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1肺系
一、肺系病症
第一节感冒
1、定义
感冒是感受风邪或时行病毒,引起肺卫功能失调,出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要临床表现的一种外感病证。
病名释义
感——感受;冒——触冒感冒即感受触冒风邪而致病。
别名——冒风、冒寒、伤风、重伤风、小伤寒
感冒——北宋·杨士赢〈《仁斋直指方》〉
伤风——〈《河涧六书》〉
感冒与伤风并提——〈《丹溪心法》〉
病情轻者——冒风、冒寒、伤风——感受当令之气
病情重者——重伤风(时行感冒)——感受非时之邪
2、历史沿革
感冒之名,虽最早见于北宋,但类似感冒症状的论述在《内经》中已有记载。
《素问·骨空论》“风者,百病之始也,风从外入,令人振寒汗出,头痛、身重、恶寒”。
《伤寒论·太阳病》论述了太阳病的病因病机及临床表现、治则方剂。
“太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。
”
“太阳病,头痛,发热,身痛,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。
”
风寒感冒——轻证:
桂枝汤重证:
麻黄汤
《诸病源候论·风热候》对外感风热的成因和临床特征有一定的认识。
后世所说的“时行感冒”即其“时气病”之范畴,具有传染性、症状相似等特征。
宋·陈无择·《三因极一病症方论·叙伤风论》以六经分治:
足太阳膀胱经伤风——桂枝汤
足阳明胃经伤风——杏子汤
足少阳胆经伤风——柴胡加桂枝汤
足太阴脾经伤风——桂枝加芍药汤
少阴伤风——桂附汤
厥阴伤风——八珍汤
元·程充辑《丹溪心法·中寒附录》:
“伤风属肺者多,宜辛温或辛凉之剂散之。
”
病位——肺,治疗大法——辛温、辛凉
明清医家对虚人感冒提出了扶正达邪的治则。
如《类证治裁·伤风》、《证治汇补·伤风》、《医学新悟·论汗法》。
温病学家认为本病与感受时疫之气有关。
如林佩琴《类证治裁·伤风》提出“时行感冒”病名。
3、病因病机
病因:
⑴风邪
1风邪是引起本病的主要外因:
“风为百病之长”,“风者,百病之始也。
”风为外感病致病之先导。
气候骤变,淋雨受凉,出汗后伤风易致风邪侵袭患病。
2风邪常兼夹当令之气相合为病:
冬季——挟寒(风寒)春季——挟热(风热)夏季——暑湿
梅雨——湿邪秋季——燥。
(2)时行病毒时行病毒是一种具有强烈传染性的外在致病因素,明吴又可指出这种邪气的特点是致病性强、从口鼻而入,有传染性,易于流行。
多由四时六气失常,非其时而有其气伤人致病。
在这种情况下,人体抗御外邪的能力相对减弱,造成在同一时间、同一地区大面积的发病,且不限于季节性。
时行病毒也可兼夹寒、热、暑、湿、燥邪,但以风寒、风热居多。
病机
(1)发病口鼻——肺开窍于鼻(“伤于风者,上先受之”)
外邪侵袭人体途径
皮毛——肺外合皮毛,职司卫外,为人身之藩篱。
人体感受外邪,则肺首当其冲。
卫表不和——恶寒发热、头痛身痛继则肺失宣肃——鼻塞流涕、咳嗽咽痛
外邪侵袭人体条件:
气候突变,冷热失常,六淫时邪猖獗;→肺卫调节疏懈
生活起居不当,寒温失调,过度疲劳→腠理不密,营卫失和
体质虚弱,卫外不固→虚体感邪
外邪入侵,发病与否取决于:
人体正气的强弱;卫气的防御功能;邪气的强弱。
(2)病位——主要在肺卫。
病邪传变,由表入里,可涉及内在脏腑
(3)基本病机——卫表不和
(4)病机转化
初起——多以风寒或风热之邪为主
风热不解或寒邪郁而化热——肺热证
病邪传里化热,表寒未解——表寒里热证
反复感邪,正气耗散——由实转虚;
体虚感邪——正气愈亏,均可形成正虚标实之证
预后多良好,病程较短而易愈;
老年、婴幼儿、体弱者、时行感冒重症——防止发生传变,或夹杂其他疾病。
4、诊断依据
1)临床特征:
卫表及鼻咽症状——恶风或恶寒、发热、鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、头痛、咽痛、肢体痛楚等。
夹暑、夹湿、夹燥等兼症。
2)时行感冒——呈流行性,在同一地区、同一时期发病人数剧增,症状类似,病情较普通感冒为重:
突然起病,恶寒、发热(常高热)、周身酸痛、疲乏无力。
3)病程一般为3~7日,普通感冒一般不传变。
时行感冒可传变入里,变生它病。
4)四季皆可发病,以冬、春两季为多。
5、病证鉴别
1)普通感冒与时行感冒应如何鉴别(病因、流行性、主要症状、病情轻重、传变性)
普通感冒:
感受风邪为主,呈散发性发病,肺卫症状明显,但病情较轻,全身症状不重,少有传变。
在气候变化时发病率可以升高,但无明显流行特点.若感冒l周以上不愈,发热不退或反见加重,应考虑感冒继发它病,传变入里.
时行感冒:
感受时行病毒,呈流行性发病,传染性强,肺系症状较轻而全身症状显著,症状较重,且可以发生传变,入里化热,合并它病。
2)如何辨别风寒感冒和风热感冒?
(一观鼻涕与痰液色质,二察舌苔与脉象,三比较恶寒发热的轻重和汗出有无)
二者均有恶寒,发热,鼻塞,流涕,头身疼痛等症。
风寒感冒
风热感冒
1.寒热
恶寒重,发热轻
恶寒轻,发热重
2.汗
无汗
有汗
3.咳痰
清稀
黄稠
4.流涕
清涕
浊涕
5.咽
咽痒
咽痛
6.口渴
口不渴
口渴
7.舌苔
薄白
薄黄
8.脉象
浮紧
浮数
3)如何辨别一般感冒、虚人感冒、时行感冒
(年龄、体质、病性、病情、病程、有无传染性)
一般感冒:
青壮年多见,形体壮实,属实证,病情较轻,病程较短,无传染性;
虚人感冒:
老年多见,形体虚弱,虚实夹杂,病程多较长,无传染性;
时行感冒:
任何年龄,多实证,或虚实相兼,病情较重,病程较长,有传染性。
4)感冒与鼻渊如何区别?
均可见鼻塞流涕或伴头痛等证,
鼻渊多流腥臭浊锑,多无恶寒发热等表证;病程漫长,反复发作,不易治愈;
感冒多为清涕,并无腥味,病程短,治愈快。
5)感冒与风温初期如何区别?
(病因、病机、特点、临床特征(热、治后、传变)理化、西医)
(风热)感冒
风温初期
1.病因
风邪为主
温邪为主
2.病机
正气不足,邪犯肺卫
正气不足,疫毒内犯
3.发病特点
四时皆有,冬春多发,具相兼性、转化性
季节性、传染性强,发病急骤,病情重笃,症状相似
4.发热
4.服解表药
不高或不发热
汗出热退,身凉脉静
高热、壮热
虽降脉数不静,旋即复起
4.传变
少有
传变迅速
5.理化检查
血象胸片多正常
进行必要的检查,以资鉴别
6.与西医关系
上感,流感
风温:
肺炎、急支、胸膜炎;暑温:
乙肝、钩体病
6)风寒感冒与风寒咳嗽的鉴别诊断
风寒感冒:
恶寒重,发热轻,无汗,头痛,肢节酸痛,鼻塞声重,时流清涕,喉痒,咳嗽,痰吐稀薄色白,口不渴或渴喜热饮,舌苔薄白而润,脉浮或浮紧。
以表证为主,可兼有咳嗽。
治以辛温解表。
方选荆防败毒散。
风寒咳嗽:
咳嗽声重,气急,咽痒,咳痰稀薄色白,常伴鼻塞,流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒,发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。
以咳嗽为主,可有表证。
治以疏风散寒,宣肺止咳。
方选三拗汤合止嗽散。
风热感冒与风热咳嗽的鉴别诊断
风热感冒:
身热较著,微恶风,汗泄不畅,头胀痛,咳嗽,痰黏或黄,咽燥,或咽喉乳蛾红肿疼痛,鼻塞,流黄浊涕,口渴欲饮,舌苔薄白微黄、边尖红,脉象浮数。
治以辛凉解表。
方选银翘散、葱豉桔梗汤加减。
风热咳嗽:
咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,喉燥咽痛,咯痰不爽,痰黏稠或稠黄,咳时汗出,常伴鼻流黄涕,口渴,头痛,肢楚,恶风,身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。
治以疏风清热,宣肺化痰。
方选桑菊饮加减。
6.暑季感冒有什么特点?
治疗原则是什么?
特点是:
发病较急,多兼湿邪;治法是:
清暑祛湿解表。
7.感冒的治疗原则是什么?
原则是:
解表达邪。
解表之法应根据所感外邪寒热暑湿的不同,分别选用辛温,辛凉,清暑解表法。
时行感冒的病邪以时行病毒为主,解表达邪又很重视清热解毒。
虚人感冒应扶正祛邪,不可专事发散,以免过汗伤正。
病邪累及胃肠者,又应辅以化湿、和胃、理气等法治疗,照顾其兼证。
8.感冒的分证论治P66
第二节咳嗽
1、咳嗽的定义
六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺→肺失宣降,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
有声无痰→咳,有痰无声→嗽,有痰有声→咳嗽
2、咳嗽的历史沿革
咳嗽的病名首见于《内经》
1)病因病机
《内经》对咳嗽的病因、症状、症候分类、病理转归、治疗都有详细论述:
(1)《素问咳论》指出咳嗽是“皮毛先受邪气”:
“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。
强调外邪犯肺或脏腑功能失调,病及于肺,皆能致咳。
(2)五脏六腑之咳“皆聚于胃,关于肺”,咳嗽不止于肺,亦不离乎肺。
2)分类
《诸病源候论咳嗽候》有十咳之称:
五脏咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳。
《景岳全书》首次把咳嗽分为外感与内伤两大类,论述了外感咳嗽和内伤咳
嗽的病理过程。
3)论治
(1)《景岳全书》强调辨证当以阴阳虚实为纲,外感咳嗽宜“辛温”发散为主,内伤咳嗽宜“甘平养阴”为主的治则。
(2)赵献可《医贯》对咳嗽的治疗提出“治之之法不在于肺,而在于脾,不在于脾,而反归于肾”。
(3)王纶《名医杂著·论咳嗽证治》:
“治法须分新久虚实,新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之;久病便属虚、属郁,气虚则补气,血虚则补血,兼郁则开郁,滋之、润之、敛之,则治虚治法也。
”
(4)虞抟《医学正传》:
“欲治咳嗽者,当以治痰为先。
治痰者,当以顺气为主,是以南星、半夏顺其痰,而喘咳自愈;枳壳、橘红利其气,而痰饮自降”。
(5)俞昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治,创立温润、凉润治咳之法。
(6)《临证指南医案》:
风——辛平解之;寒——辛温散之;暑——微辛微凉,苦降甘淡;湿——理肺治胃;火(温热)——甘寒
3、咳嗽的病因病机
病因
1)外邪袭肺
(1)六淫(烟尘、异味气体)→口鼻、皮毛→人体→肺气雍遏,失于宣降→咳嗽
(2)条件:
内因——起居不慎,寒温失宜,过度疲劳——卫外功能减退、失调
外因——天气冷热失常,气候突变
(3)以风邪为先导:
挟寒—风寒;挟热—风热;挟燥—风燥。
其中“六气皆令人咳,风寒为主”(张景岳)《河间六书。
咳嗽论》:
“寒、湿、燥、暑、风、火六气,皆令人咳”。
2)内邪干肺
脏腑功能失调→病及于肺→咳嗽
(1)他脏有病及肺:
1嗜好烟酒→熏灼肺胃;
过食辛辣肥甘炙博→痰热;
饮食不节,过度劳倦→损伤脾胃→脾失健运→痰湿内生→上渍于肺→咳嗽
②情志过激,郁怒伤肝→肝失条达→气郁化火→气火循经上犯于肺→咳嗽
(2)肺脏自病:
肺脏的多种疾病迁延不愈→损伤肺气,灼伤肺阴→肺失宣降,肺气上逆→咳嗽
病机
1)病位——在肺,与肝、脾密切相关,日久及肾
(1)病位在肺——外感、内伤咳嗽,均累及肺脏受病,致肺失宣降而咳嗽。
《京岳全书·咳嗽》:
“咳证虽多,无非肺病”。
肺主气,司呼吸,其位最高,为五脏之华盖,肺又开窍于鼻,外合皮毛,故肺最宜受外感、内伤之邪,而肺又为娇脏,不耐寒热,邪侵则肺气不清,失于肃降,迫气上逆而咳。
故咳嗽是内外病邪犯肺,肺脏祛邪外达的一种病理反应。
(2)“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”(《素问·咳论》)咳嗽的病变脏腑不限于肺,他脏有病及肺亦可导致咳嗽:
肝火犯肺,或脾失健运,痰湿蕴肺,皆可致咳嗽。
但其他脏腑所致咳嗽皆须通过肺脏,肺为咳嗽的主脏。
2)基本病机——内外邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆。
3)病性及病理转归
(1)外感咳嗽——邪实——六淫外邪犯肺,肺气雍遏不畅—病理因素—风、寒、暑、湿、燥、火(风寒为多);外邪不能及时外达—风寒化热、风热化燥、肺热蒸液成痰。
内伤咳嗽——邪实与正虚并见
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