心电图基本讲解讲解.docx
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心电图基本讲解讲解.docx
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心电图基本讲解讲解
心电图基本知识讲解.
心肌梗死的定位诊断
前间壁:
V1、V2
前壁:
V3、V4
前侧壁:
V5、V6、aVL
广泛前壁:
V1-V6
高侧壁:
I、aVL
下壁:
II、III、aVL
正后壁:
V7、V8、V9
右室:
V3R、V4R、V5R
肢导6个,分别是ⅠⅡⅢ,avL、avR、avF
胸导6个,v1v2v3v4v5v6
如何连接心电图导联
1、标准导联:
I导联:
正极连于左上肢,负极连于右上肢
Ⅱ导联:
正极连于左下肢,负极连于右上肢
Ⅲ导联:
正极连于左下肢,负极连于左上肢
avL:
正极连于左上肢,负极连于右上肢和下肢大家发表的互动观点(0人发表)窗体顶端
avR:
正极连于右上肢,负极连于左上肢和左下肢
avF:
正极连于左下肢,负极连于右上肢和左上肢
不管任何原因引起的心室率(即QRS波的频率)明显减慢或RR间期延长,且有泵血不足的症状(晕厥(syncope)是一种临床综合征,又称为昏厥。
本症系因短暂的全脑血流量突然减少,一时性大脑供血或供氧不足,以致网状结构功能受抑制而引起意识丧失,历时数秒至数分钟;发作时不能保持姿势张力,故不能站立而晕倒,但恢复较快。
心绞痛等),均属危重,有条件要紧急安装临时起搏器。
(一)病态窦房结综合征
教材写得不详细,但临床上较常见。
查相关文献示:
病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞(P细胞)减少,心率减慢,严重的因供血不足出现晕厥等症状。
个人意见:
只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。
阿托品试验阳性(后面讲)有助诊断。
病因大多因冠心病-右冠状动脉供血不足,或心肌炎心肌病损伤窦房结。
因此病窦常发于冠心病病人。
(二)窦性停搏
“PP间期显著长的间期内无P波发生”,作为国内内科学最权威著作(《内科学第7版》),如此含糊的“显著”令我们很困惑!
显著?
就是几秒!
?
其他文献均未查及。
已咨询其他医院心电图科。
答:
“P-P>2S,心率快时P-P>1.7s时算窦停。
”(科内标准,不代表权威)
上图极佳,因为R-R间期最长也就2S左右,此患者未必有晕厥;但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏),只能由心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便是一条9S的直线,必死无疑。
(三)三度及二度II型房室传导阻滞
1、二度II型:
II度II型,在规律的窦性心律心电图中,突然出现一长间隙。
其间,窦性P波始终规律出现,长间隙是因某个P波后发生QRS波群脱漏造成的,下传心室的激动PR间期保持恒定。
也就是PP一直恒定,但部分P波后无QRS波群。
就这么简单。
2、三度(下图):
要用双规量,P波快而整齐一直规律出现,QRS波慢而整齐,也一直规律出现,二者无任何关系,互不相干,即心房不能下传到心室。
注:
有时P波刚好落在QRS上而不能看清楚。
交界性逸搏心律:
QRS波群正常,频率在40-60次/分;室性逸搏心律:
QRS波群宽大畸形,频率<40次/分;
三度和二度II型治疗方面无争辩,安装永久起搏器才能救命。
当已有阿-斯综合征时也可先装临时起搏器,临时起搏器保护下装永久。
阿-斯综合征(Adams-Stokessyndrome)即心源性晕厥,是由于心排出量急剧减少,致急性脑缺血所引起的晕厥及(或)抽搐。
最初描述的阿-斯综合征是指心动过缓病人发生的晕厥和抽搐。
广义上说,阿-斯综合征是指任何原因的心排出量突然锐减而引起的急性脑缺血综合征。
晕厥(syncope)为突然发生的短暂性意识丧失,引起躯体肌张力消失,但不需要电和化学的心脏转复而可自发性恢复。
(四)长R-R间期
不管任何心律失常,只要ECG、心电监护、Holter(Holter即“动态心电图”,俗称“背盒子”往往一次心电图难以扑捉到有效的诊断依据,但患者又有明显自觉症状,所以多数情况下医生建议她们来进行心电的动态监测。
由于Holter是个英文名字,不好理解,但是记录仪是背在身上的,很多人就把它形象的称其为“背包”。
)之一看到有长R-R间期(R-R>2S)均有临床意义,窦停而无逸搏是一种,临床上常见的是房颤伴长RR间期。
这里只讲它。
RR间期的计算为:
一小格0.04S,则一大格(5小格)0.2S,那么RR间期=0.2SX大格数。
长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物!
有文献认为长RR是指白天>1.5S,晚上>2S。
明显长RR,一般我们的处理是:
(1)查Holter明确最长RR到底有多长,发生在晚上还是白天。
(2)明显的长RR(一般指3S)若发生在白天易发生晕厥。
(3)积极治疗原发病(常见为瓣膜病、冠心病,或其他几乎所有心脏病);(4)发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会,同步电复律可能不够安全,少用;一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦(注:
要治疗原发病,若致房颤的原发病不解除,就算转窦了也易复发)。
(5)转窦成功并维持自然好,若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。
明显长RR(>3S)或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时,均要考虑安抚永久起搏器,否则后患无穷,严重的可能心脏停搏死亡。
[电解质紊乱] 主要是低钾和高钾。
基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者。
若想单靠ECG来发现高钾血症,恐怕不现实。
但有朝一日看到一个肾衰的出现T波高尖对称,基底变窄,甚至QRS增宽;则要高度谨慎高血钾(下图)。
通过ECG来发现低血钾也不现实,除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。
因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因,有腹胀乏力等表现,若看症状都不考虑低血钾的医生,如何期望他通过ECG发现低血钾?
但懂一下还是好的,在T波后再出现一个与T波同向的u波,或QTc间期延长,应注意有无低血钾。
不过实际上很多低血钾ECG并无此表现,而ECG如此表现的却不低钾。
二、不会出人命但有临床意义的心电图
(一)ST-T改变我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。
什么叫ST段抬高/压低,以什么为标准,抬高/压低多少就算?
我想有必要讲一下。
须先确定几个问题:
(1)ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。
(2)ST段的起点叫J点。
(3)怎么确定等电位线(基线),极少书籍(包括《诊断学》)提到:
有多种说法,一般以T-P段(T波起点-P波起点)作为等电位线,如果T-P段不易确定,可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。
以J点(ST段起点)作等电位线的垂线,交点在等电位线上的后面3小格的点,以该点作等电位线的垂线,与ST段相交,则这条垂直线段就是抬高/压低的距离。
在任一导联只要下移0.05mV(半细小格)就是“ST段压低”;V4-V6>0.1mV(或)V1-V2上抬>0.3mV(或)V3>0.5mV则为“ST段抬高”。
肢导我从未见有文献提过标准,但我认为仅指那些肉眼看ST须很明显抬高的。
但实际工作中,要是这样精做细画,则花儿都谢了,一般都是用肉眼看一下它有没抬高/压低。
T波低平:
对于主波向上的导联,只要T波振幅<同导R波1/10就叫T波低平。
主波向上的导联T波倒了就叫T波倒置,主波向下的T波正常的就是倒置的。
ST-T改变各情形相当复杂,简单点说,多考虑临床意义如下:
1、冠脉供血不足或心肌缺血(后者更严重):
若有胸闷胸痛等史,或有冠心病病史,ST-T改变多诊断冠脉供血不足,临床结合最重要(下图)。
对于心绞痛发作胸痛,治标方法为:
硝酸甘油0.5mg舌下含服,或持续微泵(微量注射泵将少量药液精确、微量、均匀、持续地泵入体内,操作便捷、定时、定量,根据病情需要可随时调整药物浓度、速度,使药物在体内能保持有效血药浓度,运用微量泵抢救危重患者,能减轻护士工作量,提高工作效率,准确、安全、有效地配合医生抢救。
)效果欠佳而BP又不低则加消心痛5-10mg舌下,还不行,心率又不慢:
倍他乐克25mg舌下,可再加万爽力20mg。
可用于抗心绞痛的速效药常用的有:
硝酸甘油、消心痛(硝酸异山梨酯)、心痛定(短效硝苯地平)、倍他乐克(美托洛尔),若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。
PS:
以上药均可用于速效降压,速效降压的还有克甫定(卡托普利),若上述含服后极高的血压不降,则要静脉降压了。
2、超急性心梗。
(下图):
中老年人有症状,T波明显高耸应考虑到其可能性,年轻人也常见T波较高的,不可能是心梗。
3、继发改变:
心室肥大、束支阻滞、预激综合征亦继发ST-T改变,此时未必是冠脉供血不足。
4、急性心包炎:
未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面的导联(?
)ST段呈凹面向上抬高,而面对心室腔(?
)的aVR导联ST段压低。
其中aVL、V1导ST抬高不明显。
因患者常有胸闷胸痛等症状,其实这种有时看了挺吓人的,很怕是广泛的超急性心梗。
5、早期复极综合征(下图):
有两个以上导联ST段凹面上抬0.05mV以上,有明确J波(QRS与ST段连接处一向上的小波折)。
其它特征有:
多呈逆钟向转位,相关导联R波降支根部粗钝,T波相对高大。
早期复极综合征本身无临床意义,唯一的意义是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。
6、洋地黄影响:
ST-T呈鱼钩样改变。
这个主要是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别,当然啦,没把握时最好查心肌坏死标志物。
7、其他:
如电解质紊乱、脑血管意外(可表现为极明显的T波深宽倒置,ST明显下移,酷似非ST段抬高型心梗)。
(二)早搏
1、房早
房早临床意义不大,特别是偶发的(<6次/分)不需理会。
只有二联律有点意义,考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。
还有意义的就是房早伴室内差异性传导,其本身无意义,但有时与室早(较有临床意义)难鉴别,鉴别点:
(1)房早常是不完全性代偿间歇(早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加<2倍正常RR间期),室早常为完全性(早搏波与其前后二个相邻的RR间期相加刚好等于2倍正常RR间期)。
(2)房早伴差传产生的宽大畸形QRS常常不够室早宽大畸形,且常传束支阻滞图片(rsR或M型)。
(3)同步的某些其他导联QRS不宽大。
2、室早
易看懂的一种心律失常。
频发时患者常有心悸症状。
(1)普通的室早
偶发的无须治疗;频发的可考虑口服可达龙(可达龙(盐酸胺碘酮片),适应症为1.房性心律失常(心房扑动,心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。
2.结性心律失常。
3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。
4.伴W-P-W综合征的心律失常。
依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
)0.2gTid后逐渐减频;有心悸症状的更须可达龙。
频发而无明显诱因(如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病)应查24小时心电图,明显有无短阵室速(严重心律失常)。
(2)RonT现象R-on-T现象(R-on-T综合征):
发生于收缩期较早的室性期前。
收缩出现在前一心动周期的T波上在T波波峰或前支或后支,是发生在心室复极不完全,心室处于易反复激动的易损期。
可分为A型和B型两种类型。
①A型R-on-T综合征:
为室性期前收缩联律间期缩短,而室性期前收缩前窦性搏动的Q-T间期正常。
室性期前收缩的联律间期与Q-T间期两者之比>1时,R-on-T室性期前收缩
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