妇科五大常见疾病诊疗规范标准Word文件下载.docx
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丙酸睾丸酮25mg肌注,每5日一次,月经来潮时,肌注,每天一次,共3次,总量小于300mg。
(2〕黄体生成激素开释激素〔LHRH〕类药物
术前协助治疗;
子宫肌瘤归其实不孕者;
有归并症暂不可以接受手术者;
更年期或近绝经患者。
用法:
LHRHa150ug,肌肉注射,每个月一次,连续用3-6个月。
(3〕孕三烯酮:
孕三烯酮2.5mg,口服,每周2次,连服3~6个月。
用药时期注意肝功能状况,每个月查肝功一次,假定异样那么停
药。
〔4〕抗雌激素制剂|:
三苯氧胺10mgBid×
3-6月;
或米非司酮
口服,每天一次,共3个月。
2、手术治疗:
⑴肌瘤切除术:
合用于35岁以下未婚或已婚生育,希望保留生育功能的患者。
术式:
经腹或腹腔镜下切除肌瘤;
子宫粘膜下肌瘤经阴道或宫腔镜切除。
⑵子宫切除术〔全宫或次全宫,筋膜内子宫切除〕:
合用于患者无生育要求,
子宫≥2.5月妊娠大小,月经多伴失血性贫血,肌瘤生长较快,有膀胱或直肠
压迫病症,守旧治疗失败或肌瘤切除后复发。
子宫次全切除术;
子宫全切除术。
卵巢外观正常者可保留卵巢。
假定患者已绝经,在征得患者赞同后可同时行双
侧附件切除,假定患者不肯意切除也可保留。
3〕其余治疗方法:
如高强度聚焦超声治疗、子宫动脉栓塞治疗等。
卵巢肿瘤
卵巢上皮性肿瘤
【概括】
卵巢上皮性肿瘤是最常有的一组卵巢肿瘤,根源于卵巢的生发上皮。
有向中肾管方向分化的特征。
肿瘤体积常常较大,多呈囊性,单房或多房。
其组织学分类为:
1.卵巢浆液性肿瘤;
2.卵巢粘液性肿瘤;
3.卵巢内膜样肿瘤;
4.卵巢纤维上皮瘤或勃勒纳瘤;
5.混淆性上皮性肿瘤;
6.不可以分类的上皮性肿瘤;
7.未分化癌。
各种肿瘤又有良性、交界性和恶性之分。
【临床表现】
1.病症
(1〕良性肿瘤和初期癌常无病症。
(2〕胃肠道病症肿瘤较大或后期癌可有消化不良、便秘、恶心、腹泻及腹部不适,逐渐出现腹胀。
(3〕下腹包块以囊肿为主,中等大小,也有较大者,单侧或双侧。
良性者表面常较圆滑,恶性者表面上下不平,固定。
(4〕压迫病症较大肿瘤压迫可惹起下肢浮肿、尿潴留、排尿困难,
并发腹水时可产生相应的压迫病症,如呼吸困难、心悸、上腹饱胀。
(5〕腹痛当肿瘤内出血、坏死、破碎、感染时可致腹痛。
发生扭转时可产生急腹痛。
恶性肿瘤入侵盆壁、累及神经时,可出现痛苦并向下肢放射。
(6〕月经异样局部患者可有月经异样,表现为月经杂乱、不规那么阴道流血、闭经、绝经后阴道流血等。
(7〕胸、腹水常有于卵巢上皮性恶性肿瘤,表现为腹胀或呼吸困难。
(8〕顽疾质后期恶性肿瘤患者有贫血、消瘦等恶病质表现,甚至出现肠阻塞。
2.体征
(1)腹部可扪及肿块,囊性或实性,表面圆滑或上下不平。
有腹水者腹部挪动性浊音阳性。
〔2〕妇科检查子宫一侧或双侧肿块,囊性或实性,表面圆滑或上下不平。
假定肿块实性,双侧性,表面不规那么,那么常为恶性。
【诊断重点】
1.临床表现见上。
2.B超检查认识肿块的根源、性质、大小,肿瘤壁能否圆滑,囊肿内有无乳头或实质性局部,有无腹水。
3.细胞学检查胸腔、腹腔穿刺抽取胸水、腹水找肿瘤细胞,有助于诊断。
4.细针穿刺固定于盆底的实质性肿块,可经阴道细针穿刺抽吸组织,进行涂片或病理切片检查。
也可在B超引导下,经腹或经阴道
用细针直接穿刺肿瘤,取活体组织检查。
5.腹腔镜检查用于肿块的鉴识,在直视下行盆、腹腔包块活体组织检查,以明确诊断;
还可正确预计病变范围,明确期别。
6.影像学检查钡灌肠检查、胃肠道钡餐造影、静脉肾盂造影,可认识肿瘤与胃肠道、泌尿道的关系。
CT和MRI检查有助于诊断。
淋巴造影可用来察看有无淋奉承转移。
正电子发射计算机断层显像
(PET〕检查可发现初期复发。
7.肿瘤标志检测CA125、CEA、CA199、胎盘碱性磷酸酶、半乳糖转移酶测定有助于诊断,但为非特异性。
8.病理组织学检查手术标本的病理检查可明确诊断。
9.卵巢癌的临床分期
FIGOTNM
0原发肿瘤没法评估Tx
无原发肿瘤凭证T0
Ⅰ肿瘤限制于卵巢T1
Ⅰa
肿瘤限制于一侧卵巢,包膜完好,表面无肿瘤;
腹水或腹腔冲刷液中
未找到恶性细胞T1a
Ⅰb
肿瘤限制于双侧卵巢,包膜完好,表面无肿瘤;
未找到恶性细胞T1b
Ⅰc
肿瘤限制于单或双侧卵巢,并伴有以下任何一项:
包膜破碎;
卵巢表面有肿瘤;
腹水或腹腔冲刷液中有恶性细胞T1cⅡ肿瘤累及一侧或双侧卵巢,伴有盆腔转移T2
Ⅱa
病变扩展和/或转移到子宫和/或输卵管;
腹水或腹腔冲刷液中无恶性细胞T2a
Ⅱb
病变扩展到其余盆腔组织;
腹水或腹腔冲刷液中无恶性细胞
ⅡcⅡA或ⅡB病变,腹水或腹腔冲刷液中找到恶性细胞T2c
Ⅲ肿瘤入侵一侧或双侧卵巢,并有显微镜证明的盆腔外腹转移和
局部淋奉承转移,肝表面转移为Ⅲ期T3或/或N1
Ⅲa显微镜证明腹膜转移高出盆腔外T3a
Ⅲb盆腔外腹膜大块转移灶最大径线≤2cmT3b
Ⅲc
T2a
/或
盆腔外腹膜转移灶最大径线>2cm,和/或地区淋奉承转移T3c和/
或N1
Ⅳ远处转移〔腹膜转移除外〕M1
肝包膜转移为T3/Ⅲ期,肝实质转移为M1/Ⅳ期。
胸水中一定有阳性
细胞才能分为M1/Ⅳ期。
【治疗方案及原那么】
原那么上卵巢肿物一经确诊或直径5cm以上,疑为卵巢肿瘤者,均需手术治疗。
其剖腹探查指征为:
①绝经后妇女发现盆腔肿块;
②
附件肿块直径为5cm以上,察看2个月仍连续存在者;
③附件实性
肿块;
④附件肿块直径5cm以上者;
⑤盆腔肿块诊断不明者。
1.良性肿瘤采纳手术治疗,手术范围依据患者年纪而定。
(1〕年青患者可行肿瘤剥出术或患侧附件切除术。
(2〕45岁以上患者可行患侧附件切除术或同时切除子宫。
(3〕50岁以上或绝经后患者行全子宫及双侧附件切除术。
(4〕切除的肿瘤标本需马上剖视,有疑问者或有条件者即行快速冰冻切片病理检查。
(5〕手术注意点:
1〕尽量完好取下肿瘤,以防囊内容物流出,污染腹腔;
2〕巨大卵巢囊肿可行穿刺抽吸液体使肿瘤体积减小后拿出,但须保
护四周组织以防囊液污染栽种;
3〕抽吸液体的速度宜迟缓,免得腹压骤降影响心脏负荷而致休克。
2.交界性肿瘤假定快速冰冻切片病理报告为交界性肿瘤,手术范围也应依据患者的年纪、对生育的要求及病变的临床期别而定。
(1〕原那么上行全子宫及双侧附件切除术。
(2〕年青未生育要求保留生育功能者,在除外对侧卵巢病变及其余部位转移状况后,可行患侧附件切除术。
但术后一定按期随访。
(3〕假定肿瘤破碎,术毕应冲刷腹腔〔假定为粘液性肿瘤,可用5%葡萄糖溶液或高分子右旋糖酐冲刷〕。
术后能否化疗,应依据患者的详细状况决定。
3.恶性肿瘤以手术为主,辅以化疗等综合治疗。
〔1〕手术治疗
1〕一经怀疑为卵巢恶性肿瘤应尽早行剖腹探查术,术时取腹水或腹
腔冲刷液做细胞学检查,而后行全腹、盆腔探查及可疑病灶活检,初
步分期,并评论手术的可能性。
2〕依据分期、患者的浑身状况决定手术范围①初期病例应行全面分
期探查术,包含全子宫及双侧附件切除加大网膜切除、阑尾切除,同时行腹膜后淋奉承打扫及腹主动脉旁淋奉承打扫术;
②Ⅱ期以上后期
病例行肿瘤细胞减灭术,使肿瘤残留病灶直径减小到15~2cm以下,包含全子宫及双侧附件切除、大网膜及阑尾切除、盆腔及腹主动脉旁淋奉承打扫、转移灶切除,以及膀胱、肠及肝脏转移灶的切除。
3〕保留生育功能的守旧性手术仅用于切合以下条件者:
①临床Ⅰa期;
②分化好的浆液性、粘液性、内膜样肿瘤;
③对侧卵巢楔形切除,快速冰冻切片检查未发现异样;
④大网膜活检未发现异样;
⑤年青要求生育者;
⑥有条件随访者,在达成生育后再切除子宫及对侧卵巢。
(2〕化疗卵巢癌的化疗包含术前及术后化疗,术前化疗合用于后期
卵巢癌、大批腹水、预计手术切除有困难者,先行1~2个疗程的化疗。
而卵巢癌术后不论期别均需协助化疗,包含腹腔和静脉化疗。
化疗疗程视病情而定,一般需6~12个疗程。
常用化疗方案以下:
1〕TC方案:
紫杉醇〔taxol〕135~175mg/m2,卡铂〔C〕AUC4~7,
静滴或腹腔注射,均为1日,间隔3周。
2)CAP方案:
顺铂75mg/m2,静滴或腹腔注射,1日;
多柔比星〔盐
酸表柔比星或吡柔比星〕50mg/m2,静注,1日;
环磷酰胺750mg/m2,
静滴,1日,或仅用顺铂和环磷酰胺〔PC方案〕,用法同上。
间隔3
周。
3〕本卷须知①顺铂有肾毒性,化疗前需水化,补液3000mL左右,
保证尿量≥2500mL/天;
②平阳霉素可惹起肺纤维化,平生剂量为360
mg,化疗时期注意肺功能;
③紫杉醇可惹起过敏反应,化疗前应用抗
过敏药,化疗时期行心电监护。
妇科急腹症
异位妊娠
受精卵栽种在子宫体腔之外面位,称为异位妊娠。
异位妊娠包含输卵管
妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等,以输卵管妊娠
最为常有,占异位妊娠的95%左右。
[诊断]
(一)病史:
1.全局部患者均有停经史,一般停经40-50天,但间质部妊娠,因为子宫角肌层较厚,故经常停经3个月左右发病,出血多,病情严重。
2.过去史中多半有慢性盆腔炎或不孕史。
(二)腹痛:
为主要病症。
初期时下腹—侧有隐痛或胀痛,有时呈撕
裂样痛。
大部分忽然发生强烈腹痛,伴头晕眼花、昏迷、出盗汗,伴恶
心呕吐,当血液聚集于直肠凹陷时,那么感肛门坠胀;
当血液渐增加刺激
膈肌时,可惹起肩胛骨部位放射性痛苦。
(三)阴道少许不规那么流血:
常呈点滴状、色褐,有时可有整块三角
形组织排出,称蜕膜管型。
阴道流血一般在病灶去除前面能停止。
(四)休克:
因为腹腔内急性大批出血而致休克,出血越多越快,症
状出现也越快速越严重,与阴道出血量不可正比。
(五)腹部检查:
下腹部患侧压痛、反跳痛显然,无肌紧张,挪动性
浊音阳性,有时下腹部可扪及包块。
(六)阴道检查:
宫颈举痛显然;
后穹隆饱满及触痛;
宫体稍增大,
其一侧可涉及包块,压痛显然;
病程较长时血块机化与四周组织或器官
(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)粘连形成包块,质地坚硬,活
动受限。
(七)其余体征:
1.全血:
内出血多时,血红蛋白进行性降落。
2.低热:
血液汲取,常有低热。
宫外孕,归并感染时可有高热。
(八)协助检查:
1.尿HCG:
局部患者呈阴性,因为绒毛已变性坏死,激素水平低沉所致,故尿HCG阴性不可以除外宫外孕。
2.血?
—HCG:
敏捷、正确,可作为确诊及守旧性治疗者的随访指标。
3.后穹隆穿刺:
可抽出不凝结的暗红色血液。
如决定守旧治疗及已明确诊断,最好不做后穹隆穿刺,以防感染。
4.诊断性刮宫:
长久出血不可以除外流产时,可做刮宫术,刮出物未见绒毛,病检示蜕膜组织有助于宫外孕的诊断,但其价值有限。
5.B超检查:
子宫腔内无孕囊,宫旁扫及不均质包块或盆、腹腔内游离性液暗区,有助于宫外孕的诊断。
6.腹腔镜检查:
合用于输卵管妊娠未破碎或流产的初期患者,有助于与原由不明的急腹症鉴识。
(九)需与流产,急性阑尾炎、急性输卵管,黄体破碎、卵巢肿瘤蒂扭
转等鉴识诊断。
[治疗]
〔一〕期望治疗:
1、痛苦稍微,出血少。
2、无输卵管破碎凭证;
3、血?
—HCG<
1000U/L且有降落趋向;
4、异位妊娠病灶<
3cm,或未发现
病灶;
5、随诊方便。
(二)非手术治疗:
1、无药物治疗的禁忌症;
2、异位妊娠未发生破
裂;
3、异位妊娠病灶<
4cm;
4、血?
2000U/L;
5、无显然内出血。
常用氨甲蝶呤(MTX)0.4mg/(kg·
d),肌注,5日1个疗程,共2个疗
程。
或依据患者公斤体重〔1mg/kg〕或体表面积(50mg/m2)计算用药
量。
治疗时期应用B超及?
—HCG测定进行严实监护。
其余药物如:
5—氟
尿嘧啶、放线菌素D、天花粉等。
中医活血、化瘀、消瘾、止血为主的治疗原那么。
主要为丹参6~15g、
赤芍6~9g、桃仁
6—9g,随证加减如乳香、没药、三棱、莪术、天花粉等。
非手术治疗者一定严实察看病情,如脉搏、血压、腹痛状况及血红
蛋白、红细胞、?
—HCG测定,必需时仍需手术治疗。
(三)手术治疗:
1.输卵管切除术:
输卵管妊娠一般采纳输卵管切除术。
特别伴有休克时,应在纠正休克同时进行手术急救。
2.守旧性手术:
如需保留生育功能者,那么可采纳保留输卵管手术方法。
如线形切开输卵管拿出孕卵后缝合;
或快要伞端的孕囊挤压出;
或将输卵管破碎处行断端符合术等。
3.有条件者可行腹腔镜手术。
如镜下输卵管切开后吸出孕囊,或局部注射药物。
急性盆腔炎
1.腹痛一般为下腹痛,洋溢性腹膜炎为全腹痛。
2.发热严重者出现高热,伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。
3.阴道分泌物增加脓性或脓血性白带,月经期患者出现经量增加、经期延伸。
4.消化系统病症恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
5.膀胱直肠刺激病症排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困
难。
6.浑身检查急性病容,体温高,心率快,腹胀,下腹部肌紧张、压痛、反跳痛,肠鸣音减弱或消逝。
7.妇科检查阴道可有充血,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出;
子宫稍大,有压痛,一侧或双侧附件增厚,压痛显然,扪及包块;
宫骶韧带增粗、触痛;
假定有脓肿形成且地点较低时,可扪及穹隆有肿
块且有颠簸感。
1.病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史,或有经期卫生不良、搁置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。
2.临床表现发热,下腹痛,白带增加,膀胱和直肠刺激病症,腹膜刺激征阳性,宫颈举痛,宫颈口可有脓性分泌物流出;
子宫稍大,有压痛,附件增厚,压痛显然,可扪有包块。
3.协助检查
(1〕白细胞及中性粒细胞高升,血沉增快,C反应蛋白增高;
(2〕血液培育,宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片,免疫荧光检测,病原体培育及药物敏感试验等,假定涂片找到淋球菌那么可确诊;
(3〕后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断;
(4〕B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓;
(5〕腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性溢出物,取分泌物做病原体培育和药敏最正确。
4.诊断标准需同时具备三项必备条件,即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇晃痛。
以下附带条件可增添诊断的特异性,包含:
体温>38℃,血WBC>10×
109/L,宫颈分泌物涂片或培育见淋球菌或沙眼衣原体阳性,后穹隆穿刺抽出脓液,双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎性包块。
5.鉴识诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破碎、卵巢囊肿蒂扭转或破碎相鉴识。
依据患者状况选择治疗方式。
假定患者一般状况好,病症轻,有随访条件,可在门诊治疗;
假定患者一般状况差,病情重,诊断不清或门诊断效不好,或己有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿,均应住院治疗。
1.一般治疗
(1〕卧床歇息,半卧位,使脓液聚集于子宫直肠陷凹。
(2〕赐予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食,增补水分,纠
正水、电解质杂乱,必需时少许输血。
(3〕高热采纳物理降温,腹胀需行胃肠减压。
(4〕防备不用要的妇科检查,免得炎症扩散。
(5〕重症病例应严实察看以便实时发现感染性休克。
2.抗感染治疗最好依据药敏试验采纳抗感染药物,但往常需在实验室栓查结果出来以前即开始治疗。
所以,常常依据经验选择抗感染药物。
因为急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混淆感染,故常需结合应用抗菌药,覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。
抗感染治疗2~3往后,如疗效一定,即便与药敏不符亦不用改换抗菌药。
如疗效不显或病情加重,可依据药敏改用相应的抗感染药物。
〔1〕病情较轻、能耐受口服者,可选择氧氟沙星400mg,每天2次,
同时加服甲硝唑400mg,每天2~3次,连用14天;
或用头孢西丁钠
2g,单次肌注,同时口服丙磺舒1g,而后改为多西环素100mg口服,
每天2次,连用14日;
也可采纳其余抗菌药如青霉素族、头孢菌素
族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。
(2〕病情较重者,以静脉滴注给药为宜,依据患者状况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。
1〕青霉素每天320万~960万U,分3~4次静滴,可同时加用甲硝唑
500mg静滴,每天2~3次。
2〕林可霉素600mg静注,每8~12小时1次,庆大霉素8万U,肌注
或静滴,每8小时1次。
3〕环丙沙星200mg静滴,每12小时1次,加甲硝唑500mg静滴,每
8小时1次。
4〕氨苄西林/舒巴坦3g静注,每6小时1次,加服多西环素100mg,每天2次,连用14日。
5〕头孢菌素族抗生素:
如头孢西丁钠1~2g静滴,每6小时1次;
或
头孢替坦二钠1~2g静注,每12小时1次。
6〕亦可依据病情选择其余有效的抗感染药物。
3.手术治疗主要针抗衡感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿,特别是脓肿破碎者。
手术指征为:
〔1〕药物治疗无效输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小
时,患者体温连续不可以降、中毒病症加重或盆腔包块增大者。
〔2〕脓肿连续存在药物治疗后病情好转,经2~3周炎症控制己使包
块限制化。
(3〕脓肿破碎应在赐予大剂量抗生素的同时立刻剖腹探查。
手术原那么以去除病灶为主。
手术方式可依据状况选择开腹或腹腔镜手术,假定盆腔脓肿地点较低,可考虑经阴道后穹隆切开引流。
手术范围可依据患者年纪、一般状况及病变程度综合考虑,年青患者应尽量保留卵巢功能;
年纪大、双侧附件受累或附件脓肿频频发生者,可行全子宫双附件切除术;
极度虚弱重症患者的手术范围需按详细状况决
定。
4.中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂,如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。
三、滴虫性阴道炎
1.临床表现
(1〕白带增加,呈黄白稀少脓性液体,常呈泡沫状。
(2〕外阴瘙痒、灼热感、痛苦、性交疼。
(3〕感染尿道时,可有尿频、尿痛甚至血尿。
(4〕妇科检查阴道及宫颈阴道部黏膜红肿,常有散在红色斑点或呈草莓状,后穹隆有多量黄白色、黄绿色脓性泡沫状分泌物。
2.协助检查阴道分泌物生理盐水悬滴法找滴虫。
对可疑患者,假定频频悬液法未能发现滴虫时,有条件的单位可行分泌物滴虫培育。
因滴虫不单寄生于阴道,还常侵入尿道或尿道旁腺、前庭大腺,甚至膀胱、肾盂以及男方的包皮皱褶、尿道或前列腺中,故欲治愈此病,需浑身用药,而且需同时治疗性伴侣。
主要治疗药物为甲硝唑。
1.浑身用药
(1〕甲硝唑2g,单次口服;
或甲硝唑500mg,每天2次,连服7日。
〔2〕首次治疗失败的患者可重复应用甲硝唑500mg,每天2次,连
服7日。
假定治疗仍失败,那么赐予甲硝唑2g,每天1次,连服3~5日。
口服药物的治愈率为90%~95%。
(3)甲硝唑能经过乳汁排泄,假定在哺乳期用药,用药时期及用药后24
小时内不宜哺乳。
除甲硝唑治疗外,也可采纳替硝唑。
2.局部用药不可以耐受口服药物或不适合浑身用药者,可选择阴道局部用药。
〔1〕甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次,连用7~10日;
或075%
甲硝唑凝胶,每次5g,每天2次,共7日。
(2〕局部用药前,应用拥有洁净消毒作用的液体或降低阴道pH的液体冲刷阴道一次,可减少阴道恶臭分泌物,利于药物汲取并减少瘙痒病症。
3.预防及随访
〔1〕治疗结束后,于下次月经洁净后复查分泌物,经3次月经后复
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