病历书写规范及要求Word文件下载.docx
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二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特
殊项目栏。
2.各项目栏除特别要乞降说明外,均应使用同色笔书写。
3.数字除特别说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量
单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应从头书写。
【填写说明】:
1.楣栏项目包含:
科室、床号、姓名、性别、年纪、住院病
历号(或病案号)、住院日期,均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包含:
日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期:
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-
月-日(如:
2010-07-29)。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。
(2)住院天数:
自住院当天开始计数,直至出院。
(3)手术后天数:
自手术第二天开始计数,连续书写
14天,
若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分
母,第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏:
包含体温、脉搏描记及呼吸记录区。
(1)体温
①40℃-42℃之间的记录:
用红色水笔在40℃-42℃之间以
正楷汉字纵向顶格填写患者住院(急诊手术住院)、转入、
手术、临盆、出院、死亡等。
除手术不写详细时间外,其余均按24小时制,精准到分钟,转入时间由转入科室填写。
书写可超出40℃,破折号占两小格,如“住院——九时十分”。
急诊手术住院患者住院时间从患者进下手术室时间算起,其
他患者住院时间从抵达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号:
口温以蓝“●”表示,腋温以蓝“×
”表示,肛温以蓝“○”表示。
③每小格为℃,按实质丈量度数,用蓝色笔绘制于体温
单35℃-42℃之间,相邻温度用蓝直线相连。
新住院患者体温超出40℃,仍画在相应地点。
④体温不升时,可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内丈量的体温以红圈“○”表示,画在降温前温度的同一纵格内,以红虚线(降落)或红直线(上涨)与降温前温度相连,体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院(含新住院)患者每天丈量体温、脉搏、呼吸
1
次,发热、手术、病危(病重)、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理惯例办理。
⑦患者拒绝测体温、私自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示,与前后之间不连线,即曲线在该时间格内中断。
(2)脉搏
①脉搏符号:
以红点“●”表示,每小格为4次/分,相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示,两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红色笔在体温符号外划“○”。
与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示;
与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时丈量心率和脉率,两者之间用红直线填满。
(3)呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数,用红色笔录录在呼吸栏目内。
②如每天记录呼吸2次以上,在相应栏目内上下交织记录,第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示,在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特别项目栏包含:
血压、入量、尿量、大便、引流量、体
重、身高等需察看和记录的内容。
(1)血压
①单位:
毫米汞柱(mmHg)。
②记录方式:
缩短压/舒张压(130/80)。
③记录频率:
新住院患者实时丈量血压并记录,余依据患者
病情及医嘱丈量并记录,如为下肢血压需标明。
栏目内每天
可记录两次,若丈量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
(2)入量
①单位:
毫升(ml)。
②记录频率:
将24小时总入量记录在相应日期栏内
小时填写1次。
不足24小时按实质时间记录:
量
每隔24/时间(小
时数),如1500/13。
(3)尿量
毫升(ml)或次/日。
将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏
内,每隔24小时填写1次。
量
/时间(小时数),如1600/15。
③“※”表示小便失禁,导尿以“C”表示,长久留置尿管
以“C+”表示。
长久留置尿管尿量记录:
量/C+/时间(小时
数),如:
2800/C+/20;
如满24小时则不需写时间,如:
3000/C+。
(4)大便
克(g)或次/日。
将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其余状况:
患者无大便,以“0”表示;
灌肠后大便以“E”
表示,分子记录大便次数,例:
1/E表示灌肠后大便1次;
0/E表示灌肠后无排便;
11/E表示自行排便1次,灌肠后又排便1次;
“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门。
(5)量(ml)栏
按医嘱或专科要求记录排出量,空格处填写排出液(引流、呕吐、痰等)的名称,将24小时量记录在相应日期栏内,不足24小时记录:
量/时间,如:
痰量(ml),100/18。
(6)体重
公斤(kg)。
新住院患者当天应该丈量体重并记录,余依据
患者病情及医嘱丈量并记录。
③特别状况:
如因病情重或特别原由不可以丈量者,在体重栏
内可填上“卧床”。
(7)身高①单位:
厘米(cm)。
新住院患者当天丈量身高并记录,余患者依据医嘱或许专科要求丈量并记录。
(8)空格栏
可填写需要增添的察看内容和项目,如记录管路状况等。
使用HIS系统等医院,可在系统中成立可供选择项,在相应空格栏中予以表现。
三、医嘱单记录要求
1.护士过长久医嘱应在医嘱单上签全名,履行暂时医嘱后及
时签上全名实时间。
2.医嘱有药物过敏试验者,应将药物过敏试验的结果填写
在医嘱单上,履行者在医嘱单上署名。
3.急救结束后医生补记的口头医嘱履行护士应实时签全名和
履行时间。
(一)长久医嘱单
长久医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时
间、医师署名、护士署名、页码。
此中,由医师填写开始日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天履行长久医嘱的给药单、输液单、治疗单等,由履行护士署名,不纳入病历。
(二)暂时医嘱单
暂时医嘱单内容包含患者姓名、科别、床号、住院病历号(或病案号)、日期和时间、暂时医嘱内容、医师署名、履行护
士署名、履行时间、页码。
此中,由医师填写医嘱时间、暂时医嘱内容;
由履行暂时医嘱的护士填写履行时间并署名。
四、护理记录单书写要求
1.合用范围:
病重、病危患者,病情发生变化、需要监护的
患者。
2.病重(病危)患者护理记录是指护士依据医嘱和病情对病
重(病危)患者住院时期护理过程的客观记录。
3.病重(病危)患者护理记录内容包含:
患者姓名、性别、
年纪、科室、住院病历号(或病案号)、床位号、诊疗、页
码、记录日期和时间、依据专科特色需要察看、监测的项目
以及采纳的治疗和护理举措、护士署名、页码等。
护理记录
应该依据相应专科的护理特色设计并书写,以简化、适用为
原则。
4.按医嘱或专科要求实时察看病情变化、正确丈量各项数值
并记录。
5.每天7:
00将24小时出、入量汇总于护理记录单上,不足
24小时按实质时间书写,用红笔上、下划线表记,签全名,而后记录在体温单上。
6.急救患者应在班内或急救结束后6小时内据实补记急救护
理记录,内容包含病情变化、急救时间及护理举措。
7.病重(病危)患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危大病人按危重护理记录要求书写。
(一)楣栏:
包含患者科室、床号、姓名、年纪、性别、住
院病历号、住院日期、诊疗。
(二)项目内容:
1.出、入量,单位为毫升(ml)。
入量项目包含:
使用静脉输
注的各样药物、口服的各样食品(折算成含水量ml)和饮料
以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量项目包含:
尿、
便、呕吐物、引流物等,需要时,写明颜色、性状。
按医嘱
要求实时、正确、详尽记录,注明出、入量的详细时间,每
班小结一次,记录在病情察看栏内。
出量下的空格栏可填写
需要增添的察看项目和内容。
2.意识。
依据患者实质意识状态选择填写:
清醒、嗜睡、意
识模糊、昏睡、浅昏倒、深昏倒、谵妄状态。
3.体温(T),单位为℃。
直接在“体温”栏内填入测得数值,
不需要填写数据单位。
4.脉搏(P)/心率(HR),单位为次/分。
直接在“脉搏/心率”
栏内填入测得数值,不需要填写数据单位,脉搏短绌者同时
记录脉率和心率。
5.呼吸(R),单位为次/分。
直接在“呼吸”栏内填入测得数
值,不需要填写数据单位。
6.血压(BP),单位为毫米汞柱(mmHg)。
直接在“血压”
栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度,单位为%。
依据实质填写数值,不需要填写
数据单位。
8.吸氧,单位为升/分(L/min)。
可依据实质状况在相应栏内
填入数值,不需要填写数据单位,并记录吸氧方式,如鼻导
管、面罩等。
9.皮肤状况。
依据患者皮肤出现的异样状况选择填写,如压
疮、出血点、损坏、水肿等
10.管路护理。
依据患者置管状况填写,如静脉置管、导尿管、
引流管等。
11.病情察看及举措。
简要记录患者病情以及依据医嘱或许患
者病情变化采纳的举措。
五、手术盘点记录单填写要求
1.手术盘点记录内容包含患者科别、姓名、性别、年纪、
住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、输血状况、
术中所用各样器材和敷料数目的盘点查对、手术器材护士和
巡回护士署名等。
2.手术盘点记录应该在手术结束后即时达成,由手术器材护
士和巡回护士签全名。
3.表格内的盘点数一定用数字说明,不得用“√”表示。
表
格内的盘点数目一定清楚,数字书写错误时应由当事人即时
从头书写,不得采纳刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处能够填写其余手术物件。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗用具的有关表记、
条形码粘贴于手术盘点记录单反面指定处。
病历管理制度
1.住院病历应由护士进步行管理,护士长不在时由值班护士负责,医护人员均按管理要求履行;
2.患者住院时期的病历,在病房要加锁保存、严格交接,凡借阅病历者一律署名;
3.病历中各样表格均按次序齐整摆列,不得撕毁、拆开、涂
改或丢掉,用后一定送复原处;
4.病历一般不同意出病房。
需要手术、特别检查的患者病历应由有关科室人员负责携带。
患者出院或死亡后,病历按出院要求次序摆列齐整,送病案室保存。
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