医疗机构年度效验所需材料Word格式.docx
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医疗机构 校验申请书
申请单位 (章)
法定代表人 (章)
(主要负责人)
登记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
医疗机构批准起始日期 年月日至 年 月 日
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部 制
填表说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、登记号:
即《医疗机构申请执业登记注册书》上的登记号。
3、申请日期:
指此表填写完毕报登记机关校验的日期。
4、医疗机构性质:
只能填一个。
5、所有制形式:
在后面括号中填写应选项的号码,只能填一个。
6、设置单位:
指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。
7、设置单位性质:
8、主管单位名称:
即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。
9、服务对象:
只选择一项填在括号中。
10、占地面积:
按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写。
11、资金总计:
固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致。
12、固定资金:
月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
13、职工人数:
按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;
也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。
医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
14、人员分类:
医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。
15、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。
“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。
农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。
16、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
但其人员数不统计在职工总数中。
17、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
18、“管理人员”指医疗机构的负责人(正副院长、正副书记)和职能科室(包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科)的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,设备科的工程技术人员和财务人员除外。
19、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。
医疗机构 简况
医疗机构名称 开业日期
登记号(医疗机构代码)
所有制形式(1)全民
(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 (6)股份制(7)股份合作制(8)合伙制 ( )
隶属关系(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ()
主管单位名称:
服务对象:
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员 ( )
医疗机构地址:
ﻩ
电话:
传真:
ﻩ邮政编码:
法定 姓名 性别 主要 姓名 性别
代表 出生年月专业 负责 出生年月 专业
人 职务 职称 人 职务 职称
最高学历 最高学历
占地面积 平方米ﻩ建筑面积 平方米
建筑面积中业务用房面积 平方米
资金总计 万元固定资金 万元 流动资金万元
服务方式 门诊急诊 住院家庭病床巡诊 其他
床位数 牙科诊椅数
备注
人员情 况
职工人数
其中卫生技术人员数
其他技术人员数
行政后勤人员数
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
西医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药师
中药士
主行西药师
副主任西药师
主管西药师
西药师
西药士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其他技术人员
其中:
高级
中级
初级
无职称人员
工程技
术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
其它人员
高级职称
中级职称
无职称
工人:
康复治疗人员:
乡村医生:
村卫生员:
仪 器设 备情况
名 称
数量
名 称
大
型
仪
器
设
备
(1)伽玛刀
(12)腹腔镜(手术用)
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(13)碎石机
(3)全身CT
(14)彩色多普勒成像仪
(4)头部CT
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(5)钴—60治疗机
(16)血液透析机
(6)加速机
(17)环氧乙烷消毒设备
(7)500mA X光机
(18)PET
(8)800mAX光机
(19)X—刀
(9)1000mAX以上光机
(20)超高速CT(UFCT)
(10)r—照相机
(21)眼科准分子激光治疗仪
(11)体外循环机
普
通
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页。
上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊治疗人次
急诊诊疗人次
入院
人次
出院
平均开
放床位数
实际占用
总床日数
实际开放总床日数
出院者占用总床日数
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭
病床(张)
出诊人次
收入
来源
(万元)
国家拨款
业务收入
业务补助
专项补助
集资
捐款
贷款
其它
经常性拨款
专款
门诊
收入分类
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
住院收入分类(万元)
床位费
支出
人员开支
药品
购置
设备
消耗品购置
维
修
大型仪器折旧
基本工资
奖金补贴
离退休人员经费
平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均每天住院医疗费(元)
计算机应用
□门诊病人管理
□病房医嘱管理
□后勤管理
□住院病人管理
□药品管理
□财务管理
□病案首页管理
□营养膳食管理
□人事管理
□医疗统计
□科研项目管理
□其他
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- 医疗机构 年度 效验 材料
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