国家重性精神疾病基本数据收集分析系统所有表格Word下载.docx
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既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病
13其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间
□
外伤
输血
原因1时间/原因2时间
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
兄弟姐妹
子女
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无2油烟机3换气扇4烟囱
燃料类型
1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他
饮水
1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他
厕所
1卫生厕所2一格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕
禽畜栏
1单设2室内3室外
表格2《国家基本公共卫生服务规范》
重性精神疾病患者管理服务规范附表1
重性精神疾病患者个人信息补充表
编号□□□-□□□□□
监护人姓名
与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村(居)委会联系人、电话
知情同意
1同意参加管理0不同意参加管理
签字:
签字时间年 月 日
初次发病时间
年 月 日
既往主要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗 □
首次抗精神病药治疗时间年 月 日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈2好转3无变化4加重□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4自伤次5自杀未遂次6无
关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除□
经济状况
1贫困,在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□
专科医生的意见(如果有请记录)
填表日期
年月日
医生签字
表格3《国家基本公共卫生服务规范》
重性精神疾病患者管理服务规范附表2
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0(0级)1(1级)2(2级)3(3级)4(4级)5(5级)
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好2一般3较差
饮食情况
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好2一般3较差
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用
学习能力
社会人际交往
1无关锁2关锁3关锁已解除
住院情况
0从未住院1目前正在住院2既往住院,现未住院
末次出院时间年月日
□
实验室检查
1无2有
服药依从性
1规律2间断3不服药
药物不良反应
1无2有
1痊愈2好转3无变化4加重
是否转诊
1否2是
转诊原因:
转诊至机构及科室:
用药情况
药物1:
用法:
每日(月)次
每次剂量mg
药物2:
药物3:
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定0未访到
下次随访日期
随访医生签名
表格4《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-5
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间:
自年月日至年月日
填报单位:
报告人:
填报时间:
年月日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访原因2
死亡原因2
注:
1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因(标出以下编号或写出具体原因):
①死亡②外出打工③迁居他处④走失
⑤连续3次失访⑥其他(请说明):
。
3.死亡原因(标出以下编号或写出具体原因):
①躯体疾病(选适合项目,其他请具体说明):
脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺
动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、
心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀(选适合项目,其他请具体说明):
自缢、服毒(精神药物、农药、灭鼠药、其他)、
投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物、农药、灭鼠
药、其他)、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外(选适合项目,其他请具体说明):
中毒(精神药物、农药、灭
鼠药、其他)坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症:
粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他(请说明):
表格5《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件1表1-9
表1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位:
患者姓名
性别
年龄
患者编号(非本地患者填身份证号)
第一处置地点
报告人
报告时间
报告途径
报告人身份
(划√)
监护人亲属目击者
警察社区管理者其他
处置开始时间
处置结束时间
现场情况简要描述(包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况)
执行人员
精神科医师1:
精神科护士1:
精神科医师2:
精神科护士2:
公安机关名称:
签字人:
处置缘由
(划“√”)
①轻度滋事②肇事肇祸③其他危险行为④自伤自杀行为
⑤急性或严重药物不良反应⑥其他情况:
主要处置措施
① 现场临时性处置② 精神科门诊/急诊留观
③ 精神科紧急住院④ 会诊
⑤其他:
诊断
1确定诊断:
2疑似诊断:
处置性质
①自愿治疗②保护性治疗③强制性治疗
资料移交
①精神科门诊②精神科住院部③基层医疗卫生机构
处置效果
①有效② 部分有效③ 无效
处置对象来源
①当地居住,已经纳入重性精神疾病管理治疗
②当地居住,没有纳入重性精神疾病管理治疗
③非本地常住居民
费用支付方式
①自费②免费
填报人:
年 月 日
表格6
重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
职业
1、在岗工人2、在岗管理者3、农民
4、下岗或无业5、在校学生6、退休
7、专业技术人员8、其他9、不详
1、文盲2、半文盲3、小学4、初中
5、高中或中专6、大专7、大学
8、大学以上9、不详
两系三代
重性精神疾病家族史
0无1有9不详
是否为686项目管理患者
0否1是
进入686项目时间
两系三代指直系和旁系亲属(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
表格7非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表
报告月:
年月
轻度滋事
人
人次
肇事肇祸
其他危险行为
自伤自杀行为
急性或严重药物不良反应
其他
处置措施
现场临时性处置
精神科门诊/急诊留观
精神科紧急住院
会诊
确定诊断
精神分裂症
――
偏执性精神病
分裂情感性障碍
双相(情感)障碍
癫痫所致精神障碍
精神发育迟滞(伴发精神障碍)
其他精神疾病诊断
疑似诊断
自愿治疗
保护性治疗
强制性治疗
当地常住,已经纳入重性精神疾病管理治疗
――
当地常住,没有纳入重性精神疾病管理治疗
非常住居民
本市
外市
不详
期间应急医疗处置总人数、总人次数
1.人数:
当月发生过某行为/情况则计为1人。
2.人次数:
当月实际发生该行为/情况的次数之和。
填报时间:
表格8
_______省(自治区、直辖市)重性精神疾病患者
危险行为发生及解锁情况年度报表
报表时限:
自年月日至年月日
________审核人:
________报告单位:
_________________________________
人(次)数
信息来源
精神疾病患者危险行为发生情况
解锁救治
关锁患者情况
轻度滋事
肇事肇祸
人数
卫生部门掌握数
纳入管理患者
未纳入管理患者
同级公安部门报告数
----
填表说明:
1.本表由各区县填写,按照区县―地市―省―国家级顺序逐级汇总上报。
涂黑且划横线的方框不用填写。
2.每年3月1日前,各省精防机构将上年度1月1日-12月31日期间的数据汇总后填写本年度报表,另以书面形式加盖公章于3月10日前上报卫生部疾控局。
3.危险行为即指轻度滋事和肇事肇祸行为。
4.未纳入管理患者:
要求附上信息来源、对患者的后续处理情况等说明。
5.轻度滋事:
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情,例如患者打、骂他人或者扰乱秩序,但没有造成生命财产损害的,应当属于此类。
6.肇事肇祸:
包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。
肇事行为是指患者行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯我国《刑法》,例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸行为是指患者行为触犯了我国《刑法》,属于犯罪行为的。
7、解锁情况按当年实际解锁人数填写。
表格9 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
自 年 月 日至 年 月 日填报人:
________审核人:
_______
报告单位:
________________________(盖章)
机构
省级
地市级
区县级
街道/乡镇
机构数量
人员数量
医生
护士
其他
精神专科医院
综合医院精神科
其他医院_____
疾病预防控制中心
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
合计
1.该表按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。
2.每年1月28日前,各省级卫生行政部门主管处室将上年度1月1日-12月31日期间的数据汇总后填写进度报表,以书面形式报到卫生部疾控局。
3.涂黑且划横线的方框不用填写。
4.人员数量:
包括专职(全职)人员和兼职人员。
专职(全职)人员按照实际人数统计,兼职人员应折算成全职人员的人数。
折算方法为:
每个人全年实际付出的工作时间占全年工作时间的百分比之和,例如医生甲全年有30%时间参与工作,按0.3名计算;
医生乙有50%时间参与工作,按0.5名计算。
两人合计=0.8名。
表格10省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
_______报告单位:
_____________________________(盖章)
全省(自治区、直辖市)地市总数:
县区总数:
类别
中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目
其他项目
数量(个)
覆盖人口(万人)
本级经费
合计(万元)
需方补助(万元)
能力建设(万元)
工作经费(万元)
年度实际到位
期间使用
中央经费
----
省级经费
本年度开展工作
其中:
新增数量①
经费合计
1.该表由县区、地市、省级分别填写,按照县区―地市―省级―国家顺序逐级汇总上报。
4.①请注明:
本年度新增地市名称
5.②请注明:
本年度新增区县名称
表格11
____省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗项目年度进度报表
时限:
年填报人:
_______报告单位:
____________________________
内容
本年度完成数
自686项目开始累计完成数
总人数
例次
总人次
登记重性精神疾病患者并建档立卡
精神科诊断复核与危险行为评估
评估总数
————
危险性评级5级
危险性评级4级
危险性评级3级
危险性评级1-2级
危险性评级0级
随访有危险行为倾向的患者
随访患者总数
本年度开始随访前危险性评级5级
本年度开始随访前危险性评级4级
本年度开始随访前危险性评级3级
本年度开始随访前危险性评级1-2级
本年度开始随访前危险性评级0级
免费服药
患者数
免费化验
免费复诊
免费应急处置
免费住院治疗
为免费服药患者(数)
解锁救治关锁患者
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