传染病防控相关表格18417Word文档下载推荐.docx

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性别

年龄

在校

病假

症状

发病时间

离校时间

就诊情况

疾病诊断

发热（℃）

咳嗽

皮疹

疱疹

腮腺肿大

眼结膜充血

腹泻

其他（请注明）

是否就诊

就诊医院

注：

1、此表由各班填写，班主任审核后，交至校医室存档备案。

2、“在校”、“病假”及“症状”请在相应的栏内打“√”，发热请填写体温，有其他症状请在“其他”一栏具体注明。

3、选择“病假”需将“症状”、“发病时间”、“离校时间”、“就诊情况”、“疾病诊断”等信息填写完整，“发病时间”指出现首发症状的时间。

4、疾病诊断填写以下代码：

1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感染

性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）。

因病缺课病因追踪登记

因病缺课病因追踪登记表

日期

班级

处理结果

返校证明

登记人

其它

返校时间

返校健康状况

有

无

1.填写性别、因病缺勤主要症状和处理结果时在要选择的栏目内打“√”，选择“其他”请注明相应的症状。

2.疾病诊断填写以下代码：

1原因不明/其他2感冒3气管炎肺炎4水痘5风疹6麻疹7流行性腮腺炎8肺结核结核性胸膜炎9流行性出血性结膜炎10感

染性腹泻11心脏病12牙病13耳鼻喉疾病14泌尿系疾病15意外伤害16病毒性肝炎17其他疾病（请注明疾病具体名称）

3.返校证明材料请按照登记顺序附后，传染病患病学生的返校证明材料附到“传染病登记表”后面。

传染病登记

传染病登记表

发病

返校

时间

诊断

上报时间及单位

确诊医院

处理方法

备注

患者

密切接触者

1、如发现传染病，应及时按规定上报属地教育部门和疾控部门，并在“上报时间及单位”一栏填写，上报时间应精确到分钟。

2、传染病患病学生返校需持属地疾控中心或乡（镇）及以上级别医院开具的返校证明，结核病学生返校需持结防机构开具的返校证明，到学校疫情

报告人处备案后，方可入班。

3、所有传染病患病学生的返校证明材料请按照登记顺序附后。

学生就诊记录

学生就诊记录表

症状

初步诊断

处理措施

医师签名

留校观察

离校治疗

消杀记录

消杀记录表

消毒方法

消毒场所

消毒时间

消毒人

验收人

1.各学校可根据学校采用的消毒用品及消毒范围明确“消毒方法”和“消毒场所”，制定具体的消杀记录表，但表格应涵盖本表所有内容。

2.如消毒方法为紫外线灯消毒，消毒时间需记录消毒开始、结束时间和紫外线灯的照射时长，以便查看紫外线灯管的使用寿命，及时更换灯管，保证消毒质量。

因病休/退学记录

学生因病休/退学记录

休学

退学时间

原因

休学时间

复学时间