护理诊断及措施康复护理诊断及措施之欧阳德创编Word文件下载.docx
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8、指导病人进行腹部推拿帮助肠蠕动将增进最佳的排便型态。
9、向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
10、记录年夜便的次数和颜色、形状。
对儿童、孕妇、老年人,根据不合的原因制定相应的办法。
4、腹泻
【护理办法】1、评估记录年夜便次数、量、性状及致病因素。
2、根据致病因素采纳相应办法,减少腹泻。
3、观察并记录病人肛门皮肤情况,有无里急后重感。
4、评估病人脱水体征。
5、注意消毒隔离,避免交叉感染。
6、提供饮食指导,逐渐增加进食量,以维持正常尿比重,注意摄入钾、钠的饮食。
7、按医嘱给病人用有关药物。
8、按医嘱给病人补足液体和热量。
9、告诉病人有可能招致腹泻的药物。
10、指导病人良好卫生生活习惯。
5、尿失禁
【护理办法】1、评估尿失禁的原因
2、增进排尿:
确保排便时舒适而不受干扰。
3、坚持会阴部皮肤清洁干燥
4、评估病人介入膀胱功能再训练计划的潜力(认识、介入的意愿、修转业为的意愿)。
5、需要时,遵医嘱给予导尿。
6、心理护理:
向病人解释尿失禁可以治愈或是可以控制,增强患者战胜疾病信心。
6、睡眠型态紊乱
【护理办法】1、安插有助于睡眠/休息的环境,如:
(1)坚持周围环境宁静,避免年夜声喧哗。
(2)关闭门窗,拉上窗帘。
(3)病室内温度、湿度适宜,被子厚度适宜。
(4)关上灯,尽量不开床头灯,可以使用壁灯。
2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表:
(1)在病情允许的情况下,适当增加白日的身体活动量。
(2)尽量减少白日的睡眠次数和时间。
3、减少对病人睡眠的干扰:
(1)在病人休息时间减少不需要的护理活动。
(2)如果小便干扰,让病人限制夜间液体摄入量,并在睡前排尿。
4、和病人制定白日活动时间表。
5、提供增进睡眠的办法,如:
(1)减少睡前的活动量。
(2)睡前喝一杯热牛奶,避免喝咖啡、浓茶和酒。
(3)热水泡脚、洗热水澡,背部推拿。
(4)缓解疼痛,给予舒适的体位。
(5)听轻音乐,给予娱乐性的读物。
(6)指导病人使用抓紧技术,如:
缓慢的深呼吸、全身肌肉抓紧等。
(7)起居有规律。
6、考虑病人晚间的需要活动,如:
把便器放在病人床头。
7、遵医嘱给安定并评价效果。
8、对焦虑的病人:
(1)增加病人与工作人员的相互信任。
(2)陪伴病人,向其解释病情、治疗、检查方面的情况,使其安心。
(3)避免与也处于焦虑状况的病人接触。
(4)确定病人是否需要镇定催眠药。
7、有废用综合征的危险
【护理办法】1、帮忙交换身体姿势,经常从一侧翻向另一侧。
2、鼓励做深呼吸和控制咳嗽的练习。
3、维持惯例的排便型态。
4、预防压疮:
5、进行关节活动熬炼(次数依个体情况而定)。
8、躯体移动障碍
【护理办法】1、指导病人对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的熬炼。
(1)对患肢实施主动的全关节活动的熬炼。
(2)从主动的全关节活动的熬炼到功能性的活动要求逐渐进行。
2、讲解活动的重要性。
3、鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧主动活动。
4、卧床期间协助病人生活护理。
5、鼓励适当使用帮助器材。
6、勤翻身,坚持皮肤完整,预防坠积性肺炎。
7、预防便秘
9、意识障碍
1、
建立并坚持呼吸道通常,取侧卧位并头偏向一侧,及时清理呼吸道及口鼻腔排泄物,备好吸痰用物,随时吸痰。
2、按时检测生命体征,按医嘱严密观察体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔年夜小及对光反射,静态检测与评估格拉斯意识障碍指数及反响水平,了解意识情况,产生变更立即通知医生,按要求记好特别护理记录。
3、
适当的肢体活动,按时给予肢体主动活动与推拿,坚持肢体功能位。
4、维持水电解质的平衡,给予营养支持,计录收支量,不克不及经口进食患者需要时给予鼻饲
5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,需要时遵医嘱给予药物治疗。
坚持会阴部清洁,每日会阴冲刷。
6、降低颅内压:
无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂
7、平安护理,躁动患者应加以床挡或约束带约束
10、知识缺乏缺乏***知识【护理办法】1、评估患者缺乏哪方面知识,给予解释或指导。
2、做好入院宣教及疾病相关知识指导3、使用各种办法提供信息,如:
解释、讨论、示教、图片、书面资料、录像。
讲述的内容要深入浅出,从熟悉、具体的知识到不太熟悉或笼统的概念过渡。
4、记录学习的进步情况,对学习效果给予肯定和鼓励。
11、语言沟通障碍
【护理办法】1、和病人建立非语言的沟通信息。
(1)利用纸和笔、字母、手势、眨眼、颔首、铃声。
(2)使用带图或文字的小卡片表达经常使用的短语。
(3)鼓励病人利用姿势和手势指出想要的工具。
2、把信号灯放在病人手边。
3、鼓励病人说话,病人进行测验考试和获告捷利时给予表扬。
4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。
5、每日进行非语言沟通训练。
6、与病人交流时,使用简洁语句,语速加快,重复关键词。
7、训练语言表达能力,从简单的字开始,循序渐进。
8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。
9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴,能够与医护人员有效的沟通。
10、用语言表达病人对不克不及沟通的失望感,并解释护士和病人双方都需要有耐心。
11、把一些沟通技巧教给其密友,以改良交流和沟通。
12、利用能增进听力和理解的因素,如面对面,减少布景噪音,利用接触或手势协助交流。
12、自理缺陷
【护理办法】
1、急性期卧床期间协助病人洗漱进食、年夜小便及个人卫生等生活护理。
2、将病人经常使用的物品放在易拿取的处所。
3、将呼叫器放在病人手边,听到铃响立即给予回答。
4、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划,协助病人进行力所能及的自理活动。
5、做好患者心理护理,增强患者战胜疾病信心13、焦虑/恐惧
【护理办法】1、评估焦虑水平及原因。
2、帮忙病人认识焦虑,学习或解决问题,做好心理护理。
3、转移患者注意力,减轻焦虑的办法(如:
听音乐、抓紧训练、推拿)
14、有感染的危险
【护理办法】1、确定潜在感染的部位。
2、监测病人受感染的症状、体征。
3、监测病人化验结果。
4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。
5、帮忙病人/家属找出会增加感染危险的因素。
6、帮忙病人/家属确定需要修改的生活方法和计划。
7、指导并监督搞好个人卫生;
对病人进行呵护性隔离的各项办法;
加强各种管道护理,仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期,坚持管道通畅,观察引流液的性质。
8、各种操纵严格执行无菌技术,避免交叉感染。
9、给病人供给足够的营养、水分和维生素。
10、根据病情指导病人做适当的活动,坚持正确体位。
11、观察病人生命体征及有无感染的临床表示(如发热、尿液混浊、脓性排泄物等)
15、清理呼吸道无效
【护理办法】1、坚持室内空气新鲜,每日通风2次,每次15~20分钟,并注意保暖。
2、坚持室温在18~22℃,湿度在50%~60%。
3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。
4、如果有痰鸣音,帮忙病人咳嗽。
5、排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上,由外向内。
6、向病人讲解排痰的意义,指导他有效的排痰技巧:
7、如果咳嗽无效,需要时备吸引器吸痰
8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧,预防痰液干燥。
9、遵医嘱给药,注意观察药物疗效和药物反作用。
10、做口腔护理
11、坚持呼吸道通畅,如果排泄物不克不及被清除,预测病人是否需要气管插管。
16、有皮肤完整性受损的危险【护理办法】1、评估病人皮肤状况。
2、维持足够的体液摄入以坚持体内充分的水分。
3、制定翻身表,至少2小时翻身拍背。
4、病情允许,鼓励下床活动。
5、避免局部长期受压,翻身避免托、拉、拽等举措,避免皮肤擦伤。
6、避免局部安慰,坚持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。
7、使用压力缓解工具:
质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。
17、体温升高
1、监测病人体温变更,查找引起患者体温升高原因。
2、体温>
37.5℃以上,即采纳降温办法,物理降温:
温水擦浴、酒精擦浴、冰块、冰帽、冰毯,遵医嘱用药。
3、降温30分钟后复测体温并记录。
4、鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以弥补机体消耗的热量和水分。
18、疼痛
1、评估疼痛性质、部位、继续时间等。
2、向病人解释引起疼痛的原因,指导病人避免疼痛的诱发因素。
3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变更,并记录。
4、指导病人采取抓紧技术,如深呼吸、全身肌肉抓紧。
缺氧。
5、遵医嘱给予镇痛处理。
19、吞咽障碍
1、观察病情变更,了解吞咽困难的原因,实施对症护理,告诉患者注意事项,并做好解释工作,配合医生做出正确判断
2、根据病情鼓励患者进流质或半流质,但应少食多餐,避免粗糙,过冷、过热和有安慰的食物,
3、根据医嘱静脉弥补调价营养
4、心理护理,心理上给予安抚,耐心地向患者讲明疾病产生、成长规律及康复过程,帮忙患者了解病情,正确指导进食的办法及应配合的体位,消除病人恐惧心理,使病人积极地进食,配合治疗,以期改良吞咽困难的症状。
5、加强基础护理:
口腔护理
20、有误吸的危险
1、评估患者是否存在误吸的危险
2、体位:
无禁忌症抬高床头,昏迷患者取头偏向一侧
3、尽量选用小管径鼻饲管,有胃管患者鼻饲签前应评估胃管是否在位通畅,鼻饲时应控制鼻饲的量,缓慢输注
4、减少胃内容物的潴留,增进胃排空,
5、及时清理口腔及呼吸道排泄物
21、有受伤的危险
1、创作创造平安宁静环境,床头警示标牌,予床栏呵护
2、患者活动时有人陪伴
3、严格交接班、按时巡视病房
22、潜在并发症:
脑出血、脑疝、深静脉血栓、静脉炎、坠积性肺炎、感染等
详见相关护理惯例
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