医院管理规范医技docWord文件下载.docx
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过期或其他须查证的情况;
未摇动血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。
十一、加强职业道德教育,提高对输血工作重要性的认识。
“血事无小事”,发生差错事故应如实上报医务科。
严格考核奖惩,对工作中表现突出者给予奖励,出现差错或事故者予以批评教育并扣除奖金,后果严重的执行医院下岗培训制度。
血库满足临床用血保证措施
一、保证临床输血安全,严格按照卫生部〔2000〕184号文《临床输血技术规范》的规定,将符合国家规定的标准血液用于患者。
制定临床用血管理制度,严格控制输血指标,科学合理用血,大力推广成分输血。
二、我院临床用血一律采用邯郸市中心血站提供的合格血液,不得私自采供血用以临床;
如血站血液告急时,由血库与中心血站联系(必要时由医院医务科出面)负责进行解决,不得私自应用属地以外的渠道提供的血液。
三、根据医院临床用血情况,为保证工伤、急危重患者抢救需要,血库平时应库存部分血液,以备临床用血。
血液的保存期较短,为避免浪费,及时补充更新库存。
A型——800毫升
B型——1200毫升
O型——1200毫升
AB型——根据临床需求而定。
二级生物安全实验室管理规定
一、检验科门口张贴生物危险标志,科内划分清洁区(更衣室)和操作区。
二、实验室上岗工作人员必须具备执业资格并经过岗前培训。
三、实验室工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。
四、实验过程中,严格按有关程序操作,减少溅出和气溶胶的产生。
用移液器吸取液体,严禁用口吸。
五、工作人员在操作区内不得进食、饮水或者进行其他与实验无关的活动。
六、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和本室负责人批准。
七、工作人员在操作过程中发生意外,如针刺、切伤、污染皮肤,感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故,应视事故类型的不同情况,立即按《紧急情况处理规程》进行紧急妥善处理。
八、检验后的各类标本和其他废弃物,按照卫生部《医疗废物分类目录》规定,实施分类收集处理。
实验室标本处理、消毒和卫生防护制度
一、工作人员进入实验室必须按规定着装,穿白大衣,必要时戴手套和防护镜。
二、为防止交叉感染,必须使用一次性用品——一次性注射器、一次性试管等。
采血时要做到一人一针一管,一次性用品使用后要及时处理销毁。
三、微生物标本在本室内经高压消毒灭菌后才能处理,污染的器皿要适当消毒后清洗。
四、一般实验标本和用过的一次性器材等医疗废弃物,放置指定地点,统一由医院专人处理,实验室人员要履行签字交接制度。
五、向病区提供的非打印实验报告,经紫外线照射30分钟后发出。
六、实验室的空气、地面等环境要定期在下班前用紫外线照射30—60分钟,工作台面用含1000mg/L有效氯的消毒液擦拭消毒。
病原微生物实验室生物安全管理规定
一、主实验室要划分清洁区、半污染区和污染区,入口处张贴醒目的生物危险标志。
二、非实验室有关人员和物品不得进入。
三、工作人员不得在实验室内进食和饮水,或者进行其他与实验无关的活动。
四、外来合作者、进修、实习和参观学习人员在进入检验科及其岗位之前必须经过本院医务科和本室负责人批准。
五、实验过程中严格按有关程序操作,减少溅出和气溶胶的产生。
六、实验操作中用移液器吸取液体,严禁口吸。
七、实验室的工作人员必须具备相应的执业资格,并需在中高级实验技术人员指导下进行上岗培训,达到合格标准,方可独立工作。
八、实验室的工作人员必须被告知实验室工作的潜在危险并接受实验室安全教育,自愿从事实验室工作。
九、实验室的工作人员必须遵守实验室的所有制度、规定和操作规程。
十、实验室的工作人员在开始工作前必须接受有关的血清检测,以后定期复检。
如有疫苗必须接受免疫接种。
十一、所有培养物、废弃物在运出实验室前必须经可行的消毒方法进行消毒。
十二、工作前后应消毒,活性物质溅出后要随时消毒。
十三、进行感染性实验时,应禁止他人进入实验室,或必须经实验室负责人同意方可入内,免疫耐受或正在使用免疫抑制剂的人员不许进入实验室,特殊情况必须经实验室负责人同意方可入内。
十四、实验室人员进入实验室前必须进行有效的培训和模拟训练,掌握预防暴露和暴露后的消毒处理程序。
十五、实验室人员应接受必要的免疫接种和相应的抗体水平测定。
十六、工作人员在操作过程中发生意外,如针刺、切伤、污染皮肤,感染性标本溅及体表和口鼻眼内、污染衣物、污染试验台面等均视为安全事故,应视事故类型的不同情况,立即按《紧急情况处理规程》妥善处理,进行意外情况登记,填写处理记录表,并按规定报告有关部门。
十七、除特殊情况外,禁止在实验室内使用锐器。
十八、剩余的样本应密封后置于适当条件下保存。
十九、实验过程中应使用检定合格的二级生物安全柜
二十、实验设备在运出修理或维修前必须严格消毒,方可运出。
病原微生物实验室生物安全事故处理规定
一、造成或可能造成实验室污染,但未造成人身伤害的实验室事故,由实验室负责人处理。
例如试验过程中,由于标本、试剂溢出溅落造成操作台或地面的污染等,应立即喷洒消毒液并覆盖浸透消毒液的纸巾,待消毒液彻底浸泡30分钟后,对污染的物品进行清理。
清理后的物品高压灭菌。
并填写生物安全二级实验室意外情况登记与处理记录表,实验室负责人应指导这些处理行动,并检查处理效果。
二、在没有强毒微生物时,在实验室内受到意外伤害,如割伤、烧伤、烫伤等,由实验室负责人处理。
令受到伤害的人员立即停止工作,用消毒液清洗未破损的皮肤表面,伤口以碘伏消毒,眼睛用洗眼器反复冲洗。
由在同一实验室内工作人员或派人迅速着装进入实验室,清除造成伤害的原因,清理实验材料,帮助受伤人员紧急处理并撤离实验室。
受到伤害的人员应立即就医,并将受伤原因及接触微生物的情况通报负责人。
对其进行恰当而完整的病史记录。
在其身体状况未恢复之前,不得重新进入实验室工作。
实验室在经过整理、消除了造成伤害的故障之后,方可重新使用。
三、伤害事故可能导致强毒微生物感染,例如针头刺破、锐器割伤、黏膜暴露等途径接触到感染性液体,首先进行局部处理,用肥皂和水清洗污染的皮肤,挤压伤口尽可能挤出损伤处的血液,用肥皂或清水冲洗,用消毒液浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口。
在操作过程中发生培养物、污染材料溅落身体表面等情况,首先使用喷淋装置,尽快将污染物冲洗掉,然后再进行局部处理。
暴露的黏膜应尽快用生理盐水或清水冲洗干净。
实验室负责人应向上级部门报告,对受伤害者进行隔离观察,同时根据情况使用预防性药品,并写出职业暴露后预防感染的评价和处理方案。
四、实验室事故可能造成气溶胶污染,如压力容器管道破裂等,立即关闭实验室,疏散现场的所有人员,对所有暴露人员提出相应的医学建议。
立即通知实验室负责人及生物安全员。
张贴禁止入内的警示标志。
至少在1小时内,任何人员不得进入现场,以便气溶胶的消散及空气中较重微粒的沉降。
在生物安全员的监督下进行消毒、净化处理。
执行这项工作时应当穿戴合适的防护服及呼吸防护用具。
实验室负责人除立即采取相应措施外,应向上级部门报告,填写意外情况登记与处理记录表。
五、培养物等传染性物质的破碎,被传染性物质污染的小玻璃瓶及其他容器破碎时,用布或纸巾覆盖,而后将消毒剂倾倒其上,放置30分钟。
其后即可清理掉,玻璃碎片应当用镊子清理。
污染区域应当用消毒剂擦洗。
清理破碎物品时如果使用了簸箕,应将其进行高压灭菌或用有效的消毒剂浸泡24小时。
清理使用过的布、纸巾、抹布及拖把,放入污染废弃物容器中。
上述步骤均应佩戴手套。
六、如果实验室的记录表格、其他印刷品或书面材料遭到污染,在妥善转抄或拷贝后,应当将其弃入污染废弃物容器。
七、试管破碎于密闭式安全离心杯中,所有密闭式安全离心杯在生物安全柜中装载和卸载。
如果怀疑发生了破损,应当将其盖子拧松,而后将整个离心杯高压灭菌。
八、防范蓄意破坏。
坚固、厚重的门,牢靠的锁具以及限制出入,都是合适的防范措施。
发现蓄意破坏情况后报告实验室负责人及生物安全员,视破坏种类按照上述方法进行处理,并详细填写意外情况登记和处理记录表。
检验疫情报告制度
一、根据《中华人民共和国传染病防治法》有关规定,实验室对法定传染病进行报告。
二、检验结果是某些传染病的诊断证据,检验科细菌室应当按照要求,做好疫情报告工作:
甲类传染病(鼠疫、霍乱)和按甲类管理的乙类传染病(传染性非典型性肺炎、艾滋病、肺炭疽病),一经确定,须在第一时间报告科主任,科主任30分钟内报告医院医务科。
乙类传染病(菌痢、肺结核、流行性出血热、梅毒、流脑、乙脑等)发现后应报医务科。
三、细菌、免疫室应按照规定将传染病检验结果单独设置登记簿,便于查询。
急诊检验制度
一、检验科实行24小时工作制。
日常工作时间内的急诊检验由各实验组完成,中午、夜晚、节假日的急诊检验由值班人员完成。
检验科可根据急诊工作的实际需要,配备相关设备。
检验人员接到急诊检验单后,要迅速及时采集标本,及时进行检验,准确地报告检验结果。
二、临床科室医师根据急诊病情需要填写急诊检验申请单,注明“急”字或盖“急诊”字样章;
申请单和标本由护士急送检验科,注明标本采集时间。
三、急诊检验标本需由检验科采集者,检验人员接到急诊检验单后,应在5分钟内采集完毕;
动静脉血液标本由临床科护士采集;
脑脊液及各种穿刺液、胸腹水等由临床医师采集;
粪便、尿液等由临床科护士收集连同检验单一起送至检验科。
四、检验人员接到标本后必须先检查标本是否符合要求,记录收到标本时间,而后立即进行检验。
五、急诊检验完成并审核结果后,报告单上要填写发出报告时间,做好登记,以备查询。
检验人员应立即将检验结果报告送交急诊医师;
也可电话告知送检病区值班医务人员记录结果,其检验报告单应于当日或次晨送交临床科室。
六、急诊检验的范围:
(一)急诊科急诊患者。
(二)门诊急、危、重症患者。
(三)急诊室观察患者病情突然变化者。
(四)住院患者中病情突变者。
七、急诊检验项目:
(一)血液细胞分析
(二)尿液(十项)分析
(三)便常规检查
(四)潜血试验
(五)脑脊液常规和生化检查
(六)凝血试验——PT、TT、APTT
(七)血气分析
(八)血钾、钠、氯测定
(九)血糖测定
(十)血尿素测定
(十一)血尿淀粉酶测定
(十二)二氧化碳结合力测定
(十三)胆碱酯酶测定
(十四)血型鉴定和血交叉配合试验
(十五)血疟原虫检查
八、急诊检验报告时限:
血、尿、便常规项目:
15分钟以内;
凝血试验:
30分钟以内;
生化项目:
60分钟以内;
血气分析:
随检随报。
检验标本接收及处理制度
一、检验科接受检验任务时,要查看检验申请单填写是否规范,患者姓名、年龄、性别、科别、床号、临床诊断、检验标本、检验项目、送检日期是否清楚正确,申请医师是否具备医师资格。
二、接收标本时,各专业实验室人员应查对标本标签与申请单是否一致,检查标本的质量与数量是否符合检验要求。
血标本出现乳糜血时应及时与送检科室联系,建议隔时重采标本。
对不合格的标本如抗凝剂比例不当、被输液稀释、重度溶血的标本应登记退回,建议重采。
细菌标本尤应严格注意质量,以免导致检验错误。
三、各种标本的采集部位、送检方法、抗凝剂的选择等按《标本的采集、储存、运输与处理规定》执行。
四、检验科接到标本后应立即检验。
血、尿、便、血凝等常规标本检验后复核无误方可发出报告;
细菌标本接种后即可按感染性废物处理;
生化、免疫标本及血库样本、血袋须保留七天再按感染性废物处理。
检验报告发放管理制度
一、检验报告单应包含以下信息——实验室名称、编号、日期、检测项目、结果、参考值、实验室声明(本报告仅对本次检验标本负责);
定性检验结果必须以中文文字形式报告,不得以符号表示。
检测者和审核者须签全名或盖章。
二、报告单格式按照《病历书写基本规范》的有关要求执行。
三、实习、进修人员、见习期工作人员无权签署检验报告。
检验专业毕业生见习期满、考核合格转正,经医务科批准并备案后,方可获得相应的报告权。
四、在室内质控措施得到全面落实并在控时,所有报告须经有关人员审核后发出。
遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任,组织有关人员进行会诊提出解决措施,必要时送上级医院会诊。
五、所有报告的原始数据应保留两年。
六、非打印检验报告单,须经紫外线照射消毒后方可送回病区。
七、为保护患者的隐私权和为患者提供检验咨询服务,每天下午4点到5点,由专人到门诊发放检验结果,解答患者提问。
检验报告审核制度
一、检验报告除主检人签字外,必须要有上级技术人员进行审核后发出。
对异常结果要及时复查,并与临床科室联系。
二、单人工作岗位由操作者仔细审核,盖章。
三、多人工作岗位由职称高者进行审核,盖章认可。
四、任何情况下进行血型鉴定时,操作人员须用试管法和玻片法两法鉴定,两法结果一致方可确定。
五、实习、进修人员、见习期工作人员均不得签署检验报告。
六、遇有疑难或罕见的检验结果应报告科主任,组织有关人员进行会诊并提出解决措施。
检验结果登记制度
一、检验结果属医学信息,具有法律效力。
每项检验报告发出前,应逐项进行登记。
二、检验仪器有归档记录保存功能的,应执行归档保存程序,同时打印并保存备份底单。
三、检验仪器不具备保存功能的,检验结果必须手工登记,必须逐项记录完整。
四、检验结果登记簿应入库保存,常规项目检验登记簿保存三年,生化、免疫、细菌检验登记簿保存五年,血库检验登记簿保存十年,以备查询。
五、传染病检验结果按医院要求单独登记。
检验科室超生命警戒值报告及登记制度
检验结果出现超生命警戒危急值时,表明患者可能处于危险的边缘状态,为使临床科室及时得到危急信息,挽救患者生命,建立本制度。
超生命警戒值范围:
钾:
<3.50或>5.50mmol/L
钠:
<125或>155mmol/L
钙:
<1.50或>3.50mmol/L
镁:
<0.40mmol/L
血糖:
<2.50或>20mmol/L
肌钙蛋白T:
>20ng/L
白细胞:
<3.0或>25.0×
109
血红蛋白:
<50g/L
血小板:
<50×
109/L
INR:
>4.0
APTT:
>150S
RPR:
阳性
抗HIV:
Rh(D):
pH:
<7.30或>7.50
PaO2:
<60mmHg
PaCO2:
>60mmHg
在确认仪器设备正常的情况下检验结果出现上述危急值时,应当立即复检,复检无误后立即电话通知临床开单医师或主管医师,并登记——时间、患者姓名、检验项目、结果、接电话人、报告人。
检验仪器使用、校准及维护保养制度
一、仪器设备的使用和维护人员在仪器设备使用和维护工作中,应了解和掌握该仪器设备的性能特点和操作规程及注意事项,做到正确地操作、保养和维护。
仪器设备使用人员应严格按照仪器设备作业指导进行操作。
二、仪器设备应有操作规程和校准标准,对仪器定期进行校准和比对并记录,以保证仪器的正常运行和结果准确。
大型仪器设备按计划定期由市、省级计量部门进行检定和校准。
三、操作使用人员要按照仪器设备保养规定的要求,认真作好例行保养。
如清洁润滑、紧固、检查外观等。
在使用过程中,如发现仪器设备异常,使用时发生异常情况和故障及时向科主任汇报,请有关专业人员进行检查,排除故障。
仪器设备每次使用之后均应例行进行保养。
四、仪器设备的操作使用人员,按要求每周进行仪器设备的一级保养,包括:
严格按照具体设备的操作保养规程进行内部清洁润滑、局部接替检查和调整,擦拭光学部件时,要严格按照具体设备的操作保养规程进行。
认真做好仪器设备使用和保养情况记录。
五、仪器使用保养人员每季度会同设备科维修人员对仪器进行一次二级保养,对设备的主体部分或主要组件进行检查,调整精度,必要时更换易损部件。
六、在进行各类保养检查时操作人员不得擅自拆卸和调整仪器的主要结构,尤其是影响整机性能和精度的零部件。
确需调整时,要通知维修部门派有检修经验的有关人员进行。
检验试剂管理制度
一、检验科所用试剂均执行投标采购的原则。
试剂质量要合格,试剂经销商必须“三证”齐全:
具备药监局颁发的医疗器械试剂经营许可证、工商行政管理局颁发的营业执照、税务机关颁发的税务登记证;
购买试剂时要注意生产日期和失效日期;
为了保证试剂的质量,要有计划地进购,不得使用过期试剂。
二、试剂必须有国家或省级食药监械注册文号。
没有注册文号的试验不得在临床开展。
购进试剂要有登记,注意检查试剂盒外包装有否破损,内容物是否与标签相符。
三、试剂的存放按试剂盒要求在2—8℃冰箱内或室温条件下贮存;
冰箱要有温度记录,以免储存不当造成试剂失效。
四、发现试剂变质和质量问题,要迅速查找原因。
为了保证检验结果的准确性,不得使用变质失效试剂。
过期试剂一律销毁,并有文字记录(时间、试剂名称、数量、生产厂家、原因、审批),经手人签字。
五、对日常所用的抗凝剂和自配试剂,严格按作业指导书或操作规程操作,保证质量。
六、剧毒药品要由专人、专账、专柜保管,使用应登记签名。
检验科信息反馈制度
一、检验科由科主任和专人组成信息反馈小组,负责收集临床各科室、患者对检验科工作的建议、要求、批评与表扬。
二、每两个月到各临床科室走访,征求意见。
做到有文字记录,对批评和意见要件件有答复,及时改进工作。
三、对医院和临床科室其他的建议及时向有关部门反映。
检验差错事故登记制度
一、严格执行检验工作查对制度,包括:
采集,收集标本,化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和数量;
二、严防检验标本丢失或损坏,尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水等重要标本,收到后应立即检验,防止漏检、错检;
生化、免疫检验标本、输血标本应保留七天以上;
防止在操作中特别是离心沉淀时损坏标本;
防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误;
防止错检或错报血型及交叉配合实验结果等。
三、严格执行检验标本接收制度。
病区送检的检验标本和申请单应经检验科有关人员验收、签名,发现标本不符合检验要求或与申请单不符,应立即退回,并要求重送。
四、发生差错应及时向科主任报告,力求妥善处理,并登记入册。
发生严重差错或医疗事故后,立即组织抢救,并报告医务科、院领导,做好善后工作。
五、对已发生的差错事故,科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或报请院领导进行处理。
六、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育,经常检查、分析,发现隐患及时解决。
实验室安全管理制度
一、禁止非工作人员进入实验室。
外来参观等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
二、禁止非工作人员动用实验室仪器、设备及其他物品;
未经允许,非工作人员禁止翻阅实验室任何资料。
三、实验室各类测试数据、患者资料、记录和文件等均按保密规定进行保管和使用,任何人不得擅自对外提供和泄漏患者隐私。
如发现泄密事故,应立即采取补救办法,并对泄密人员进行严肃处理。
四、实验室的电、水、气设施必须按规定安装,禁止超负荷用电,不得乱拉、乱接临时线路。
有接地要求的仪器必须按规定接地。
五、各类在用仪器设备和防护装置必须保持完好状态,不准随意改动安全装置。
精密贵重仪器和大型设备指定专人操作和管理,未经批准不得擅自操作和拆卸。
稀缺贵重材料和剧毒、易燃、易爆、放射性等危险品必须分类专柜存放,专人管理。
注意防水,防高温、防电火花、防晒,通风良好。
六、每天下班前,工作人员应关好水电、空调、电脑、仪器、火种、门窗等,确认无安全隐患后方可离去。
病区实验室下班时要将110报警器布控。
节假日前统一检查,落实值班人员和责任,消除不安全隐患。
七、电炉、煤气炉使用时,工作人员不得离开现场。
八、实验室内配有灭火器材,消防器材要放置在明显、便于取用的位置。
消防器材要妥善保管,不得随意挪动。
工作人员人人都要熟悉消防器材的使用方法。
九、贵重物品妥善保管,做好安全防盗措施。
十、做好消毒隔离工作,注意自身防护,防止传染病发生。
十一、实验室要把安全知识、安全制度、操作规程等列为实验教学的内容,对新进实验室的人员(包括外协人员)必须先经过安全教育,在掌握了安全操作技能和具有自我保护能力后,才能动手操作。
实习和进修人员必须在带教人员的指导下按操作规程进行实验,危险性的实验必须有安全防护措施,需要有人监护。
十二、实验室发生事故时,工作人员应采取应急措施,及时报告实验室负责人和科主任。
造成轻伤以上的事故或被盗、水灾、火灾、爆炸、中毒等严重的安全事故要立即抢救,保护事故现场,并立即逐级报告科主任、安全、保卫等有关部门和医院主管领导,不得隐瞒或拖延上报。
十三、对于一贯遵纪守法、保证设备安全运行及文明操作实验中有显著成绩者;
发现重大事故隐患,积极采取措施补救,排除险情、转危为安者;
发生事故时,不顾个人安危,奋力抢救生命和国家财产等情况者,给予表彰和奖励。
生物安全防护管理制度
一、实验室设计与建造
(一)实验室门须带锁,可自动关闭。
(二)每个实验室均设置洗手池,洗手池宜设置在靠近出口处。
(三)实验室维护结构内表面应易于清洁,地面应防滑、无缝隙。
(四)实验台表面应能防水、耐酸碱、耐有机溶剂、耐热、耐用于消毒的相关化学物质。
(五)应设置实施各种消毒方法的设施,如高压灭菌锅等对废弃物进行处理。
(六)应有专门放置生物废弃物的容器。
(七)应
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