急诊外科Word文档格式.docx

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（3）包扎材料，尤其是直接覆盖伤口的纱布应严格无菌，没有时亦应尽量用相对干净的材料覆盖，如清洁毛巾、衣服、布类等。

（4）包扎不能过紧过松。

（5）包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体外侧面或前面。

2．特殊损伤的包扎：

（1）开放性颅脑损伤的包扎：

用干净的碗扣在伤口上，或者有敷料或其它布类做成大于伤口的圆环；

放在伤口周围，然后包扎，以免包扎时骨折片陷入颅内；

同时保护膨出的脑组织。

（2）开放性气胸的包扎：

如果胸部外伤且伴有气胸（伤口有气体进出），要紧密包扎，阻断气体从伤口进出，伤口先用厚敷料或塑料布覆盖，再用纱布垫或毛巾垫加压包扎。

（3）多根肋骨骨折：

胸部外伤伴有多根肋骨骨折，则胸壁失去支持而出现反常呼吸运动。

可用衣物、枕头等加压包扎伤侧以遏制胸壁浮动；

必要时（无适当物品可用）将伤员侧卧在伤侧。

（4）开放性骨折并骨端外露：

包扎时外露的骨折端不要还纳者若自行还纳者应该注明。

（5）腹部外伤并内脏脱出：

脱出的内脏不要还纳，包扎时屈曲双腿，放松腹肌，将脱出的内脏用大块无菌纱布盖好，再用干净饭碗、木杓、钢盔等凹形物扣上，或用纱布、布卷、毛巾等作成圆状，以保护内脏，再包扎固定。

（6）有异物插入身体内和伤口包扎：

不要移动异物，周围用物体如保护环等支持，再包扎固定。

骨折的固定

【诊断】

骨折后常有下列专科体征：

1．畸形：

由于骨折移位，使得受伤肢体的形状发生改变。

2．反常活动：

在肢体没有关节的部位出现不正常的活动。

3．骨擦音或骨擦感：

由骨折两断端的相互磨擦引起。

只要伤员有上述三体征之一，即可诊断骨折，除此以外，骨折还有一般表现，即骨折部位出现疼痛和压痛，局部有肿胀、瘀斑，骨折部位出现功能障碍。

故有上述表现者，应诊断骨折或怀疑有骨折存在，均应固定。

【骨折固定的目的】

急救时的固定主要是对骨折的临时固定，其主要目的不是整复，而是为了防止骨折端活动刺伤血管、神经等周围组织造成继发性损伤，减少疼痛，便于搬动。

【固定材料及注意事项】

1．固定的材料：

常用的有木质、铁质、塑料制作的夹板或固定架。

急救时常就地取材，选用长短宽窄合适木板、竹竿、树枝、纸板等简便材料，有时亦可利用伤员的身体，健肢将伤肢固定，如将受伤的上肢固定于胸前，用健肢来固定受伤下肢等。

2．注意事项：

（1）有创口者应先止血、消毒、包扎，再固定，伤员出现休克时应同时抢救。

（2）对大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜随意搬动，应就地临时固定。

（3）固定前应先用布料、棉花、毛巾等铺垫在夹板上，以免损伤皮肤。

（4）夹板应放在骨折部位的下方或两侧，最好固定上下各一个关节。

（5）用绷带固定夹板时，应先从骨折下部缠起，以减少伤肢充血水肿。

（6）固定松紧应适宜。

【常见骨折的临时固定方法】

1．颈椎骨折：

（1）颈托固定：

在颈部前、后方分别放一块固定材料或颈托半托围绕颈部。

（2）头颈临时固定：

急救时可在颈部两侧用枕头或沙袋暂时固定，颈后垫软枕，将头部用绷带固定。

（3）上臂骨折固定：

将夹板放在骨折上臂的外侧，用绷带固定；

再固定肩时关节，用一条三角巾折叠成燕尾式悬吊前臂于胸前，另一条三角巾围绕患肢于健侧腋下打结。

（4）前臂骨折固定：

将夹板置于前臂外侧，然后固定腕、时关节，用三角巾将前臂屈曲悬吊胸前，用另一三角巾将伤肢固定于胸廊。

2．股骨骨折：

（1）健肢固定法：

用绷带或三角巾将双下肢（患肢和健肢）绑在一起，在膝、踝关节及两腿内的空隙处加棉垫。

（2）股骨骨折躯干固定法：

用长夹板从足跟至腋下，短夹板从足跟至大腿根部，分别置于患腿的外、内侧，用绷带或三角巾捆绑固定。

3.小腿骨折：

用长度由足跟至大腿中部的两块夹板，分别置于小腿内外侧，再用三角巾或绷带固定（图5～7），亦可采用健肢固定法。

4．脊椎骨折固定法：

将伤员仰卧于木板床上，用绷带将胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。

伤员的搬运

危重伤员经过初步处理后，要根据伤情选择适当的搬运方法和工具。

其主要目的为：

及时、迅速转运伤员、防止再次受伤、有利于安全运送。

【常用的搬运法】

1．单人搬运法：

（1）抱持法：

伤者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住伤员腰背部，另一手肘部托部大腿。

（2）背法：

将伤者双上肢拉向急救者胸部，前胸紧贴后背，伤者屈髋屈脖，急救者双手得前臂托住伤者大腿中部。

（3）驮法：

将伤员掮在肩上，其躯干绕颈部，同时牵住其下垂之上肢。

2．双人搬运法：

（1）椅托式：

急救者二人手臂交叉，呈坐椅状。

（2）轿杠式：

急救者二人四手臂交叉。

（3）拉车式：

一急救者抱住伤员双脖，另一则双手从腋下抱住伤员。

（4）椅式搬运法：

将伤员放在坐椅以搬运。

（5）平抬法：

两位急救者双手平抱伤员胸背部及臀部、下肢。

【担架搬运法】

将伤员足前头后放在担架上。

【特殊损伤的搬运】

1．颅脑损伤：

患者应取侧卧或半俯卧位，以保持呼吸道通畅，固定头部以防震动。

2．脊柱损伤的搬运：

（1）颈椎骨折：

应先行颈椎固定后再搬运。

（2）胸腰椎搬运：

应有3～4人在场时同时搬运，搬运时动作要一致，伤员的胸腰部要垫一薄枕，以保持胸腰椎部过伸位，搬运时整个身体要维持在一条线上。

常用的搬运方法有滚动法和平托法两种。

第二节脑损伤

脑震荡

【病史采集】

1．受伤时间、原因、外力的大小、着力部位、伤后表现及其变化（负伤当时能否讲话？

能否坐起或行走？

伤后有无昏迷，时间有多久？

有无“中间清醒期”等？

）。

2．伤后曾作过何种处理，如脱水药物、镇静剂等，应问明药名、剂量和给予时间，借以帮助判断意识的变化或体征变化与药物作用的关系。

3．伤前健康情况，有无高血压病、蛛网膜下腔出血、排尿性晕厥、心脏病、精神病、癫痫等病史。

【检查】

1．呼吸、血压、脉搏。

2．头皮伤部位，有无眼、耳、口、鼻出血，有无胸腹腔脏器损伤以及肢体、骨盆和脊柱骨折。

3．意识障碍程度，瞳孔大小和对光反应，有无面瘫及肢体瘫，有无病理反射。

4．腰椎穿刺可除外脑挫裂伤，但非十分必要，对有脑疝或疑有颅内血肿时均禁忌。

5．头颅X线摄片以了解有无颅骨骨折。

6．头颅CT扫描以除外颅内有无出血。

1．头部外伤后立即发生意识障碍，一般不超过半小时；

2．清醒后常有逆行性健忘（近事遗忘）；

3．可有头痛、头昏、恶心、呕吐、耳鸣、失眠等症状；

4．神经系统无阳性体征；

5．腰椎穿刺显示颅内压力及脑脊液常规正常；

6．头颅X线摄片及头颅CT扫描颅骨及颅内无外伤性病理改变。

【治疗原则】

1．院前急救措施：

（1）让患者平卧，头偏向一侧，保侍呼吸通畅；

（2）观察患者意识、瞳孔及生命体征；

（3）有头部伤口者给予包扎。

2．院内治疗原则：

（1）可留观，观察意识及生命体征，直至病情稳定；

（2）对症治疗，如止痛剂、镇静剂、理疗、中药等；

（3）卧床休息一周，加强心理治疗，使伤员建立康复信心，注意体育锻炼及生活规律化；

（4）如病情变化及时复诊。

脑挫裂伤

【病史采集及检查】

同脑震荡。

1．有头部外伤史,多发生在直接打击及对冲部位。

2．意识障碍多在半小时以上，其程度及时间与伤情有关。

3．可有呕吐、癫痫症状，清醒者可出现头痛、头昏、恶心等症状。

4．可有血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征变化。

5．可出现相应的神经糸统体征，如瞳孔改变、失语、瘫痪、一侧或两侧锥体束征、脑膜剌激征等。

6．腰椎穿剌颅内压多增高，脑脊液常呈血性。

疑有颅内血肿时禁做此检查。

7．头颅X线片有或无颅骨骨折，CT扫描显示脑挫裂伤的范围及程度，表现为不规则低密区，混有点片状高密度区，周围有水肿，脑室多变小或有移位，脑池可变窄或有蛛网膜下腔出血征象。

必要时可重复检查，以排除外继发性颅内血肿的发生。

（1）简明扼要询问病史，观察意识、瞳孔及生命体征变化。

（2）保持呼吸道通畅，吸氧。

昏迷病人，先托起下颌，吸出口、鼻、气管内的分泌物及呕吐物，使头侧位；

呼吸功能障碍者，可行气管插管。

（3）如有失血性休克，应先抗休克，不可将头位过低，可将双下肢抬高。

（4）有头部伤口者给予包扎；

有胸、腹、脊柱，骨盆和肢体复合伤者，按有关部位伤处理。

（5）原发性脑损伤伴有颅内高压者或有脑疝征者,立即给甘露醇脱水及激素治疗，并尽快转送至有神经外科医院处理。

2．院内急诊治疗原则：

（1）继续保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，有呼吸功能障碍者可行气管插管，人工或呼吸机辅助呼吸。

（2）了解外伤原因,受伤时间,伤后昏迷时间及变化。

（3）检查神志、瞳孔；

测量血压、脉搏、呼吸；

有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢体合并伤者或休克者；

按有关章节处理。

（4）躁动不安者应查明原因,必要时给予镇静剂，有癫痫发作者，抗痫治疗。

（5）有颅内压增高者或脑疝形成者，应给予脱水、激素治疗。

（6）病情许可,尽快头颅CT扫描,明确诊断后收入院。

原发脑干损伤

同脑挫裂伤。

1．头部外伤后立即出现严重意识障碍，且持续时间长。

2．常有去大脑强直，阵发性或持续性四肢过度伸直，头部后仰，甚至呈角弓反张状。

3．瞳孔不等大，多变，双侧瞳孔可极度缩小或扩大，并可出现两眼球位置不一。

4．可出现呼吸节律紊乱，抽泣样呼吸，心率加快，心律不齐，脉搏细弱，甚至呼吸停止。

5．一侧或两侧锥体束征阳性，可出现颅神经损害表现，典型者出现交叉性麻痹。

6．CT、MRI显示脑干水肿或可有小出血灶征象。

继发性脑干伤多发生于脑疝后，有上述临床体征外，而且有颅内压显著增高，CT、MRI显示脑干水肿，颅内有出血或血肿或脑水肿征象。

（1）同脑挫裂伤；

（2）特别注意病人呼吸，保持呼吸通畅，吸氧；

必要时应行气管插管，人工辅助呼吸。

（1）同脑挫裂伤。

（2）原发性脑干伤采用非手术治疗，继发性脑干伤，着重于及时解除颅内血肿、脑水肿等引起的急性脑干受压的因素，包括手术与脱水降压综合治疗。

（3）尽早行气管切开，保持呼吸道通畅。

（4）重症者早期进行人工冬眠疗法。

（5）短期大剂量使用激素和脱水药物。

（6）昏迷时间久者要鼻饲。

（7）积极防治各种并发症，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。

外伤性颅内血肿

外伤性颅内血肿按血肿出现时间分为：

特急性（伤后3小时内）、急性（3天内）、亚急性（3周内）、慢性（超过3周）。

按解剖层次分：

硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内、脑室内和多发性血肿。

颅腔容积与内容物体积有一定比例关糸，以保持正常颅内压，如颅内容物体积急性增加超过颅腔容积的3.5%，如幕上血肿量超过30ml，幕下血肿量超过10ml，即出现脑受压表现。

1．同脑挫裂伤部分。

2．特别注意伤后意识改变，如意识障碍加深或有“中间清醒期”等。

同脑挫裂伤部分。

1．头部有外伤史，多有头皮损伤或伴有不同类型颅骨骨折。

2．伤后可有原发昏迷，然后意识逐渐好转（即“中间清醒期”），继则再昏迷；

也可能无原发昏迷而表现为伤后意识障碍进行性加重；

也可为持继昏迷。

3．出现颅内压增高和脑受压症状，早期有剧烈头痛、呕吐、烦躁不安、昏迷加深，呼吸、脉搏减慢、血压升高。

幕上血肿可出现颞叶钩回疝综合征；

幕下血肿可突然昏迷,呼吸停止。

4．颅骨X线片：

常有骨折线跨过脑膜血管沟，特别是硬脑中动脉搏或静脉窦沟，正位片有时可见到松果体钙化向血肿对侧移位。

5．CT或MRI可显示血肿部位、血肿的类型及大小。

6．必要时颅骨钻孔探查可直接发现血肿。

（1）按脑挫裂伤部分处理。

（2）如有脑疝出现，应给予脱水治疗，并尽快送至有手术条件医院。

2．院内急救原则：

（1）按脑挫裂伤部分处理；

（2）明确诊断后，应急诊开颅清除血肿。

自应用CT扫描后，常发现小的硬外血肿。

如病人神志清楚，无颅内压增高症状，无定位体征，或有轻微体征但无恶化，CT扫描中线轻度移位，且无脑室受压者，可在严密观察下进行非手术治疗。

如病情恶化，应尽快复查CT扫描，确定下一步治疗。

3．如血肿较大，或有脑疝征象，应尽快手术。

急诊科可根椐情况配血400ml或更多备术中应用。

开放性颅脑损伤

同脑挫裂伤，但头局部损伤严重。

1．同脑挫裂伤。

2．头颅X线正、侧位片，必要时摄切线位片，了解颅骨骨折及伤道内异物情况。

3．头颅CT扫描，必要时脑血管造影。

1．头皮、颅骨和脑膜均破损，脑组织与外界相通。

2．常有昏迷，少数可无昏迷。

3．有相应脑挫裂伤征象，如偏瘫、偏侧感觉障碍、失语等症状。

部病人可出现进行颅内压增高。

4．伤口可有血性脑脊液或破碎的脑组织溢出，或有活动血。

（1）创口止血、用无菌敷料包扎，保护脑组织不再受污染。

（2）对于插入颅内的致伤物，不可拔除或撼动，以免引起突然颅内出血。

（3）脑膨出时，应用消毒棉圈或碗状物保护。

（4）有癫痫发作者，抗痫治疗。

（5）按脑挫裂伤部分处理。

（1）按脑损伤部分处理。

（2）明确诊断后，尽快早期清创术。

火器颅脑损伤

1．头颅有火器伤史，注意询问火器性质及威力。

2．同脑挫裂伤部分。

1．同开放性颅脑伤部分。

2．注意有无全身合并伤，并做相应检查。

1．头颅有火器外伤史，可为非穿透和穿透性脑损伤。

2．头皮、颅骨、脑组织有不同程度的损伤。

3．穿透性脑损伤常会并有颅内血肿，尤其是伤道内血肿机会较多。

4．有相应的脑挫裂伤征象，早期可出现颅内感染。

5．入口和出口内常有碎骨片或破碎脑组织及活动性出血。

4．如有全身合并伤，并判断其严重程度，是否需紧急处理。

（1）同开放性颅脑损伤；

（2）有合并伤，或伴有休克者，应给予相应处理。

（2）根据伤情的轻、重、缓、急，分别处理全身的合并伤。

第三节胸部损伤

胸壁挫伤

胸壁挫伤为外力直接撞击胸部所致。

重点了解受伤时的情况，包括何物所伤及撞击力度等。

胸片或胸透未见异常。

1．胸部受伤处疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活动时加重。

2．伤处软组织肿胀，可有皮下淤血或血肿。

3．伤处软组织明显压痛，但无胸廓挤压痛。

4．胸透未见异常。

【治疗】

1．给予止痛，止咳对症治疗。

2．外敷，可用伤湿止痛膏，活络油等。

3．局部理疗，热敷。

【治愈标准】

1．胸痛明显减轻或消失，皮下淤血吸收。

3．局部无压痛。

肋骨骨折

询问受伤部位，撞击力量，了解有无呼吸困难及咳血等。

正斜位胸片，可了解肋骨骨折数量及部位。

1．胸廓固定，可用胶布或胸带外固定，严重者用牵引固定法或肋骨内固定。

2．止痛治疗，包括口服或注射止痛药，外用止痛膏、活络油等，也可做肋间神经封闭。

3．防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、雾化吸入、鼓励排痰等。

4．开放性肋骨骨折应尽早行清创术，取出碎骨片，缝合伤口。

5．后期可做理疗。

【院前急救】

对于多发肋骨骨折有反常呼吸者，应做胸部加压包括，危重者做气管插管辅助呼吸。

1．有胸部创伤史。

2．骨折处肋骨明显压痛，有时可触及骨擦感或听到骨擦音。

3．骨折部位明显疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身时加剧，严重者可出现呼吸困难，紫绀等。

4．胸廓挤压试验阳性。

5．有反常呼吸时表明有多根多处肋骨骨折。

6．胸部正斜位Ｘ线片可确定肋骨骨折数量及部位。

【疗效标准】

治愈：

伤后2个月，骨折处骨痂生长愈合，包括轻度的畸形愈合。

外伤性气胸

询问受伤时情况，了解呼吸困难的发生、发展过程。

1．查体。

2．胸透或胸片。

3．试验性胸穿。

1．轻者可无症状或仅有胸闷气促。

2．查体伤侧胸廓饱满，叩诊鼓音，呼吸音消失。

3．呼吸时伤口处有气泡排出或有气体进出的响声，应考虑有开放性气胸存在。

4．如有进行性呼吸困难、紫绀，脉细弱甚至休克应考虑张力性气胸的可能，此时可并有广泛皮下气肿及颈静脉怒张，气管偏向健侧等。

5．拍胸片可确诊气胸，及了解气胸的严重程度。

6．胸穿时胸膜腔内抽出气体。

1．院前急救：

对于开放性气胸立即用多层无菌纱布覆盖伤口，并用胶布或绷带扎紧。

有张力性气胸者，应立即于第二肋间刺入粗针头排出气体。

2．院内治疗：

（1）肺压缩30％以下，症状轻者可卧床休息，1～2周后气体可自行吸收。

（2）有呼吸困难者应做胸穿抽气，如胸穿后气胸仍存在应放胸腔闭式引流。

（3）开放性气胸应及早行清创术，缝合伤口，同时做胸腔闭式引流。

（4）诊断张力性气胸者应立即做胸腔闭式引流。

（5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治疗。

气胸吸收，拨管后复查胸片未见复发。

外伤性血胸

询问受伤时情况。

胸片、B超。

1．少量出血（＜500ml），可无明显症状。

2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出现面色苍白，脉快而弱，血压下降，气急等休克征。

症状的轻重还与出血速度有关。

3．气管偏向健侧，患侧肋间隙饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

如果合并气胸时，上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊浊音。

4．胸片见伤侧积液阴影，纵隔移向健侧。

5．胸穿可抽出不凝血。

1．较少量的出血可自行吸收。

2．有休克者应积极抗休克，主要是快速输液，估计出血量并输血。

3．估计出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超过100ml。

4．出血量多或合并气胸者多选择胸腔闭式引流术。

如果每小时出血量＞150ml，连续2~3小时引流液Hgb＞7g%时，已抗休克、输血同时行剖胸探查。

经引流或手术后1周，拨除胸引管，伤口拆线复查胸内无积血。

创伤性窒息

了解挤压情况，有无昏迷，合并伤。

胸片。

【诊断】

1．有胸部挤压伤病史。

2．上胸部，颈面部皮肤青紫，皮下出血点。

3．眼结膜明显充血及出血。

4．严重者可因脑缺氧而发生昏迷。

1．半卧位休息，吸氧，呼吸困难者可用机械辅助呼吸。

2．昏迷者应给予脱水剂，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的脑水肿；

要控制输液量及输液速度，以防止急性肺水肿及左心衰；

液体内可加入维生素C及地塞米松，以改变血管通透性，减轻组织间隙水肿。

3．同时处理合并伤。

清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼结膜出血吸收。

肺爆震伤

1．有被气浪波或水浪冲击病史。

2．有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困难。

3．有烦燥不安、紫绀及休克征象，肺部听诊遍布湿罗音。

4．胸片见肺内斑片状阴影。

1．输液、输血速度宜慢，避免输入晶体溶液，首日总输液量避免超过1000ml，以防加重肺水肿。

2．安静休息、吸氧，使用抗菌素。

鼓励病人咳嗽、咳痰，必要时应吸氧痰气管切开。

3．如合并伤需手术时，应避免吸入性麻醉，以保护肺功能。

气管支气管破裂

胸部创伤情况，了解呼吸困难及咳血情况。

胸片及纤支镜。

1．有严重的颈胸部创伤史，多合并第一、二肋骨骨折。

2．有呼吸困难、紫绀、胸痛、咯血等。

3．有气胸体征及皮下气肿。

4．胸腔闭式引流持续有大量气体排出。

5．胸片示肺萎陷，纵隔及皮下气肿，血气胸，特别是心膈角处阴影有诊断意义。

6．纤维支气管镜检查若发现气管软骨环中断式间隙明显增大可确诊。

确诊者均应早期手术，术后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。

术后伤口拆线，胸片无肺不张。

食管破裂

了解受伤时情况，伤后有否进食。

胸片或食道碘油造影。

1．颈部有唾液及食物从伤口流出。

2．食管破裂口与纵隔相通，可继发急性纵隔炎，纵隔气肿或脓肿，出现高热，肩背或胸