医院感染控制工作计划文档格式.docx

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6、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。

7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。

8、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门的医院感染管理。

按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

1、检查验收重点科室资料，一月一通报。

2、加强管理。

尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。

启动以消毒为中心环节的消毒灭菌工作。

四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在卫生部门的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然。

医院感染诊断标准

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；

但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

一、下列情况属于医院感染

1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；

有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2．本次感染直接与上次住院有关。

3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。

4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

6．医务人员在医院工作期间获得的感染。

二、下列情况不属于医院感染

1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。

2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。

3．新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。

医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。

呼吸系统

一、上呼吸道感染

临床诊断

发热（≥38.0℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现。

病原学诊断

临床诊断基础上，分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。

说明：

必须排除普通感冒和非感染性病因（如过敏等）所致的上呼吸道急性炎症。

二、下呼吸道感染

符合下述两条之一即可诊断。

1．患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一:

⑴发热。

⑵白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。

⑶X线显示肺部有炎性浸润性病变。

2．慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。

临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。

1．经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。

2．痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml。

3．血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

4．经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥105cfu/ml；

经支气管肺泡灌洗（BAL）分离到病原菌数≥104cfu/ml；

或经防污染标本刷（PSB）、防污染支气管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。

5．痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。

6．免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。

三、胸膜腔感染

发热，胸痛，胸水外观呈脓性、或带臭味、常规检查白细胞计数≥1000×

106/L。

临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1．胸水培养分离到病原菌。

2．胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。

心血管系统

一、侵犯心脏瓣膜（包括人工心瓣膜）的心内膜炎

病人至少有下列症状或体征中的两项且无其它明确原因可以解释：

发热、新出现心脏杂音或杂音发生变化、栓塞性改变、皮肤异常表现（如淤斑、出血、疼痛性皮下肿块）、充血性心力衰竭、心脏传导异常，并合并有下列情况之一：

1．外科手术或病理组织学发现心脏赘生物。

2．超声心动图发现赘生物的证据。

腹部和消化系统

一、感染性腹泻

符合下述三条之一即可诊断。

1．急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。

2．急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。

3．急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。

临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。

1．粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。

2．常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。

3．从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。

4．从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所致。

1．急性腹泻次数应≥3次/24小时。

2．应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。

二.胃肠道感染

患者出现发热（≥38℃）、恶心、呕吐和（或）腹痛、腹泻，无其它原因可解释。

临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。

1．从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。

2．上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。

3．手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。

三、抗菌药物相关性腹泻

近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一:

1．发热≥38℃。

2．腹痛或腹部压痛、反跳痛。

3．周围血白细胞升高。

1．大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。

2．如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm灰黄（白）色斑块伪膜。

3．细菌毒素测定证实。

五、腹（盆）腔内组织感染

包括胆囊、胆道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它组织或腔隙的急性感染，含持续腹膜透析继发性腹膜炎。

具有下列症状、体征中任何两项，无其它原因可以解释，同时有检验、影像学检查的相应异常发现。

1．发热³

38℃。

2．恶心、呕吐。

3．腹痛、腹部压痛或反跳痛或触及包块状物伴触痛。

4．黄疸。

在临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。

1．经手术切除、引流管、穿刺吸引或内镜获取的标本检出病原体。

2．血培养阳性，且与局部感染菌相同或与临床相符。

泌尿系统

患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一:

1．尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。

2．临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。

生殖道

一、外阴切口感染

经阴道分娩，病人外阴切口感染发生于产后2周内。

符合上述规定，并有下述两条之一即可诊断。

1．外阴切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

2．外阴切口有脓肿。

临床诊断基础上，细菌培养阳性。

1．外阴切口感染含会阴切开或会阴裂伤缝合术。

2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属外阴切口感染。

三、急性盆腔炎

1．有下列症状或体征且无其它原因解释，发热、恶心、呕吐、下腹痛或触痛，尿频、尿急或腹泻，里急后重，阴道分泌物增多呈脓性。

2．后穹隆或腹腔穿刺有脓液。

在临床诊断基础上，宫颈管分泌物细菌培养阳性。

仅限于入院48小时后，或有宫腔侵袭性操作、自然分娩24小时后出院一周内发生者。

四、子宫内膜炎

发热或寒战，下腹痛或压痛，不规则阴道流血或恶露有臭味。

临床诊断的基础上，宫腔刮出子宫内膜病理检查证实或分泌物细菌培养阳性。

1．病人有下列症状或体征中的两项且无其它原因解释：

发热、局部疼痛、触痛或尿痛，并有影像学证实或病理学证实。

2．外科手术或组织病理学发现感染部位脓肿或其它感染的证据。

1．从感染部位的组织或分泌物中培养出病原体。

2．临床诊断基础上，血液中培养出病原体。

新上岗人员岗前培训

国有国法，行有行规。

要让新聘专业技术人员就业上岗，就必须让他们首先熟悉医院的规章制度，成为遵规守纪的“明白人”。

身在单位，拥有良好的医德医风是作为一名医务工作者的必备素质。

新聘专业技术人员来自不同的院校，因接受的教学方式各不相同，个人专业技术水平也会参次不齐。

针对这种现状，医院将加强基础专业技术培训作为岗前培训的重点，着力为他们就业上岗打好坚实基础。

基础专业技能如何巩固？

在岗前培训过程中，本社区从临床实践最基础的病历书写和护理文书书写入手，通过理论授课、病历展示和文书点评等方式，让新聘专业技术人员切实掌握病历和护理文书书写技巧。

台上学理论，台下练真功。

本社区注重把岗前培训作为新聘专业技术人员上岗前的“实战化”练兵，突出清创技术、心肺复苏、无菌操作、消毒隔离等基础技能操作，帮助新聘专业技术人员一点一滴抓规范，一招一式练扎实。

心肺复苏是应用于训练、交通事故和野外生存等情况下的一种急救技术，也是作为专业技术人员必须掌握的技术。

医护人员代表的不仅是自身的“小形象”，代表的更是医院的“大形象”。

如何让新聘专业技术人员树好医院的“大形象”？

医院从礼仪培训入手，结合工作实际和医护职业特点，通过互动教学、情景表演、现场评比等形式，进一步强化他们的服务意识，规范他们的举止动作，提升他们的服务水平。

“就仪容仪表而言，按照护士职业要，对头发、衣服、鞋子、袜子等穿着都有相关规定；

就坐立行走而言，要做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；

就微笑服务而言，要做到真诚、谦和、礼貌、亲切……”

树好医院的“大形象”，还要注重在加强医患沟通中维护好医护人员自身的职业形象。

医疗纠纷往往因医患之间的沟通不足引起，在岗前培训中，医院专门将沟通技巧作为一项重点培训学习的教学内容，让新聘专业技术人员在情景训练中体验沟通技巧、提高沟通能力，为日后进行医患沟通做足了“功课”。

医者仁心，贵在博爱。

为让新聘专业技术人员树立起真情为患、爱患如亲的思想，号召他们以实际行动关爱生命、关心病人、关注细节，认真学习。

医院感染病例监测计划

目的：

对本社区医院感染病例监测采用不同的方法及效果进行探讨。

方法：

回顾性监测、前瞻性监测、目标性监测3种方法分步骤进行。

结果：

回顾性监测感染病例表明我社区医院感染率都在正常范围；

前瞻性监测感染病例发现部分科室医院感染率较高，目标性监测感染病例使部分科室感染率下降至正常范围。

结论：

回顾性监测是基础，可掌握全院感染的情况。

前瞻性监测才能提供医院感染的真实情况。

目标性监测可达到控制和降低医院感染率的目的。

2010年1月12日

医院感染病例监测、报告制度

　　一、各科室必须对病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本社区医院感染发病特点，为社区医院感染控制提供科学依据。

　　二、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

　　三、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”。

　　四、感染管理科于每月20日后到各临床科室收集情况并签收五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

　　六、对疑似病例感染的诊断，主管医生报告主管，会同“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

　　七、小组讨论尚不能认定的，须将该病员的全部资料及讨论的结果报感染管理委员会，由委员会研究、分析，最后认定或否定。

八、临床医生必须按照要求，认真填写“医院感染病例报告卡”和“医院感染个案调查表”、“医院感染个案登记表”。

“医院感染个案登记表”作为病历的组成部分，列病历最后一页。

九、填表质量作为甲级病例评分标准的内容之一，纳入医院病案质量管理和医院目标考核内容，实施目标考核。

十、感染管理科必须每月及时对监测资料进行汇总、上报医院感染监控办公室，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施。

监测资料应妥善归档保存。

医院感染病例监测调查

加强医院感染监控，提高医院感染病例填报的准确性和及时性，降低医院感染漏报率，是全面了解医院感染情况，制订控制策略的重要前提，对提高医院感染管理水平和医疗质量有着举足轻重的作用。

采用回顾性调查的方法，对本社区卫生服务站进行医院感染漏报调查。

其中，对2010年8月份病例，采用了定期下科室进行前瞻性调查的方法。

通过对病历的体温单、医嘱单中抗菌药物使用情况、病程记录、护理记录以及实验室检查结果的分析，根据卫生部颁发的《医院感染诊断标准》作出医院感染的诊断，凡存在医院感染的病例，在回顾性调查时才发现的为漏报病例。

医院感染病例监测总结

加强改进对医院感染病例监测工作，把监测工作与临床工作结合起来，开拓性开展医院感染病例监测，对临床消毒隔离工作起到实质性的检查督导作用。

做好院内感染爆发流行的监测报告及预防控制工作，2010年本社区卫生服务站制订了“临床医院感染爆发预警报告制度”，加强对医院感染爆发前瞻性监测，实施这一制度。

医院感染病例监测相关分析控制

通过整理分析和应用医院感染监测资料，及时发现问题，为控制措施提供科学依据。

每月整理、汇总、归纳、分析、比较收集到的医院感染监测资料，从中找出存在的问题及规律，确定其分布及发生的动态。

将监测资料反馈到主管院长、各科室及其他相关人员，使他们了解医院感染管理工作的具体情况，并采取相应的行动。

使监测资料成为客观地、系统地、能够说明问题，具有指导作用，可利用的信息资料。