上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表Word下载.docx
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上海市生活饮用水集中式供水单位卫生许可证申请表Word下载.docx
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申请人须用钢笔填写本申请表并提供下列资料:
1、饮用水卫生管理规章制度;
2、水源水及出厂水水质检测报告;
3、生产经营场地平面布局图、工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明;
4、供水单位所用的管材、滤材、涂料、净水剂、消毒剂、净化消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生质量检测、卫生学评价、卫生许可资料;
5、饮用水卫生质量保证体系,水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况;
6、供、管水人员体检;
卫生知识培训情况;
7、有新、改、扩建集中式供水项目的须提交水源选择可行性论证(水源水质评价报告书)。
建设项目设计卫生审查认可书,竣工验收的水质检测报告和卫生学评价;
8、卫生行政部门要求提供的其它资料。
地址上海某某路4298号
电话021-12346785
邮编200008
法定代表人周某某
负责人杨某某
上级主管部门上海自来水某有限公司
单位面积10000m2
职工总人数100人
从业人员人数50人
水源类型及来源地面水
供水范围及供水人口某区域20000人
水厂投厂年份某某年
设计制水能力10000m3/日
实际制水能力10000m3/日
最高11000m3/日
最低9000m3/日
年平均10000m3/日
制水车间一座
清水库二座
申请单位保证:
本申请表中所填写的内容和所附资料均真实、合法,如有不实处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
申请人:
周某某(公章)
某某年某月某日
总平面布局示意图
1、净水、消毒药剂情况
名称
产地
卫生学评价及
卫生许可资料
最大加注能力
(g/h)
加注部位
液体硫酸铝上海某某有限公司沪卫水字1998第**号1.3*104g/h(某某位置)
2、与饮用水接触的涂料、联接上水材料、塑料及有机合成管材、管件等产品情况
使用部位
某某涂料上海某涂料厂卫生许可批件卫水字1999***号管网
沉淀(澄清池):
数量×
×
只,总容量1087m2,设计处理能力×
m3/h
排水周期×
小时,排泥去向某某地方
滤池情况:
只,单池面积×
m2,设计滤速×
米/秒
洗池周期×
小时,排泥去向某某地方,
滤料层次
1
2
3
滤料名称
砂
滤料厚度
cm
承托层名称
卵石
规格
2-16mm
厚度
20cm
清水池:
数量1只,每只容量1100m3,透气孔:
有、无,清洗周期×
次/年
水塔:
高度m,容积m3,用途,清洗周期
压力罐:
数量只,启闭周期,补气装置:
有、无,内膜:
有、无
内膜材质,压力罐材质,内壁涂料,
清洗周期,生产厂名。
一体化净水器:
数量只,制水能力m3/h,实际制水量m3/h
清洗周期,处理工艺,
滤料名称与厚度,内壁涂料名称。
制水工艺流程示意图
每日自检项目:
(此处详细填写每日自检项目如浊度、水温、色度、大肠菌群、细菌总数、PH、余氯等等)
每月自检项目:
(此处详细填写每月自检项目如总硬度、铁、锰、氯化物、溶解性总固体、总大肠菌群、PH、细菌总数、余氯等等)
并附自检记录表及全部采样点:
有关文件和证明
(粘贴处)
(此表由受理单位填写)
审批表
单位名称:
地址:
法定代表人:
供水范围:
承办人意见:
签名:
年月日
审核人意见:
签发人意见:
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- 上海市 生活 饮用水 集中 供水 单位 卫生许可证 申请表