放射科治理制度总文档格式.docx

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二、衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。

三、各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。

各类特殊影像检查和造影检查应事前预约。

四、各职位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。

五、重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员一起确信，摄影完后，待观看影像合格后方嘱病人离去。

六、危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压太低、休克等危重病员须经临床处置待病人稳固后再做检查。

七、在规定的时限，由执业医师紧密结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。

深造和实习医师在上级医师指导下进行工作。

八、坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内按期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。

九、影像资料由专人治理、归档、借阅。

十、重视安全工作，严禁在科内利用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所抽烟。

十一、做好病人、家眷和工作人员的辐射防护工作，爱惜好患者的隐私。

十二、爱惜设备，按期保养，显现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。

（二）放射防护规章制度放射防护规章制度

1、对放射设施操作人员进行规定的防护知识培训，严格执行各项放射防护规章制度。

2、放射工作人员应熟练把握专业技术，在不阻碍诊断的前提下，尽可能缩短曝光时刻。

3、对进入放射工作场所的病人及陪伴人员进行必要的放射防护知识宣传，提供必要的防护设施，对敏动人群，如妊妇、儿童尽可能幸免或减少照射。

4、对放射工作场所按期进行射线剂量监测，预防放射事故发生。

5、对放射工作场所进行规定的防护处置，如操作室、办公室、病人候诊区进行重点防护。

6、在放射工作场所规定位置设立电离辐射警告标志和工作指示灯。

7、一旦发生放射意外事故，当即向上级主管部门报告。

1、严格放射科诊断质量治理，减少医疗缺点。

2、成立科室诊断质量治理小组，科主任任组长。

科室质量治理小组负责质量检查、催促。

3、成立投照质量操纵标准和诊断报告质量操纵标准。

4、严格执行投照质量操纵标准和诊断报告质量操纵标准，减少医疗缺点、过失，杜绝责任事故。

5、专人负责诊断质量日常检查，按期进行质量情形汇总、分析和报告，开展质量治理讨论。

6、按期开展质量评判工作，提出整改方法。

7、工作人员上岗尽责，严格执行诊疗操作规程减少过失发生，杜绝责任事故。

8、成立质量治理资料档案。

9、成立质量缺点操纵检查与改良方法记录本。

10、增强带教医生责任心，对深造、实习医生严格治理。

11、严格执行集体阅片制度和疑难病讨论、会诊制度。

12、对阻碍较大、造成后果的诊断、投照质量问题应及时报告医务科，不得隐瞒、拖延。

13、质量目标治理落实到个人，与年关奖和晋升聘用挂钩。

（四）投照质操纵度及标准

1、投照人员上班时应付X线机、电源、胶片、暗盒、洗片机等设备、器材例行检查和保护维持设备、器材的完备、正常、清洁。

2、查对病人姓名、性别、年龄、诊断、投照目的和部位，合理设计胶片规格、数量。

3、投照检查及病人信息记录做好“三查三对”，病人、投照部位、记录薄、会诊单、胶片编号三统一。

4、严格执行放射质量操纵的放射检查设计原则和检查的位置标准、暗室技术质量标准、规范操作程序。

5、规范各部位投照方式，严格影像质量操纵。

6、X线照片综合评判标准：

甲片：

≥40％；

废片：

低于3％。

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人搜集必要的临床资料，主持讨论。

如意见不合，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床的符合情形。

3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其缘故，提出补救方法，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。

杜绝医疗事故发生。

4、设专用记录簿，详细记录讨论意见和处置方式，和实施结果。

CR、DR、CT、MRI）资料（数据）

（六）医学影像资料（数据）保留、利用及专人治理制度。

1、放射科设专人（以下简称治理员）负责影像资料的刻盘、归档、贮存、保管。

2、治理员按期进行影像资料的刻盘、归档、贮存、保管及调阅工作。

3、影像资料保留时刻按《病历治理制度》相关规定执行。

4、患者因影像资料丢失需到放射科办理照片、诊断报告单或影像数据拷贝手续，须到经治医师或医务科办理相关手续后方可给予办理，并依照《医学影像（含X线、CR、DR、CT、MRI）网络治理制度》进行影像数据、信息等治理。

5、CR、DR、CT、MRI等检查申请单、患者签名的碘对照剂利用同意书天天由值班医师整理并装订成册，交由治理员放置在库房按序保留。

（七）诊断报告分级审核及签字制度

1、为确保诊断质量，诊断报告应别离由二级医生签名、审核签字，实行“双签字”。

科室主任抓报告诊断质量，副主任医师、高年资主治医师负责报告审签。

2、诊断报告的审核由主治医师及以上职称人员完成。

3、一样诊断报告由医师、主治医师出具，主任、高年资主治医师或住院总医师审签。

对放射科的低级医生，实习、深造医生的诊断报告，由具有执业资格医师审签后，再由主治医师审查。

4、急诊、危重病人及疑难病人的会诊报告由副高级以上职称及科主任予以审签。

5、对有争议的诊断报告应由资深主治医师以上人员复核，并由副高级以上职称及科主任予以审签。

6、对疑难病种的诊断报告，当诊断困难时应组织全科大讨论提出诊断意见后，由具体报告医生签名并由科主任审核签字。

7、院外会诊。

本科室不能解决的诊断和医治疑难问题，经报医务科后可请医院外会诊，由院外专家出具正式报告或会诊记录。

8、对错误的诊断报告如已发出要及时收回，发给正确更正报告，并要记录时刻，报告人，有无不良后果等情形。

9、科主任按期对全科医师的报告进行抽查，发觉问题，及时通报。

（八）错误诊断报告的更正及签字制度

1、对错误的诊断报告要记录，告知本人，提高熟悉。

2、及时纠正换回错误报告并向病人说明情形，取抱病人的明白得。

3、发觉错误报告时原则由当事人从头更正，写好后审核医师签字后发出报告。

4、如已离开医院的由当事人追回错误报告，如不能追回者由科室立案处置，如科室不能处置的向医务科汇报情形处置。

（九）医疗安全工作制度

1、树立安全生产、安全第一、安全重于一切的思想，科室成立安全领导小组。

2、安全领导小组在科主任领导下工作,领导小组成员要常常对全科安全生产进行监督检查，发觉安全隐患及时纠正，防范于未然。

3、技术组负责对全科各类机械设备按期进行保养，发觉问题按程序及时上报。

4、科室各类设备、电器在下班时一样情形要关机、切断电源（阅片室内的所有电器、设备由当班医生负责，其余由技师负责）。

5、设备网络系统治理小组要增强对全科网络利用的安全性和保密性治理、成立网络安全运行的应急方法和方案，发觉问题应及时上报。

6、科主任应按期组织对全科各类医疗文书和各类操作规则程序进行检查，按期通报全科，避免过失事故发生。

7、护理人员负责全科药品，一次性用品的治理、利用、毁形、分类及手术间的消毒，避免院内交叉感染。

8、严格依照操作规程正确利用曝光条件，爱惜受检者非照射部位及陪伴。

避免电磁辐射及污染环境的事故发生。

9、严禁利用电炉、防火防盗，值班人员应注意关闭门窗、电源，坚守职位。

10、遇雷雨天气时应当即切断电源插头，严禁开机利用各类设备。

11、凡违背安全工作制度造成不良后果者按医院有关规定处置。

1、口服造影剂应密封设专柜寄存，盛器必需消毒分用。

2、应备有抢救药品及必要的急救器械（如氧气枕/氧气筒、吸引器等）。

3、碘造影前必需作过敏实验，严格操纵用量，遇有反映时放射医师及时与临床医师联系配合抢救。

4、严防检查操作不慎或机械故障而造成对病人的损害。

（十一）阅片及报告制度

1、科室实行集体阅片会诊制，天天上班后准时阅片。

2、阅片由早夜班医生主持，选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便群策群力，提高诊疗质量。

3、读片能够分为诊断读片、技术读片、疑难病例讨论读片。

4、读片应紧密结合病史、体魄检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时，可协同各有关科室会诊解决。

5、出报告时，要认真查对片号、科别、姓名、性别等，避免过失事故发生。

报告书写笔迹要工整、规范，描述和分析应符合规范要求，对深造、实习生所写报告要认真检查、修改并签名。

6、诊疗报告应在规按时刻内发出（急诊患者在半小时内，或及时口头报告于临床主管医生，门诊患者在2小时内，住院患者在24小时内）遇有特殊情形，应向患者说明缘故。

急诊报告注明检查时刻（时、分）和报告时刻（时、分）。

7、所有报告实行审核双签名制度，急诊、临时报告实行更改制度，深造医生及实习医生无单独签发报告的资格。

对典型病例可邀请临床医师参加一起讨论。

（十二）急诊检查制度

1、急、危重患者有优先检查权。

要尽可能提早检查，尤其是危重患者，还应要求有家眷或临床医师陪同，检查及报告都要尽可能加速，确需紧急处置病情的，由当班医生先出口头报告，临时报告应在30分钟内发出，然后，待审核医师审核或后补发正式报告。

对遇有疑难时，需尽快请求上级医师会诊。

同时要对其他排队检查的患者作好耐心的说明工作。

2、午间、夜间的报告可由本科具有执业医师证书的医师单独签发急诊/临时报告，待审核医师审核或后补发正式报告。

3、对午间、夜间、节假日及所有急、危重患者均要尽可能留下联系方式（电话等），以便随时联系。

（十三）有创检查、碘剂造影签字制度

有创检查、CT增强扫描，脊髓造影＋CT扫描，MR增强扫描，介入检查及医治，静脉肾盂造影等有创检查、碘剂造影检查之前，负责检查医师或护士要向患者或家眷交代检查可能显现的过敏反映及其后果，并由患者或家眷签署《特殊造影检查检查同意书》后方能进行检查。

对不同意检查者也要进行签字，以避免医疗纠纷显现。

（十四）特殊人群X线检查告知及同意签字制度

特殊人群X由于X线关于人体有必然电离辐射作用，依照有关规定，对下列人员做X线检查必需进行告知和签同意书：

1、3岁以下婴儿照片、透视。

2、育龄妇女进行盆腔检查。

3、妊妇检查必需由夫妻两边签名。

4、进行子宫输卵管造影检查。

（十五）查对制度

1、接收各科诊疗申请时，要查对填写是不是符合规范；

查对初步诊断、部位与检查目的是不是相符；

查对交费手续是不是完备。

2、技术人员照片和医师进行诊疗及签发报告等各环节均需查对片号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号（门诊号）、检查部位和目的，避免过失。

3、在诊疗进程中，应查对造影剂及药物的名称、剂量、浓度、用法；

查造影剂及药物有无变质，瓶口有无松动、裂痕；

查患者有无碘及其他过敏史；

查利用药物有无配伍禁忌。

利用大剂量造影剂或危重病例术前，应查安全急救方法是不是完备，并注意术后反映。

4、护理组组长应按期对全科所有急救药品，各类导管、导丝的有效期进行检查，对失效者应及时更新、补充。

医学影像（CR、DR、CT、MRI）1、为了爱惜受检者的隐私权，非本科工作人员在未经得同意，不准进入本网络。

2、为避免网络感染病毒，严禁任何人在本网络中利用非本网中的数据。

3、任何人需要在本系统中拷贝、刻录数据，必需征得资料治理组、设备治理组组长同意。

4、工作人员在工作中必需按要求及操作规程进行操作。

严禁删除网络中的数据。

5、严禁任何人在本网络中安装与本网络无关的软件及硬件。

6、为避免病毒的侵入，所有的科外远程调阅影像资料，必需经科室资料治理组组长或科主任同意，方可开放端口。

（十七）设备治理制度

影像设备均为价钱昂贵、高精尖大型设备，是进行医疗检查和稳固影像质量的大体条件，为此，设备的安全治理尤显重要。

1、确保机房环境条件（温度、湿度）达标，符合机械要求，清洁防尘方法落实。

2、非技术人员严禁操作各型机械，本科人员违背将按相关规定处置;

非本科人员违背将暂停该科在我科的该项检查，并上报院部处置。

3、实习生操作各型机械时，必需得科主任或技术组组长的同意并要有老师在场，不然扣当班技师奖金。

4、实行专机专人负责制和机房职位责任制，责任者负有保护保养机械之责任。

5、严格遵守机械操作规程，按期检查，并有检查运行情形记录，利用中遇有异样应当即切断电源，切忌“带病工作”，并当即向机修人员申报。

6、机械操作应按规定程序进行，严禁违规操作，严禁敲打机械按健。

7、利用完毕后应归位，并切断电源，按期检查机械接地的靠得住性,雷电季节应注意防雷击，严禁在打雷时利用机械。

8、凡新安装或经大修后的机械设备应按确信的技术参数标准进行验收，合格后方可利用。

在利用中的机械应按时作性能的状态检测。

（十八）设备维修保养制度

1、设备按期保护（每三个月进行一次）。

（1）设备机械性能保护：

配重块安全装置检查，各机械限位装置有效性检查，各类运动运转检查，操作完整性检查。

（2）设备电气性能保护；

各类应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。

（3）剂量检测：

每六个月进行一次。

（4）每六个月对CT、MRI进行一次水模检查。

2、日常保护（每日进行）。

（l）每日开机后先检查机械是不是正常；

有无提示错误等，如有必需先排除。

（2）关于X线机和CT开机前必先WARMUP后才能工作。

（3）每日工作完后，需清洗机械上的脏物和血迹等。

（4）设备治理责任人每周必需对设备进行清洁一次，每一个月进行一次完全保养清洁一次。

如不在规按时刻完成，当事人按科室规定处置。

设备保护保养前，须有检查替代方案，并提早通知急诊、门诊等临床医师，以保证医嘱顺利执行。

（十九）放射科防护制度

放射科医生防护制度

1所有从事影像科工作的人员都必需进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。

，2从事本科工作人员必需躯体健康，并按规定按期体检。

3安排人员按规定休放射假。

4本科人员在工作中必需携带个人x线计量测试仪。

5对受检者严格操纵受照计量，幸免一切没必要要的照射。

6按期检查防护设备的安全，改换不合格的设备。

7非本科工作人员不得随意进入机房。

8严格按操作程序操作。

放射防护操作利用制度

1、放射工作人员必需熟练把握业务技术和射线防护知识。

2、为减少受检者和工作人员的受照剂量，应尽可能采纳摄影检查。

3、在不阻碍诊断的原则下，应尽可能采纳“高电压，低电流，厚过滤”和小照射野进行工作。

4、用X线进行各类特殊检查时，对受检者和陪伴人员都应采取有效的防护方法。

5、摄影时，X线工作者必需在屏蔽室等防护设施内进行曝光，除受检者外，其它人员不能留在机房内。

6、摄影时，X线工作者应严格按所需的投照部位调剂照射野。

7、进行X线摄影检查时，X线工作者应注意投照技术，暗室操作技术，以保证摄影质量，幸免重复照射。

8、在放射科临床教学中，对学员必需进行射线防护知识的教育，并注意他们的防护；

对示教病例严禁随意增加曝光时刻。

受检者防护制度

1对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射合法化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格操纵受照剂量，减少一切没必要要的照射，在可取得临床诊断的前提下，幸免利用放射线。

临床医师和放射科医师尽可能以X射线摄影代替透视进行诊断。

2在进行医用诊断X射线检查前应付受检者履行告知义务（告知内容见下面附表），让受检者了解X射线对健康的潜在阻碍，在征得其同意并签字后方可照射。

3必需配置X射线防护服，并按规定利用。

对临近照射野的灵敏器官和组织进行屏蔽防护。

4成立和健全X射线片资料的记录、保留和借阅制度，不得因资料治理、受检者转诊等缘故使受检者同意没必要要的重复照射。

5关于婴幼儿和妊妇，幸免常规利用X射线进行检查诊断。

儿童同意医用诊断X射线机检查时必需进行非投照部位的屏蔽防护。

6实施X射线照射操作时，禁止非受检者进入操作现场（病人必需被扶持才能进行检查的除外）；

因患者病情需要其他人员陪检时，应当对陪检者采取防护方法。

附：

告知内容

X射线对健康有必然潜在危害。

依照人体同意X射线剂量的不同和接触射线时刻的长短，会产生不同的效应。

可是，只要增加防护意识，采取适当防护，可减少这种危害，可不能产生不良后果。

女性病人摄片前要详细了解其是不是处于怀孕期；

摄片前须告知患者穿铅衣的重要性并协助其穿好铅衣。

摄片中患者要踊跃配合，尽可能一次成功，幸免重复照射。

以上内容已告知患者并签字备查。

签名：

滨州市人民医院

2012年月日

一凡在放射诊断进程中发觉疑难特殊病例或有科研价值的病例，必需进行记录。

随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

二关于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深切分析，总结体会、吸取教训。

三明确分工，专人负责记录疑难病例，按期安排医师进行手术或临床随访，按期统计影像诊断的正确率。

随访做为住院医师年末考核内容之一。

四每一个月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。

诊断符合率要求达到90%以上。

五对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积存并保留。

⒈放射科工作为对人体的损害工作之一，除增强日常防护工作外，科内工作人员必需按期进行血象检查。

⒉凡市疾控中心举行市放射人员全面体检时，科室在保证科内正常工作进行的情形下，要安排全科人员按时参加体检。

⒊不管每季度或／和市内体检时，发觉有关职业损害或／和接近职业病标准限值时，必需采取方法（少接触、半离开或住院医治），避免职业病发生。

⒋若经市或／和省职业病诊断小组确信为职业病（放射损害）时，应按全国有关劳保条例进行安排和处置，享受有关职业病的一切福利和待遇。

⒌凡新来科工作人员必需作体魄检查和血象检查并存入健康档案内，以作往后对照参考。

一、总则依照国家《放射性同位素与射线装置安全与防护条例》及《放射诊疗治理规定》的要求，为使我院放射科一旦发生放射诊疗事件时，能迅速采取必要和有效的应急响应行动，爱惜工作人员及公众及环境的安全，制定本应急预案。

二、放射事件应急处置机构与职责

（一）放射科成立放射事件应急处置领导小组：

组织、开展放射事件的应急处置救援工作。

（二）应急处置领导小组职责：

1、按期组织对放射诊疗场所、设备和人员进行放射防护情形进行自查和监测，发觉事故隐患及时上报至院办并落实整改方法；

2、发生人员受超剂量照射事故，应启动本预案；

3、事故发生后当即组织有关部门和人员进行放射性事故应急处置；

4、负责向卫生行政部门及时报告事故情形；

5、负责放射性事故应急处置具体方案的研究确信和组织实施工作；

6、放射事故中人员受照时，要通过个人剂量计或其它工具、方式迅速估算受照人员的受照剂量；

7、负责迅速安置受照人员就医，组织操纵区内人员的撤离工作，并及时操纵事故阻碍，避免事故的扩大蔓延。

三、放射性事故应急救援应遵循的原则1、迅速报告原则；

2、主动抢救原则；

3、生命第一的原则；

4、科学施救，操纵危险源，避免事故扩大的原则；

5、爱惜现场，搜集证据的原则。

四、放射性事故应急处置程序：

放射性事故应急处置程序：

1、事故发生后，当事人应当即切断电源，通知同工作场所的工作人员离开，并及时上报科主任及医院有关部门；

2、应急处置领导小组召集专业人员，依照具体情形迅速制定事故处置方案；

3、事故处置必需在单位负责人的领导下，在有体会的工作人员和卫生防护人员的参与下进行。

未取得防护检测人员的许诺不得进入事故区；

4、各类事故处置以后，必需组织有关人员进行讨论，分析事故发生缘故，从中吸取体会教训，采取方法避免类似事故重复发生。

凡严峻或重大的事故，应向上级主管部门报告。

通过本预案，为患者提供快捷、安全、有效的诊治服务，提高危急重患者的抢救成功率。

为此，对发生在放射科的危重患者的处置，制定规范的应急方法。

一、本科室的急危重症患者主若是指在同意各类造影所需的对照剂进程中所发生的过敏反映者；

各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，虽已经处置，病情已取得稳固，但在检查进程中又发生转变者；

或非急危重症患者在检查进程中发生意外病情转变者。

二、各病区、急诊室（含ICU）、门诊等急危重症患者，必然需要临床医生陪同，并要求在病情取得稳固后才能够进行检查，并应有临床医生在场陪同。

3、同意碘对照剂的患者，检查前做好于碘敏实验及相关的预防用药。

被检查者或家眷需签署“同意碘对照剂知情同意书”。

4、在检查进程中，一旦发生各类危及生命的病情转变和过敏反映，应当即停止检查。

五、抢救时，护理人员要及时到位，依照各类疾病的抢救程序进行工作。

护士在医生未到以前，应依照病情，及时做好各类抢救方法的预备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、成立静脉通道，利用必要的急救用药。

同时将躯体放平，头侧转，以防呕吐物堵塞喉道。

六、放射科医技人员一方面配合医生护士急救，另一方面电话通知急诊室或病区医生协助抢救，同时向科主任汇报。

科主任接到通知当即到场，一方面组织和谐抢救，一方面向分管领导或院长汇报。

7、如临床医师尚未到场，此前放射科医护人员应判定患者的意识和呼吸情形；

保证患者呼吸道通畅，必要时，利用球囊通气；

若是患者心跳停止，应迅速进行体外人工心脏按摩，并依照具体情形，适当给予急救药品。

八、注意与患者及家眷沟通，使医患成立和谐配合的良好关系，抢救时，非抢救人员及病人家眷一概不得进入抢救室或抢救现场，以维持环境安静，忙而不乱。

以利于患者抢救医治。

九、当现场急救后确认病情趋向稳固时，应当即转入相关科室进行进一步的观看医治。

10在抢救进程中，应按规定做好各项抢救纪录，须在抢救终止后6小时内补记。

认真书写危重患者护理记录单，医生据实补写医嘱。

笔迹清楚、项目齐全、内容真实全面，能表现疾病发生进展转变的进程，确爱惜理记录的持续性、真实性和完整性。

11抢救完毕，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规别离消毒以便备用，清点抢救药品，及时补充，急救物品完好率要达到100%。

确保各类医疗急救设备及药品状态良好，随时投入利用。

12凡遇有重大灾害、事故抢救，应服从医院统一组织，当即预备，随叫随到。

科室之间支持支援配合，必要时成立临时抢救组织，增强抢救工作。

一、医学影像检查“危急值”报告范围

一、中枢神经系统①严峻的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期②硬膜下/外血肿急性期③脑疝、急性脑积水④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上⑤脑出血或脑梗塞复