平安团体意外伤害保险条款Word下载.docx
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同一部位和性质的伤残,不应采用《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号,“行业标准”)条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号,“行业标准”)中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号,“行业标准”)所对应的残疾保险金。
责任免除
第六条因下列原因造成被保险人身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死;
(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)核爆炸、核辐射或核污染;
(八)恐怖袭击;
(九)被保险人犯罪或拒捕;
(十)被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。
第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。
发生上述第六、七条情形,被保险人身故的,保险人对该被保险人保险责任终止,并对投保人按日计算退还未满期净保费。
第八条《人身保险伤残评定标准》(中保协发【2013】88号,“行业标准”)中未列明的人身保险伤残情形,保险人不承担给付保险金责任。
保险金额和保险费
第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本保险合同的意外伤害保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十一条本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条保险人按照第二十条的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十三条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;
情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后,尽快做出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人;
对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十六条订立保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;
发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;
第十七条在保险合同有效期内,因被保险人的工作场所、设备、业务种类等变更导致危险程度显著增加的,被保险人应当及时通知保险人,保险人可以根据费率表的规定增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款约定的通知义务的,因保险标的的危险程度显著增加而发生的保险事故,保险人不承担赔偿保险金的责任。
第十八条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十九条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。
否则,投保人、被保险人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。
故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1.保险金给付申请书;
2.保险单原件;
3.保险金申请人的身份证明;
4.公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。
若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
5.被保险人的户籍注销证明;
6.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
7.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)残疾保险金申请
3.被保险人身份证明;
4.二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;
5.保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
6.若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十一条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;
保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十三条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十四条投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的,应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单,或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十五条在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。
保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释义
第二十六条
【保险人】指与投保人签订本保险合同的中航安盟财产保险有限公司。
【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
【无有效行驶证】指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。
【未满期净保费】未满期净保费=保险费×
[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×
(1-25%)。
经过天数不足一天的按一天计算。
【保险金申请人】指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动,在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备,必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。
被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施,以避免发生损失或减轻损失,包括但不限于潜水,滑水,滑雪,滑冰,驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞,跳伞,攀岩运动,探险活动,武术比赛,摔跤比赛,柔道,空手道,跆拳道,马术,拳击,特技表演,驾驶卡丁车,赛马,赛车,各种车辆表演,蹦极。
人身保险伤残评定标准
(中保协发【2013】88号,“行业标准”)
说明:
本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。
与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。
1神经系统的结构和精神功能
2
2.1脑膜的结构损伤
2.2
外伤性脑脊液鼻漏或耳漏
10级
2.3脑的结构损伤,智力功能障碍
2.4
颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态
1级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态
2级
颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态
3级
颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态
4级
注:
护理依赖:
应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。
基本日常生活活动是指:
(1)穿衣:
自己能够穿衣及脱衣;
(2)移动:
自己从一个房间到另一个房间;
(3)行动:
自己上下床或上下轮椅;
(4)如厕:
自己控制进行大小便;
(5)进食:
自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;
(6)洗澡:
自己进行淋浴或盆浴。
护理依赖的程度分三级:
(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;
(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;
(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。
2.5意识功能障碍
2.6
意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。
本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。
颅脑损伤导致植物状态
植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。
3眼,耳和有关的结构和功能
4
4.1眼球损伤或视功能障碍
4.2
视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。
本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。
双侧眼球缺失
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4级
一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2级
一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1级
5级
一侧眼球缺失
7级
4.3视功能障碍
4.4
除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。
双眼盲目5级
双眼视野缺损,直径小于5°
双眼盲目大于等于4级
双眼视野缺损,直径小于10°
双眼盲目大于等于3级
双眼视野缺损,直径小于20°
双眼低视力大于等于2级
双眼低视力大于等于1级
6级
双眼视野缺损,直径小于60°
一眼盲目5级
一眼视野缺损,直径小于5°
一眼盲目大于等于4级
8级
一眼视野缺损,直径小于10°
一眼盲目大于等于3级
9级
一眼视野缺损,直径小于20°
一眼低视力大于等于1级。
一眼视野缺损,直径小于60°
视力和视野
级别
低视力及盲目分级标准
最好矫正视力
最好矫正视力低于
最低矫正视力等于或优于
低视力
1
0.3
0.1
0.05(三米指数)
盲目
3
0.05
0.02(一米指数)
0.02
光感
5
无光感
如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°
而大于10°
者为盲目3级;
如直径小于10°
者为盲目4级。
本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。
视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从事正常工作、学习或其他活动。
4.5眼球的晶状体结构损伤
4.6
外伤性白内障
外伤性白内障:
凡未做手术者,均适用本条;
外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。
4.7眼睑结构损伤
4.8
双侧眼睑显著缺损
双侧眼睑外翻
双侧眼睑闭合不全
一侧眼睑显著缺损
一侧眼睑外翻
一侧眼睑闭合不全
眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
4.9耳廓结构损伤或听功能障碍
4.10
听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。
双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失
双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失
一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50%
双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失
双侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50%
一侧耳廓缺失
一侧耳廓缺失大于等于50%
4.11听功能障碍
4.12
双耳听力损失大于等于91dB
双耳听力损失大于等于81dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于71dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB
一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于91dB
一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB
一耳听力损失大于等于71dB
双耳听力损失大于等于26dB
一耳听力损失大于等于56dB
5发声和言语的结构和功能
6
6.1鼻的结构损伤
6.2
外鼻部完全缺失
外鼻部大部分缺损
鼻尖及一侧鼻翼缺损
双侧鼻腔或鼻咽部闭锁
一侧鼻翼缺损
单侧鼻腔或鼻孔闭锁
6.3口腔的结构损伤
6.4
舌缺损大于全舌的2/3
3级
舌缺损大于全舌的1/3
6级
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16枚
口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8枚
6.5发声和言语的功能障碍
6.6
本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。
语言功能完全丧失
语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
7心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能
8
8.1心脏的结构损伤或功能障碍
8.2
胸部损伤导致心肺联合移植
胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变
胸部损伤导致心肌破裂修补
8.3脾结构损伤
8.4
腹部损伤导致脾切除
腹部损伤导致脾部分切除
腹部损伤导致脾破裂修补
8.5肺的结构损伤
8.6
胸部损伤导致一侧全肺切除
胸部损伤导致双侧肺叶切除
胸部损伤导致同侧双肺叶切除
胸部损伤导致肺叶切除
8.7胸廓的结构损伤
8.8
本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。
胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折
8级
胸部损伤导致大于等于8根肋骨骨折
9级
胸部损伤导致大于等于4根肋骨缺失
胸部损伤导致大于等于4根肋骨骨折
胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失
9消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能
10
10.1咀嚼和吞咽功能障碍
10.2
咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。
吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。
咀嚼、吞咽功能完全丧失
咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
10.3肠的结构损伤
10.4
腹部损伤导致小肠切除大于等于90%
1级
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症
腹部损伤导致小肠切除大于等于75%
腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘
腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除
腹部损伤导致小肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠切除大于等于50%
腹部损伤导致结肠部分切除
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口
骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成
10.5胃结构损伤
10.6
腹部损伤导致全胃切除
腹部损伤导致胃切除大于等于50%
10.7胰结构损伤或代谢功能障碍
10.8
本
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