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帮助脾胃运化是主要的。
消食是次要的。
这两者结合,以健脾为主。
方义分析
君
白朮
健脾益气
茯苓
臣1
山楂
消导饮食积滞
神曲
麦芽
臣2
人参
补气
山药
润肺,补脾,固肾
佐1
木香
(1)行气理气
(2)砂仁陈皮化湿
(3)和胃
砂仁
陈皮
佐2
肉豆蔻
涩肠止泻,温补脾肾
佐3
黄连
清饮食积滞所化之热
使
甘草
增加补脾胃
调和药性,调和诸药
我们表上按照教材,以君臣佐使这样安排。
实际上方义分析,可以按照复方的角度来分析。
我们先看看以复方的角度分析。
人参、白朮、茯苓和后面的甘草,这是个完整的四君子汤。
就是一个健脾益气的基础方。
治疗脾虚的基础方,这样来理解。
不一定拆开,因为它是个复方。
人参、白朮、茯苓、甘草,加上山药,山药也是个补脾的药。
上可以润肺,中可以补脾,下可以固肾。
在这里山药和四君子汤联用,增加了补脾益气的作用,所以全方以补为主。
整个四君子汤加山药看做君药的一个集团。
第二组药,山楂、神曲、麦芽,三味都是消导药。
它们作为臣药,是消导饮食积滞。
脾虚食积嘛,针对食积来的。
可以看作臣药。
君药、臣药相结合,体现了这个方剂以补为主,以消为辅。
木香、砂仁、陈皮这一组,是理气为主的,兼有化湿作用。
是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿,而且饮食积滞会阻滞气机,也考虑到脾虚失运之后水湿不化,水湿不化也会阻滞气机,所以才用木香、砂仁、陈皮。
(1)能够行气,解决由于脾虚食积造成的气机阻滞,
(2)砂仁陈皮最擅长于化湿,能够消除由于饮食积滞,或者脾虚导致的水湿产生,同时这三味药,像陈皮砂仁还有和胃作用。
饮食积滞以后,升降失常,发生暧腐,呕吐这些表现。
佐药第二组,肉豆蔻,它能够涩肠止泻,温补脾肾。
在这里是针对了健脾丸主治当中,脾虚饮食停滞引起升降失常,往往侧重再脾虚泄泻。
脾虚食滞导致泄泻。
在补脾、消食基础上,又加行气和胃,再加肉豆蔻,它侧重在于止泻。
所以这个方长于脾虚饮食积滞的泄泻。
用得较多。
佐药第三组,黄连。
用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热,能清饮食积滞所化的热。
食滞容易化热。
在消食剂的概述里头提到过,要配清热药。
所以在保和丸里配连翘,这里配黄连,都有这个意思。
甘草和四君子汤联用,在四君子汤里面,它是增加补脾胃作用。
同时它能调和药性,调和诸药。
佐药兼使药。
健脾丸通过方义分析,我们看出它的结构是健脾消食,可以和胃,可以止泻。
这个方以补为主,以健脾为主,以消食为辅。
这是它的特点。
配伍特点
消补兼施,补重于消。
补而不滞,消不伤正。
为什么呢?
以补为主。
但是又有化湿行气药,能补而不滞。
虽然消食,但和补脾药相结合使用,消不伤正。
临床运用
辨证要点
饮食积滞引起脘腹痞闷,食少难消,大便溏薄,苔腻微黄,脉虚弱。
饮食积滞引起脘腹痞闷,脾虚加食积,食少难消,大便溏薄,所以健脾丸在临床使用时候,脾虚伤食的泄泻用得较多。
苔腻微黄,脉虚弱,是反应出食积引起的化热和生湿。
而脾虚是基础,脉虚弱。
这是运用健脾丸的使用基本依据,或者说辨证要点。
随证加减
∙如水湿较重,苔腻,甚至于水滑,加车前子、泽泻,增加利水渗湿作用。
∙如偏于寒证,阳气不足,去黄连(苦寒),加干姜(辛热),增加温中焦阳气作用。
形成干姜、人参同用。
相当于结合理中丸的意义。
消食剂我们就讨论到这里。
消食剂主要讲了三个方,消食化滞里边我们讨论了以消为主的。
治疗饮食积滞实证为主的保和丸。
讲了饮食化为湿热,湿热食积的一张常用方,枳实导滞丸。
第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方,健脾丸。
是脾虚饮食积滞是以虚为主,治疗消补兼施,以补为主的。
这是在消食剂里边讨论的三个方剂。
第十八章驱虫剂
定义
凡以安蛔、驱虫药物为主组成,用于治疗人体消化道寄生虫的方剂,,统称驱虫剂。
这里要说明,驱虫剂,驱虫有两类形式,
(1)直接驱虫、杀虫。
(2)安蛔。
安蛔就是蛔虫在动的时候,因为蛔虫属于人体消化道寄生虫里面,占有比重很大的一类疾病。
蛔虫在扰动的时候,往往不容易直接杀灭,避免受到杀虫药刺激的蛔虫钻孔的特点,乱窜,所以先安蛔,后驱虫,这是个原则。
安蛔、驱虫是治疗虫证两类,这些统称都是驱虫剂。
组方用药特点
用药方面,驱虫剂多用驱虫药配合清热药,或者温里药。
因为虫证有偏寒、偏热的不同。
所以结合温里药,清热药。
同食虫证往往伴随食积。
也要结合消导。
虫证伤耗人体正气,要配合补益药。
在驱虫剂哩,我们一般就以一张乌梅丸,常用的乌梅丸,不但安蛔常用,内伤杂病也常用。
乌梅丸一类方《伤寒论》
主证分析
脏寒蛔厥证。
脏寒,这个脏指什么?
蛔虫寄生消化道,主要指消化道。
在这里的脏,主要是肠,大肠。
指肠寒,脏寒实际上是肠寒。
下焦肠道虚寒,蛔厥,蛔虫上逆,称为蛔厥。
肠道虚寒,蛔虫上逆、上扰,因为蛔虫的特点,它也是喜温恶寒的。
寄生人体肠道,遇到肠道虚寒,不适合蛔虫这种生存环境了,它就有上扰、上逆,加上它有钻孔特点,它向上可以窜入胃中,甚至于胆道,扰乱气机,可以造成烦闷,产生热像,所以脘腹阵痛,烦闷呕吐,蛔虫上扰,扰乱胃腑和降气机,产生胃气上逆。
呕吐。
时发时止。
时有蛔虫随着它上扰时候产生,它安定时候就停止。
蛔虫得食则吐,因为饮食的时候,蛔闻食臭出,闻到食物的气息它要上逆,就产生了胃气上逆呕吐。
甚至于吐出蛔虫来。
手足厥冷,是主要指的人体阳气不足,阳虚不能温养四肢,这个体质基础,再加上有蛔厥证。
气机逆乱,清阳不布,也可以导致手足厥冷,这是蛔厥证的临床表现。
从这个看,蛔虫上扰式引起这相应症状的根本原因。
那导致蛔虫上扰,又和肠道虚寒有关,因此在治疗当中,我们既要安蛔,又要温脏。
这蛔虫证,往往反覆发作,病程较久,会消耗人体正气。
因此除了阳气不足之外,往往还有气虚,血虚,气血不足的表现。
所以针对这个病机,温脏安蛔。
温脏安蛔,补益气血。
得酸则静,得苦则降,得辛则伏。
我们看全方以安蛔为主,因为蛔虫上扰,引起的症状,这是主要的,而且这类证候,如果不加控制,蛔虫钻孔特点,造成现在比如像胆道蛔虫这一类,症状都比较剧烈。
乌梅
安蛔为主,蛔虫得酸则静
臣
蜀椒
蛔虫得辛则伏
细辛
苦寒,苦降
蛔虫得苦则降
黄柏
附子
温脏祛寒
纠正人体的阳虚
桂枝
干姜
当归
养血
根据蛔虫的特性,安蛔采取苦降。
苦味、酸味、辛味相结合。
柯韵伯讲了一段话,认为蛔虫它生理上有这个特点:
“得酸则静,得苦则降,得辛则伏。
”。
遇到酸味,它会安静下来。
遇到苦味,它会下降下降回到肠中,蛔虫不是上逆吗?
回到肠中,得酸则静,不再躁扰,得辛则伏,实际上带有一点杀虫的意义。
根据这个,我们君药是乌梅。
在这里安蛔为主。
乌梅性酸,酸味,蛔虫得酸则静,能够安蛔,是个主要药,做为君药。
现在从实验也证实了,你比如比较正常健康的蛔虫,把它放在生理溶液当中,它很活跃,但把它放在乌梅液当中,一定浓度的乌梅液当中,它很快,一下就静止下来了。
而且过几个小时,它可以飘起来了,看起来像没也多少生机一样,蛔虫得酸则静。
蜀椒、细辛为臣药。
体现了蛔虫得辛则伏。
蜀椒、细辛都是辛温的。
这种辛辣之品。
它有驱蛔杀蛔的作用。
体现了蛔虫“得辛则伏”。
黄连、黄柏是苦寒的,苦降。
蛔虫得苦则降。
使蛔虫由上逆回归肠道。
所以这三个君药、臣药,黄连、黄柏算佐药,第一组。
也可以看做一个臣药。
这前三组药,构成了安蛔的基本结构。
其理论依据就是蛔虫得酸则静,得苦则降,得辛则伏。
后面的附子、桂枝、干姜(姜桂附),这一组主要是温脏祛寒。
考虑到肠道虚寒,人体阳气不足。
因此蛔虫则不安居肠中,上逆。
所以通过温脏安蛔,温脏有助于安蛔。
同时纠正人体的阳虚。
人参当归在这方里是补气养血。
考虑蛔虫证候,虫证长久易消耗人体气血。
会有气血不足,益气养血则扶正。
整个方看起来,标本兼顾,既顾蛔虫要安蛔,又考虑到人体的阳气和气血,考虑是比较全面的。
这是乌梅丸的方义分析。
1安蛔─通过酸苦辛并进,安蛔为主。
根据蛔虫得酸则静,得苦则降,得辛则伏这个特点。
所以用酸味的乌梅,辛味的蜀椒、细辛,和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合。
酸苦辛并进,可见全方是安蛔为主的。
2寒热并用,邪正兼顾。
寒热并用体现在黄连、黄柏,用姜桂附,蜀椒、细辛。
这样姜桂附也不会温燥太过,有苦寒药物的制约。
有姜桂附,黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中。
这就是既邪正兼顾,寒热并用。
邪正兼顾当然本身从安蛔之外,它还有补益气血这个涵义。
照顾比较全面。
蛔虫腹痛,腹痛时作,烦闷呕吐,(这都是蛔虫上扰造成的),常自吐蛔,手足逆冷(蛔厥证可以手足逆冷,就好像人体的阳气不足)。
∙这个方主要是安蛔。
我们前面讲到,杀虫的力量较弱。
从现代实验证明,以乌梅为主的这类药作用于蛔虫,乌梅的溶液里面放了蛔虫,它可以漂起来不动,它可以安静。
但是你放二十四小时以后,蛔虫漂在上面,你不要以为它已经死了。
把蛔虫这时候挟出来放到生理溶液里,要不了一两个小时,它又活跃起来了。
这说明它杀虫力量弱。
临床可以增加一些杀虫药。
像使君子、苦楝根皮。
榧子、槟榔这一类。
可以增加这个方的杀虫力量。
∙如果蛔厥腹痛剧烈的时候,不宜杀虫。
这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后,这个方可以增加杀虫力量。
∙如果由于蛔虫上逆,扰乱气机,热像明显,去掉附子、干姜,减少它的温燥。
∙如果阳气不足,内寒较重,减少黄连、黄柏用量。
∙口苦,心下疼,热比较重,(口苦说明有热,心下疼热,蛔虫上扰,气机逆乱,气郁化热),黄连用量增大,安蛔的乌梅量增大。
还可以加芍药止痛,清热。
∙如果气血不足不明显,也就是脉来不是很虚弱,人参、当归可以不用。
∙蛔虫上扰,胃气上逆,呕吐也常见。
如呕吐突出,加吴茱萸、半夏。
∙蛔虫阻滞肠道,大便不通,可以加大黄、槟榔,畅通腑气。
乌梅丸,又可以用于久泻久痢,大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方,怎么能够用于泻和痢?
而且久泻久痢。
实际上很多老中医,还有历代的医籍当中,用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。
现在应该说在临床上,除了脏寒蛔厥,相对这类病,卫生条件好,人们生活提高了,这方面少一些,脏寒蛔厥。
用于久泻久痢,久治不愈的泄泻,痢疾。
乌梅丸用得很多。
很多老老师用得很巧妙,效果很好。
过去我的老师彭履祥教授,当时我就看他治疗久泻久痢,经常开乌梅丸,用得很好。
这是什么原因呢?
为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥,还能用于久泻久痢?
它的机理是什么?
我们分析久泻久痢有什么特点?
然后看这个方组成有什么特点?
久泻和久痢,泄泻,痢疾最后,不管你开始时是寒湿,湿热,最终都会归结成为虚寒。
最终都虚寒泄泻,虚寒痢疾,所以为什么强调久泻久痢,这里实际上强调的,乌梅丸可以用来治疗以虚寒痢疾为主的,虚寒泄泻、痢疾为主,这个时候证候有什么特点呢?
这时候证候应该说有四大特点,
1.久泻久痢造成肠滑失禁,
2.久泻久痢都还胃肠道会有积滞,痢疾本身,比如有湿热痢疾,泄泻这些,它也有脾胃功能受伤以后会有积滞,都会有一些积滞。
所以残余的湿热积滞,或者饮食积滞,都会有一些积滞。
3.都会有积滞化热。
4.正气方面,久泻久痢归属到虚寒,阳气不足,长期泄泻,痢疾,气血耗损,阳气不足,气血不足。
有阳虚,气血虚弱,正虚的一面。
所以肠滑失禁,积滞郁而化热,还有残余热邪,积滞郁而化热,可以有气血不足,阳气不足,这些基本表现,乌梅丸里很巧,乌梅酸收,有一定涩肠止泻作用。
针对了肠滑失禁,久泻久痢的肠滑失禁,而有积滞化热,黄连黄柏是治疗泄泻、痢疾,“治痢之最”,治疗泄泻、痢疾的常用药。
对于积滞化热它比较恰当。
这个方里又有姜桂附,用来温补阳气。
和补益药相配,温补阳气。
考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点,最后,这个方里有人参,当归,益气养血,又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。
所以你看乌梅丸里边,虽然是治疗蛔虫,脏寒蛔厥的方,异病同治,它可以用于久泻久痢,积滞虚寒,但虚寒是整个方子久泻久痢的根本。
阳气不足,气血亏虚这种状况,乌梅丸针对性还是比较强。
尤其这类慢性病,乌梅丸作成丸剂。
久浮能收到其他的方类不容易收到的效果。
所以我们这里讲乌梅丸,既能滞脏寒蛔厥,还能用于久泻久痢这个道理。
是从久泻久痢的病机,和乌梅丸的组成结构来分析的。
这一点在学乌梅丸的过程当中,要尤其注意,他能用于久泻久痢。
这在临床意义是很大的。
有关这一类的报导,这一类的老中医经验,或在古籍里边记载是很多的。
我们应当要知道和掌握的。
这是乌梅丸,我们讨论到这里。
这是一类方,重点方。
第十九章涌吐剂
我们教材后面还有一章是涌吐剂。
涌吐剂是从治法角度来讲。
我们在前面的总论,讲到《医门八法》的时候,吐法我们讲过。
具体方剂来说,现代历版教材一般都是把涌吐方剂列为三类方。
找出一个、两个作为代表在教材上,因为现在临床确实用得较少了。
人们接受起来也比较困难。
所以这些方都做为自学内容,不讲了。
我们教材到涌吐剂,就整个各论结束了。
也就是说,整个《方剂学》教材讨论,我们讨论就结束了,到这里了。
后面还有一个讲座,主要讨论结合这本方剂的特点,也就是学习运用方剂中存在哪些问题?
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