新 生 儿 早 产 儿 诊 疗 手 册Word格式.docx
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定义26
五.新生儿成熟测定28
六.CRIB(婴儿临床危重指数)评分,Apgar评分30
第四章产房31
一.产房-组织31
二.儿科医师何时进产房?
33
三.复苏核对表34
四.健康新生儿的清除吸引35
五.新生儿和早产儿的复苏36
六.体重<
1000g,胎龄<
26孕周早产儿紧急处理特点37
七.鼻气管插管,吸引管,体重表39
八.复苏药物40
九.复苏记录表41
十.胎粪吸入42
十一.Rh血型不合的胎儿水肿:
初步处理43
十二.膈缺损的处理45
第五章操作技术47
一.面罩气囊通气47
二.插管48
三.脐部插管50
四.硅橡胶导管53
五.腰穿55
六.耻骨上膀胱穿刺56
七.胸腔引流57
八.心包穿刺58
九.腹腔穿刺59
十.毛细血管采血60
十一.测量血压61
十二.监控pO2及pCO264
十三.温度调节66
第六章呼吸和通气68
一.氧疗68
二.呼吸窘迫69
三.呼吸暂停-心动过缓70
四.新生儿气胸71
五.传统常频机械通气73
六.高频-振荡通气(HFOV)81
七.吸入性一氧化氮-治疗(NO)85
第七章感染89
一.新生儿感染嫌疑89
二.早产儿和监护患儿的细菌性感染90
三.早产儿接种的建议94
四.HIV感染和爱滋病(AIDS)95
五.先天及围产期获得性感染("
TORCH"
)96
六.肠炎的诊断97
七.坏死性小肠结肠炎(NEC)101
八.呼吸道感染的诊断103
第八章营养104
一.经口营养104
二.输注治疗/肠道外营养108
三.各种奶类的组成111
第九章内分泌/新陈代谢114
一.新生儿筛查114
二.母亲甲亢和甲低116
三.新生儿甲状腺功能亢进117
四.新生儿甲状腺功能低下/甲状腺功能正常的甲状腺肿118
五.糖尿病母亲的小儿119
六.低血糖症121
七.高血糖症122
八.低钠血症123
九.高钠血症123
十.低钾血症124
十一.高钾血症125
十二.低钙血症126
十三.早产儿骨质缺少症(Osteopenie)-补充钙和磷酸盐127
十四.代谢紊乱嫌疑,初步诊断128
十五.代谢紊乱:
特异诊断,鉴别诊断129
十六.代紊乱的紧急治疗133
十七.代谢紊乱:
标本-保存法,特点136
十八.代谢诊断送什么标本137
第十章血液病学138
一.贫血/血容量不足138
二.输血和血制品139
三.红细胞增多症的血液稀释法141
四.换血疗法142
五.新生儿和早产儿的凝血143
六.胆红素147
七.高胆红素血症的诊断过程149
第十一章神经学153
一.惊厥153
二.脑积水156
第十二章心赃病学158
一.早产儿动脉导管未闭(PDA)158
二.新生儿持续肺动脉高压(PPHN)161
三.新生儿心外科手术后的术后监护164
四.心跳骤停166
五.危命的心律失常的治疗168
六.EKG检查结果169
第十三章肾脏170
一.肾功能衰竭170
二.腹膜透析173
第十四章影像诊断学175
一.超声诊断-指征-截面的运用175
二.头颅超声检查175
三.心超声检查178
四.臀部(髋关节)超声检查180
五.X射线诊断182
第十五章药理学183
一.肠道外给药183
二.药物和营养输注的配伍禁忌183
三.静脉给药的配伍禁忌185
四.肠道外用药时最大浓度的推荐186
五.妥布霉素/万古霉素的剂量187
六.甲基黄嘌啉-茶碱和咖啡因188
七.洋地黄化189
八.儿茶酚胺191
九.依伯汀(EpoetinBeta)防止后期输血194
十.利尿剂194
十一.镇痛剂195
十二.镇静剂195
十三.地塞米松196
十四.在严重肾功能不全和肝功能不全时药物的剂量197
十五.哺乳者的药物198
十六.药物的剂量203
十七.补充维生素208
十八.微量原素208
附录209
早产-/新生儿化验正常值209
缩写210
出生后首先数日的通知单212
小儿必须监护时对父母亲的通知单215
体重百分位表,女婴217
体重百分位表,男婴218
早产儿体重进程图219
身长220
头围24到42孕周221
头围24到33孕222
氨基甙和万古霉素的剂量调节记录表223
索引224
第一章组织
一.新生儿室入室要点
1.对每个入室婴儿:
⏹收治对象:
28天的新生儿
⏹病史
●主诉:
入室主要原因
●现病史:
何时发病,起病情况,经过,已接受治疗
●分娩史:
生产方式,产程经过,羊膜何时破裂,有无窒息史,Apgar评分
●妊娠史:
妊娠并发症,发热感冒史,产前产时发热史,用药(吸毒)史,预防接种史
●个人史:
预防接种史,传染病接触史
●家史:
近亲结婚,遗传病
⏹体检:
●一般情况:
心率,呼吸,血压,体温,肤色,四肢循环,神志
●各部位检查:
头,颈,胸,腹,生殖器,四肢,食道探查,
⏹检查pH,BE,血球压积,查询是否已有第一次尿.
⏹新生儿必须系有姓名标志带.
⏹签发TSH+GT(先天愚型)筛查单,组织髋关节超声检查.
⏹入院和出院时各口服2mg维生素K.自出生第5日开始给以Vit.D500u/d及氟.
⏹必须在24小时内见到胎粪和湿的尿布,否则通知儿科医师.
2.对特殊情况:
⏹对体温过低者加用体温曲线表,每小时测量一次
⏹新生儿出生体重<
2800g(<
3.百分位)和>
4300g者,第1日出生后空腹,1/2h,1h,3h,6h后各测一次血糖,以后根据数值决定.若已服用15%麦芽糊精(Maltodextrin)(30–40)ml/kg,则每日检查血糖3次,共2日,否则询问儿科医师的意见.
⏹入室时新生儿出生体重<
2500g者:
●第1.日15%麦芽糊精,至少30ml/kgd.
●第2.日Prematil+Milupan或特别力多精(见111页早产儿食品)
●自第5日开始加用多种维生素(Multibionta)20滴/d(代替维生素D和氟).
⏹脐血血球压积>
0.60或<
0.40者,4小时后动脉或静脉血复查血球压积
脐血pH<
7.15者:
入院时复查pH.
血球压积(Hct)>
0.65者注意多喂水(至少50ml/kgd).
其他见血球过多症.
⏹在产钳分娩,,或臀位阴道生产+真空吸引产者
头颅超声检查
⏹弓形体病嫌疑者:
脐血抗体检查,眼科医师检查,头颅超声.
⏹有关母亲肝炎筛查问题
●母亲HbsAg阳性或HbeAg阳性
Ÿ生后12小时内用乙肝免疫球蛋白,在两大腿外侧各肌注100单位
Ÿ出生半月时按0,1,6接种方案接种乙肝疫苗(参照97页感染章乙肝节).
●母亲乙肝情况不明
Ÿ在德国按STIKO法接种疫苗
Ÿ在中国按0,1,6方案接种(见97页).
二.监护病房入院要点
1.收治对象:
⏹需呼吸管理者:
●包括需氧疗,气管插管,机械通气治疗者
⏹因休克,中枢神经系统疾病,须生命体征监护者
⏹出生体重1500g的高危儿
⏹反复呼吸暂停,需监护者
⏹肠道外营养者
⏹外科手术后需监护者
2.病史和体检:
同新生儿室入室要点
3.监护:
⏹在胸腹部粘贴各种探头,连接监护仪
⏹立刻测定血气,血糖以及血球压积(离心测定).
⏹检查压力,FiO2,温度及管通畅与否;
药物,密切注意患儿,
4.化验:
⏹生化
●血清管:
新生儿胆红素(结合+非结合),CRP,总蛋白,(钠,钾,钙)
●有毛细管的葡萄糖管:
血糖
●EDTA-管:
白细胞计数,血白分,血小板计数
●血球压积
⏹血气分析
5.微生物检查:
⏹理想的检查:
●炎症病原菌和化脓性病原菌
●真菌
●厌氧菌(血培养)
⏹厌氧和喜氧菌血培养
静脉或动脉血培养(各1/2-1ml)
⏹涂片管
左右耳涂片,脐部涂片
⏹分泌物集容器
胃抽出物,气管吸出物
6.记录:
⏹输液计划表
⏹用药计划表
⏹患儿<
1500g者加用出入量记录表
⏹出生体重+10%-体重减低阈的体重曲线表
⏹根据孕周制定的身长体重图
⏹病程记录单
⏹核对表
⏹胆红素曲线图
⏹细菌检查结果慨况
7.X-线检查:
⏹指征
●每个插管患儿
●呼吸困难>
2小时者
⏹胸片,置有脐动脉导管(NAC),中心静脉压导管(CVC)或脐静脉导管(NVC)者摄全身片
⏹遇极小患儿,X-射线底片在收入病房前置暖箱内预热
8.超声检查:
⏹必须在最初24小时内作头颅超声检查
⏹是否知道产前超声检查结果?
肾脏?
9.其他:
在德国的一些做法:
⏹对父母:
●告知父母,小儿目前情况,探访时间:
基本上随时可来探访,但查房时不太方便,
●兄弟姐妹,倘使没有感染,准许进入病房.
●检查在治疗中小儿的父母同意声明单,
●对父母的通知单+照片,询问电话号码,何时在家.
⏹查阅妇产科的病史:
●妊娠史及一般病史
●母亲乙肝情况(如若不明,可追问!
!
)
●白血球计数,体温,CRP,分娩,羊膜何时破裂
●妇科医师和儿科医师的电话和地址.以便联系.
⏹组织方面:
●填写新生儿联系单病例号码(见新生儿单)
●检查复苏记录单记录是否完整
●书写医师报告书(新病人入院申请)
●给开业妇科医师写临时医师报告书
●运输暖箱由运输服务人员带回产房
●必要时预订输血和向产房追询备血.
三.从监护病房出院/转院
1.准备:
⏹在德国从监护病房转院转科,往往先作以下准备:
⏹考虑:
父母对从监护病房转入一般病房或甚至转入其他医院,往往有所顾虑;
因此对新的情况要有仔细的准备
⏹最好在预定出院或转院日期前一天通知父母,解释前往医院的情况(父母的住址).
⏹运输方面,如若有所要求,代为预定.
⏹TSH(甲低),Beutler(半乳糖血症),Guthrie-Test(苯丙酮尿症)等筛查的血是否已采集?
⏹头颅超声,髋关节超声最后结论?
预约日期?
出院体检!
⏹神经发育随访检查:
⏹心血管随访检查:
预约时间?
耳声发射试验(OAE)已作过否?
⏹眼科医师,视力学校:
⏹是否已讨论过营养问题和服用维生素D?
2.出院标准:
要求:
⏹尽早出院:
早产儿一般在预产期前后(即足月后)出院
⏹小儿应已能全部口服营养.父母已有较长时间参与护理小孩
⏹不再需要暖箱暖床
⏹一周来未发生需要兴奋剂的呼吸暂仃和心动过缓
⏹麻烦的监护问题:
见婴儿猝死症章(SIDS)
⏹小儿的体重是次要的问题
3.文件工作:
⏹新生儿联系本(保证联系,不太频繁)
⏹带去给继续治疗的儿科医师报告信,复印件归档,另给妇产科医师一份
⏹带去给随访护士的短信
⏹带去各重要体征,X线片,输液计划等复印件
⏹填写完整的,接种证明:
请务必检查!
4.从监护病房直接出院的要点:
⏹勿忘髋关节超声
⏹预约日期:
●神经发育,眼科医师,听力图,耳声发射(OAE)
●其他检查(例如心脏等)
⏹把“建议本”交给父母
⏹讨论体征和诊断:
父母应注意什么?
⏹建议复查,告以必要性,书面预约日期
(神经发育,例如Guthrie试验阳性者的营养)
⏹给以护理要点(卧位,脐护理,磅体重,量体温)
⏹讨论营养(特殊饮食,份量),附加食物,药物(维生素,铁,钙)
⏹出院处方:
Vit.D,氟,其他?
⏹接种证明(肝炎),早产证明书
第二章会诊
一.新生儿的外科问题
1.前言:
遇到任何疑及先天性畸形或由外科医师解决的问题,应当立即请有关医师(例如产科医师,儿外科医师和新生儿科医师)会诊.然后根据突出的问题:
小儿的疾病,,痛苦,和预后来解决!
2.工作要点:
⏹明确超声检查的确实结果.
⏹判断其病程和预后
⏹确定分娩方式
⏹新生儿主治医师和儿外科医师应进入病房
3.急救要点:
⏹在产房里必须要有两个儿科医师及一名儿外科医师.
⏹遇膈肌缺损及腹壁缺损,立刻插管!
不用面罩通气!
⏹遇脊髓脊膜膨出(MMC)或腹裂,在出生后立刻把小儿置无菌塑料袋中并且在缺损上部扎紧
⏹必须用10%葡萄糖输注
⏹必须插胃管!
疑食道闭锁者要用食道闭锁专用导管持续吸引,吸力0.5-1.0kPa.(5-10cmH2O),以免分泌物误吸入肺
⏹尽可能不插脐导管(特别在腹裂)
⏹运输时采侧卧位:
食道闭锁:
上身抬高
膈肌缺损:
卧病侧
脐膨出,腹裂,可保证血液灌注
脊髓脊膜膨出,脑膨出
⏹运输时必须已处于稳定状态
⏹征询手术同意,如若父母在场,最好书面同意
⏹补充资料:
临床状况?
出生体重?
人工呼吸?
畸形?
4.个别疾病特点:
⏹中枢神经,头颅,面部:
●脑膨出,脊膜脊髓膨出:
Ÿ超声检查,
Ÿ开放的缺损要无菌包扎:
例如用NaCl浸湿的绷带,无菌塑料袋.
Ÿ查明术前实际病情:
神经方面,矫形外科方面,脑超检查.
Ÿ手术指征与覆盖皮肤的状况有关(是否穿孔破裂).在脑膨出,更与脑压有关
●脑积水:
Ÿ考虑:
先天性脑积水,在出生时,脑压增高往往已有几周
Ÿ手术指征是迫切的,但一般讲来,不是急症.
Ÿ检查原因(感染,畸形,肿瘤,陈旧的出血)
●颅缝早期闭合:
Ÿ一般并非急症:
重要的是颅内压增高症状,请儿外科医师决定手术时机.
●唇-颌-腭裂
Ÿ立刻请腭矫形外科医师作腭托,测听力很重要
Ÿ约3个月时可缝合唇裂,父母应与手术者取得联系
⏹肺,胸膜:
●谨慎对待肺囊肿:
有时可迅速生长,破裂!
→张力情况!
●囊肿性腺瘤样畸形:
由于可能过度膨胀,是迫切的手术指征!
●肺分离(lungsequester):
通过X-线和心超声作出诊断.手术指征与症状有关.有自
发消退可能
⏹纵隔:
●膈疝:
参照46页膈缺损节
Ÿ食道闭锁:
必须用食道闭锁专用导管,吸力0.5kPa–1.0kPa(5cmH2O-10cmH2O)!
Ÿ尽早手术纠正,早产儿亦然.
Ÿ注意:
食道下部往往伴有气管食道瘘,在人工呼吸时瘘管可被打通→腹部胀气,不可能作通气疗法,因此尽可能自主呼吸
⏹腹壁:
●大的脐膨出,腹裂,是迫切的手术指征!
立刻插胃管
Ÿ用湿的(例如0.9%NaCl),无菌敷布覆盖缺损部.
Ÿ置小儿于无菌塑料袋中,直到胸部
Ÿ采侧卧位:
避免肠系膜牵引及血流障碍
Ÿ有血流障碍时,纠正扭转的肠
Ÿ考虑:
有时液体损耗很多,应及时补充
●脐疝:
一岁内并非手术指征!
●腹股沟疝:
箝闭者立刻手术,否则选择性地尽早手术,不值得等待.
⏹胃肠道-急腹症
●必须立刻请儿外科医师会诊
●病史:
羊水过多?
产程?
呕吐?
疼痛?
胎粪排出?
●临床检查:
Ÿ插胃管.可通过否?
胃液是白色,绿色?
粪便样?
Ÿ休克症状?
腹胀,肠蠕动?
肠鸣音?
触症时疼痛?
腹两侧发红?
Ÿ肛门位置?
直肠检查?
●超声检查:
Ÿ蠕动?
可流动的液体?
门静脉积气?
腔静脉血栓形成?
肠圈扩大?
肾上腺出血?
肠
套?
幽门肥大?
胆道?
●X-线检查:
参照182页影像诊断章.
●实验室检查:
Ÿ红白细胞计数,血白分,血红蛋白,肾功能,电解质,总蛋白,血气,凝血
Ÿ尿常规,尿量,尿培养
Ÿ疑及坏死性小肠结肠炎(NEC):
血培养,大便培养,病毒检查,参照89,90,101页
●其他程序与儿外科医师商议
⏹皮肤,软组织,骨骼
●尾骨畸胎瘤,立刻外科处理
●注意淋巴管瘤:
大的,浸润的,有生长趋势的,立刻手术!
●空洞性血管瘤:
有生长趋势!
立刻冷冻疗法,激光疗法.
●耳附件/多指畸形
Ÿ简单的结扎,不美观
Ÿ与一般的想法向反,肾畸形不多见.
⏹泌尿生殖系:
●睾丸扭转:
Ÿ新生儿往往无疼痛,仅有肿胀(可触及变硬的睾丸),水肿和发红
Ÿ多普勒(Doppler)超声图可证明血流是否中断.
Ÿ略有怀疑即为绝对的手术指征!
●生殖器畸形
Ÿ尿道下裂并不急于纠正
Ÿ生殖器两性畸形与内分泌医师,遗传学专家等详谈后,再进一步决定性别.
●尿道瓣:
尽早纠正
●下尿道畸形
并不急于下决定,并无早期手术指征
Ÿ很快请小儿泌尿科医师会诊!
Ÿ重要的是:
肾功能检查:
超声检查,排尿膀胱尿路图(MCU),静脉肾盂造影(IVP)
注意:
尿路感染
Ÿ产前肯定的肾盂扩大,产后<
8mm者,只要超声随访.一般是无害的畸形!
二.早产儿的眼科检查
1.眼科医师检查的指征:
●无论是否用O2,凡出生体重<
1500g的早产儿,都应作眼科检查
●出生体重>
1500g的早产儿,凡已用O2者,无论时间多久,浓度怎样,都为指征
●足月产儿,至少用氧48小时,浓度30%或以上者
●早产及足月儿,用paO2值>
13.3kPa(100mmHg)者
●早产儿发生一次或多次需要兴奋剂的呼吸暂停发作者
●所有早产及足月儿,未达孕后44周需手术者
2.眼底检查的时间和频率:
●第一次检查,最早在5周龄
●如若眼底正常(全部血管化,直到周围都有血管):
第二次(及暂时的最后一次)检查在7-9周后
●若眼底有病变:
继续的检查由眼科医师决定
3.实际措施:
●预约时间一小时前扩瞳:
•每15分钟滴一滴扩瞳剂于眼结膜上,约3次
•在最后一次另加一滴2.5%新辛内弗林(Neosynephrine)
•检查前加用Conjucain
●填写姓名,出生日期等于“视网膜病分类表”(见第9页)中.
4.检查结束:
●填写检查结果于“视网膜病分类表”中
●如若视网膜一直到周围(近锯齿缘)均血管化而且无进行性纤维血管增生,
则可终止检查
●若确有视网膜病(ROP),告诉父母,半年后有必要复查
●6个月时要检查,有无斜视(视力学校)
●12个月时检查有无弱视及斜视
5.
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