疗机构所在地的县级卫生行政部门;
4、法定时限:
自知道或应当知道其身体健康受到损害之日起1年。
(七)医疗事故争议行政处理的受理:
1、发生医疗事故争议,由县卫生局受理;
2、如果患者死亡,或可能为二级以上医疗事故者,由区卫生局在7日移市卫生局处理;
3、卫生行政部门自收到处理申请之日起10日进行审查,作出是否受理的决定。
符合规定的予以受理。
需要鉴定的,自作出受理决定之日起5日移交医学会鉴定。
4、不符合规定的,不予受理,应书面通知申请人,并说明理由。
(八)卫生行政部门对医疗事故争议处理申请不予受理的情形:
1、不符合法定的申请处理的时限;
2、医疗事故争议中医疗主体方不具备法定的行医资格(即非法行医的);
3、当事人已经就医疗事故争议向人民法院提起诉讼的。
(九)医疗事故鉴定的受理:
1、医学会自受理鉴定之日起5日通知医患双方向医学会提交鉴定所需的材料。
2、医患双方在接到医学会的通知之日起10日向医学会提交《条例》第二十八条规定的有关鉴定材料、书面述与答辩。
3、医学会在接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面述与答辩之日起45日组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。
4、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。
(十)医疗事故技术鉴定收取鉴定费的规定:
谁申请,谁先垫付。
经鉴定属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;
不属于医疗事故的,鉴定费由提出医疗事故处理申请的一方支付。
(十一)医疗事故再次鉴定的申请:
1、对首次医疗事故技术鉴定结论不服的可以申请再次鉴定;
2、收到首次鉴定书之日起15日;
3、向医疗机构所在地的卫生行政部门申请;
4、卫生行政部门接到申请后7天移送省医学会组织再次鉴定。
(十二)对医疗机构与医务人员行政处理权限的规定:
1、由注册发证的卫生行政部门给予处理。
2、如果注册发证部门不是县(区)级卫生行政部门的,由县(区)级卫生行政部门提出处理建议,移送有注册发证权的卫生行政部门给予处理。
(十三)医疗事故的赔偿原则:
1、与医疗事故等级相适应的原则;
、
2、与医疗过失行为在医疗事故损害中的责任程度相适应的原则;
3、应当客观考虑患者原有疾病与损害后果的关系的原则;
4、不属于医疗事故,医疗机构不承担赔偿责任的原则。
(十四)医疗事故赔偿的结算方式:
实行一次性结算,由承担医疗事故责任的医疗机构支付。
(十五)对医疗机构违反《条例》规定的处罚种类:
警告;
停业整顿;
吊销执业许可证。
(十六)对扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的处罚:
以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;
尚不构成刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。
医疗差错事故的防与管理措施
一.规医疗行为是预防医疗事故的关键:
<
条例>
>
对医疗事故的定议指出了医疗事故责任的构成要件主要包括主体过失.行为.损害后果和因果关系四个方面,而在事故责任的判定中,行为人的主体过失和行为的性通常是核心要件,所以,医疗机构和医务人员在诊疗活动中,应该严格按照法律程序来规日常的诊疗行为.
二.尊重患者是预防医疗事故的重要环节:
和其他相关法律明确规定的患者的权利和义务,比如选择权.知情同意权等,这就要求医疗机构和医务人员必须切实尊重患者的这些权利,注重提供人性化的服务和医患之间的沟通,在诊疗活动中要做到各项检查.处置.治疗方案事先征得患者同意,告之与时.准确.全面,在有效的沟通中化解可能出现的矛盾.
三.提高医疗服务质量是预防医疗事故的基本保证:
医学是一门不断发展的科学,患者对医疗服务的期望值也随之不断升高.医务人员必须不断的学习和积累业务知识才有可能使自己提供的医疗服务满足患者的期望,从而消除医疗事故和纠纷发生的隐患.
四.医疗机构建立常见事故预防处理的预案:
医疗事故处理条例>
第12条规定:
”医疗机构应当制定防.处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害,”对于常见事故的预防和处理在程序上都有一定的规律可循,这样的规律应当反映在预案上,医疗机构通过建立健全预案可以有效的预防和与时处理常见的事故和纠纷
具体措施如下:
一.加强对医务人员的思想教育与技术培训,增强责任心和守法意识,提高技术水平
医务人员是医疗工作的直接参与者,所以他们在医疗安全管理中处于十分重要的地位,抓好医务人员的医疗安全教育.培训,提高他们的技术水平.是医疗安全管理的一个主要环节.这是防医疗差错事故的首要工作,凡医疗事故,大都源于医务人员”一念之差”(差的是责任心)和”一技之差”(差的是技术水平)
1.开展医疗卫生管理法律法规.规章的教育和培训,提高他们学法.懂法.守法的法律意识,严格依法执业,在保证患者合法权益的同时,也依法保护自身的合法权益,自觉规避和防医疗风险.
2.诊疗护理规和常规的教育和培训:
诊疗护理规.常规,是长期医疗实践经验的科学总结,是医疗护理技术科学化.标准化.规化的体现,是确保医疗质量.防医疗差错事故的重要措施,随着医学科学的不断发展和医疗实践经验的不断积累,诊疗护理规.常规也在不断修订.完善.很多医疗差错事故,并不在高精尖的技术上,而是出在最基本的规或常规上.因此,医疗机构必须通过各种形式(学术会议.学术讲座.专题讨论会.专题讲习班.病案分析讨论会.技术操作示教.自学等形式)对医护人员不断进行高岗位培训.提高学历教育和继续教育,使医护人员能够紧跟医学科学的发展,不断提高医疗技术水平和业务水平.
3.加强医疗服务.职业道德教育:
实践证明,医疗差错事故的发生主要是责任心和工作态度的问题,而不是技术水平问题.不重视职业道德教育会造成医护人员责任心不强,工作不认真,这是医疗差错事故的重要隐患.医疗机构应经常对医护人员进行职业道德教育,邦助他们树立全心全意为病员服务.养成良好的职业道德,不断改进服务态度,时刻把病人安危放在心上,树立”安全第一”的观念,尊重人.关心人.爱护人的人道主义精神应是所有医疗机构与医护人员高扬的旗帜,”以人为本.全心全意为患者”的服务理念应深入每个医护人员的心.
二.加强对医疗服务工作中的日常监督管理
提高医疗质量.保证医疗安全是医疗机构各项工作的立足点和出发点,医疗机构应设置医疗质量管理小组或医疗质量监控部门,配备专兼职人员负责医疗服务质量和安全监控工作,保证责任落实到科室与个人,医疗服务质量监控部门的主要工作有
1.质量监控工作计划和工作制度,建立质量监控指标体系和评价方法
2.定期和不定期组织检查.考核和评价指标完成情况,提出改进措施.
3.监督医院各科室和医务人员各项医疗法规.诊疗护理规和常规的执行情况,向医院负责人和科室提出合理化建议
4.负责医疗服务投诉,提供医疗纠纷和医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务
三.建立健全与落实各项规章制度和各种医疗常规
医院规章制度是医院为了维护医院的工作和生活秩序而制定的规定程序等,是医患双方行动的规和准则,是完成各项医疗任务,实现医院工作目标的重要保证,起着提高工作效率,保证医疗质量,防止差错事故的重要作用,是医院实行科学管理的基础,医院分工越细,协作越紧密,规章制度就显得越重要,医护人员必须严格执行各项规章制度,如岗位责任制,首诊负责制,三级医师负责制,病历书写制度,处方管理制度,查房制度.术前术后讨论制度,会诊制度,抢救制度,查对制度,预防与控制感染有关制度,奖惩制度与各种医疗技术操作常规等是防医疗风险所必须的.
四.尊重和保护患者对自己疾病和治疗的知情同意权
在医疗活动中,医疗机构与其医护人员应当将患者的病情.医疗措施.医疗风险等如实告知患者与其家属,与时解答其咨询,加强医患沟通与知情同意权的落实,但是,应当避免对患者产生不利后果
五.制定防.处理医疗差错事故的预案
预案是指事前制定的一系列应急反应程序,明确应急机制中各部门与其人员的组成.具体职责.工作措施与相互之间的协调关系,在其针对的事情出现时启动,预案包括预防与处理医疗差错事故的预案.
(一).预防差错事故的预案:
明确领导机构和具体工作部门,做到分工具体.责任明确,如医疗服务管理
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