第 43 讲阳明腑实证3 脾约Word文件下载.docx
- 文档编号:20422673
- 上传时间:2023-01-22
- 格式:DOCX
- 页数:12
- 大小:28.56KB
第 43 讲阳明腑实证3 脾约Word文件下载.docx
《第 43 讲阳明腑实证3 脾约Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《第 43 讲阳明腑实证3 脾约Word文件下载.docx(12页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
-----------------------Page539-----------------------
第43讲阳明腑实证(3)、脾约证视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采,这是阳明燥热下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现。
下面呢“脉弦者生,涩者死”,这个弦和涩是相对应的,涩脉提示了真阴已经耗竭,所以预后不良,脉还能够弦而不是涩,那提示了真阴还没有耗伤,所以它的预后还可能会
好。
“微者”就是证候轻一些的,“但发热谵语者”,只是有发潮热有谵语的,那就用大承气汤来治疗,严重的他认为用大承气汤治疗,它的疗效就可能把握不大,所以严重的
,他没有说用大承气汤来治疗,他只是说阳明腑实证轻一些的,只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。
“若一服利,则止后服”,只要吃了一次,大便通了,那就是中病即止
不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料,参考资料有一个医案记录2,就是112页,我们读一下这段原文,“江×
×
,男,28岁,农民,于1961
年9月16日初诊,突发腹痛腹胀,呕吐已一天,不发热,不恶寒,不能食,腹胀痛拒按,西医协助会诊,肠鸣音亢进,可闻到气过水声,腹部透视,中腹有两处较大液平,结
肠充气,白细胞12000/mm3,中性70%,印象:
肠梗阻,建议先服中药,舌苔黄厚,脉沉滑有力,二日未解大便,小便短赤,阳明腑气不通,可下之。
下面用的这个方子,基本
上是大柴胡汤加味,我正在想问大家,这个病例放在这里,这个病例能诊断为阳明腑实证不能?
我们有同学说了,不能诊断为阳明腑实证,为什么?
它没有全身热盛的证候,所
以这个单纯性肠梗阻,充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满,所以要举典型的阳明腑实证的病例的话,你不能举它,这只能是大承气汤另外的适应证。
这是大承气汤可
以用于治疗单纯性肠梗阻,单纯性肠梗阻它属于杂病,它不属于热证,所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家,不要把肠梗阻当成阳明腑实证
,因为它没有全身毒热的症状。
当然另外一种情况例外,就是那个绞窄性肠梗阻,伴有肠壁血液循环障碍的,甚至伴有肠壁坏死,已经有了全身中毒症状了,那个时候你可以诊
断为阳明腑实证,当然那个时候已经不能够用下法了,肠壁已经坏死了,泻下就会导致肠穿孔,那就会导致死亡,后面张仲景会说,肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状,
除了·
529·
-----------------------Page540-----------------------
郝万山讲伤寒论腹满、腹痛以外,以呕吐为主要表现的,所以后面张仲景会说,“其人呕多,虽有阳明病,不可下”,那就是指的刚才这种
绞窄性肠梗阻,肠壁循环障碍,甚至伴有肠壁坏死,已经有了发烧,可以诊断为阳明腑实证,但是因为它有明显的呕吐,不能够用下法。
这是后话,我们以后再谈。
下面看第241条,“大下后,六七日不大便”,不大便,这是一个症状,“烦不解”,这是有里热,“腹满痛”这是有里实热,“此有燥屎也”,这就是有燥屎。
可见张仲景
诊断有燥屎,他的根据是什么?
他的根据是症状,有不大便、有烦不解、有腹满痛,这就是有燥屎,因此燥屎这个词,看起来它不是指的说,张仲景有透视功能,直接看到了这
个人肠管里有屎球,不是这个意思,而是他通过症状判断,这就是燥热阻结的比较重了。
为什么下后还有燥屎,这是因为,“所以然者,本有宿食故也”,之所以有这样的情况
,是因为病人原来有食积内停,现在又得了阳明腑实证,泻了一次之后,它的实邪没有完全排泄干净,所以下后不解可以再下。
前面说“若一服利,则止后服”,这是常
规的情况,吃了一次药,大便通了,症状都缓解了,当然后面就不要再吃了。
这里说下后可以再下,是因为它症状没有缓解,下后仍然有不大便,仍然有烦不解、仍然有腹满痛
。
汗后可以再汗,下后可以再下,和那个“得汗后,止后服”和这个“得下后,止后服”完全是根据具体情况下具体处理的,所以我们学习的时候,我们在临床应用的
时候,也应当灵活对待。
我们在太阳病篇不是学过嘛,伤寒发汗已解,半日许复烦(脉浮数者),那么可以再发汗,宜桂枝汤吗,那是汗后可以再汗。
我们学241条是下后可以
再下,这样就提示我们在临床上,应当灵活对待。
治疗以后,根据随后的临床现象,来确立新的处理方法。
242条“病人小便不利”,这是津液被伤了。
“大便乍难乍易
”,大便难是燥热阻滞,大便易是燥热下迫。
这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。
·
530·
-----------------------Page541-----------------------
第43讲阳明腑实证(3)、脾约证阳明燥热损伤津液的途径有三个,一个烦热逼迫津液外越表现为汗,第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿
,第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利,这个下利拉的不是粪便而是肠液,肠液分泌多,也是机体排除邪气的一种表现方式,所以这里的大便难呢,是燥热阻结,这里的大便易
呢,是燥热下迫,是津液下泄,所以它解大便就比较容易了,还没有达到那个下利清水、色纯青的地步,因此大便乍难也是燥热,大便乍易也是燥热,这真是成也萧何,败也萧
何。
“时有微热”就是微有潮热,时就是定时,定时有微热,那不就是微有潮热吗?
它潮热不严重。
“喘冒不能卧”,这是燥热上攻,肺气上逆,就可以出现喘,冒呢是头晕目
眩,那是燥热上攻,清阳被扰。
所以仲景就凭上述的小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧,这些症状来判断是“此有燥屎也”,说这是有燥屎,用大承气汤来治疗
这又证明,它判断燥屎是根据病人的临床症状。
下面我们看第252条,“伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大
承气汤。
”一个外感病,六七天的时候,病情当然就容易发生变化了,“目中不了了,睛不和”,有的注家说目中不了了是视物不清楚,那就应当是病人的一个主诉症状,病人
说大夫我看东西不清楚,你看看书上这五号字,我怎么看不见。
现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了,他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗?
所以
我觉得,目中不了了不是病人的一个主诉症状,而是医生看到的一个客观现象,是他两目呆滞凝视无神,目中不了了就是目睛昏暗,不清爽,没有光泽。
你看这个小孩眼睛黑白
分明,亮亮的,闪着光。
看年轻人的目光,炯炯有神,这是精、气、神充足的一种表现。
而我们看到的这个病人,眼睛昏暗无神,没有神采,两个眼睛呆滞凝视,像那个羊的眼
睛一样,这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴,肝肾阴精被伤,目睛失养的表现吗?
这实际上也是一种失神的表现,肝肾阴精被伤,目睛失养,实际上也是失神的表现。
所以我
觉得“目中不了了,睛不和”是医生望诊所看到的现象,而不是病人主诉看东西不清楚。
“无表里证”并没有明显的潮热,“心中懊恼,大汗出”,从外表上可以看得到的热证
也没有明显的绕脐痛、腹满痛,腹大满不通这些里证,只要有大便难,只要有身微热,这就是实!
不仅是实,你
531·
-----------------------Page542-----------------------
郝万山讲伤寒论还要用大承气汤来急下阳明燥热。
后世医家就觉得,前面呢有谵语,有潮热,只是因为脉滑而疾,症状象大承气汤的适应证
而脉象不象,张仲景还小心翼翼的用小承气汤,先试探试探它是不是转气?
转气以后呢他还是继续用小承气汤,而不用大承气汤,那么小心翼翼。
可是到了252条呢,大便难,
身微热者,无表里证,只是目中不了了,睛不和,他就冒然用大承气汤,还要急下,所以觉得不大好理解,因此就给它补充上,要想急下的话,一定有潮热谵语,要想急下的话
,一定有绕脐痛,腹满痛、腹胀满不通。
实际上这个补充是画蛇添足,为什么这么说,病人到了失神的地步,到了正气大衰的地步,到了肝肾阴精被伤的地步,他的机体的反映
能力,他对邪气的抗病能力就大大下降了,所以那个正邪相争很激烈的临床症状,它就表现不出来。
前些日子我看一个肝移植的病人,这个病人本来要选为我们国家的科
学院院士的,结果他得了肝病,一检查是肝癌,在天津做的肝移植,因为他是我们国家很难得的人才。
这个人原来的性格和脾气,特别特别的好,特别宽怀,特别大度,在家中
是个长子,上面孝顺父母,下面关爱自己的弟弟妹妹,在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀,待人接物都是非常宽厚的,一个长者风度的人。
做完肝的移植以后,这个移植
效果还不错,他活下来了,从此性情大变,变的暴躁,变的自私,变得无情。
他妈妈去看他的时候说,儿子呀,你还有什么事情给妈妈交待啊?
回去回去回去,我
什么都没有交代的了。
他妈妈说,你怎么变成这个样子?
我就这个样子。
所以让别人觉得丝毫不能理解,怎么这个样子,六亲不认。
他还有更多绝情的话
,六亲不认。
他的妹妹曾经是我的学生,就跟我说这件事情,我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗?
她说“我知道,是在石家庄抢银行枪毙的人,你想抢银行的人他能去认
六亲吗?
他能对别人宽厚吗?
532·
-----------------------Page543-----------------------
第43讲阳明腑实证(3)、脾约证就这么一个肝脏给移植到他身上,他的性格大变。
随着现代自然科学的发展,现代医学确实取得了
许多举世瞩目的成绩,器官的移植也挽救了成千上万的生命。
但是许多情况下,一些重要器官的移植,心脏的移植,肝脏的移植,成功了以后,肾脏的移植问题不大,对心理性
格的影响问题不大,心脏的移植和肝脏的移植,成功以后,人存活下来以后,心理和性格多发生了变异。
英国的一位女士,40多岁,她原来性格是内向的,和丈夫的关系
特别好,深居简出,那么一个彬彬有礼的人,由于她得了急性扩张性心肌病,医生给她做了心脏的移植。
心脏的移植成功以后,她康复以后,性情大变,吃辣椒,抽烟,泡迪斯
科舞厅,还傍上几个吉普赛男孩,还喝酒,她丈夫忍受不了她的这种特殊的变化,说你怎么变成这个样子了,她说我也不知道,就好象另外一个灵魂活在我的躯壳里一样,莫名
其妙。
其实医生明白,因为给她提供心脏的是一个18岁的男孩子,这个男孩子是个不良青年,好飞车,好喝酒,好吃辣椒,他有好多女朋友,天天泡迪斯科舞厅。
搞器
官移植的医生们,也注意到了这个问题,但是他们西医不承认心理情志是五脏所主,他认为是在手术的过程中,由于大脑缺氧时间长,引起了心理的变态。
但是我们学中医的清
楚的知道,心理情志和情感和五脏的健康状况,是密切相关的。
我还说这个病人,肝脏移植以后,也许是用免疫抑制剂,也许是因为其他什么原因,他每天心烦急噪,烦
躁易怒,睡不着觉,然后全身疼痛,后来知道全身疼痛是肿瘤细胞的转移。
为什么给他做肝的移植呢,他是肝癌,后来知道,天天给他用度冷丁,最后用到最高级的麻醉
药,国家给他花了150万元,有一天他突然全身不痛了,也不暴躁了,也不心烦了,医生问他,你还有什么不舒服的吗?
我没有什么不舒服的了,医生很奇怪,你还有什么事情
需要我们帮忙的吗?
我没有什么事情需要你们帮忙的了,你们都走吧,12个小时以后他去世了。
这正是去世之前,人体的正气对邪气完全没有反映能力,就连那个疼痛的感觉
都没有了,所以症状就隐匿不见了。
533·
-----------------------Page544-----------------------
郝万山讲伤寒论而我们现在这一条,252这一条,它是正气大衰,神气已失,正邪斗争,正气抗邪的能力已经没有了,正邪斗争的趋
势已经和缓了,所以你要给他补充上潮热,谵语,腹满痛,绕脐痛,这些正邪斗争激烈的症状,那等于画蛇添足,不符合实际病人的情况。
在18世纪英国有一个医生,
他提倡对抗疗法。
什么叫对抗疗法呢?
你这个病人不是送到我这个诊所里头,在发高烧吗?
你这个病人不是狂躁不宁吗,四个小伙子都摁不住吗?
我给放血,放到你失血性休克
的时候你还狂不狂,不狂了,你还烧不烧?
不烧了,哎,你看看这个病人不狂了吧,老实了吧,躺下了吧,你把他拉走吧,有些病人拉到半路上就死了。
他是不狂了,都快到失
血性休克了,他还狂吗?
他是不烧了,都快到失血性休克的地步,他还能够烧得起来吗?
所以这叫对抗疗法。
不放血的话,他就用泻下疗法,要下,拉到使病人产生虚脱的地步
,所以很大一部分病人因为失血性休克,因为虚脱,就使那些症状隐匿不见了,而随后就可能诱发死亡。
所以他这种对抗疗法,在18世纪末,就是这个医生用,不久就
再也没有人用了,这个医生发现这个(太危险),他也不在用了。
所以我们对阳明急下的这一条原文,不要去给他补充那么多的,阳明腑实证的临床特征,仅从身微热,
大便难,就应当判断这种肝肾阴精大伤而失神的症状,就是阳明燥热造成的,当然对于临床来说,我们还可以根据病程来判断。
253条,”阳明病,发热,汗多者,急下
之,宜大承气汤。
”这主要是因为汗太多,伤阴,化燥的发展趋势比较快,所以要当头泻下。
254条也是讲的病情发展比较“发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤
”一个太阳表证,发汗病没有好,很快出现了腹满痛,就说明邪气入里伤阴,化燥,成实的这种发展趋势也非常急,所以要用大承气汤积极的泻下。
这三条都用了“急下之”
这三个字,后世医家把它叫做“阳明急下三证”。
阳明病之所以要急下,就是因为它已经损伤了下焦的阴液,所以是·
534·
-----------------------Page545-----------------------
第43讲阳明腑实证(3)、脾约证急下阳明来救少阴,以后我们讲到少阴病篇的时候,还有少阴急下三证,我们到时候再和阳明病这三条,来一起
讨论。
下面我们看255条,“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
”这一条没说伤寒,也没说太阳病,也没说阳明病,它只是说腹胀满,持续不消退,即使偶尔
有减轻的时候,这种减轻也是微不足道的。
我们再结合《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证并治”它那个里头提到了腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤,也提到了腹满
按之痛为实,按之不痛者为虚,因此我们可以判断,第255条讲的不是阳明腑实证,讲的是大承气汤的另外一个适应证,那就是杂病的实证的腹满。
我们前面谈到的大承气汤
的适应证,都是指的阳明腑实证,我们现在谈到的是大承气汤,可以治疗杂病,杂病的腹满属于实证的,可以用大承气汤来进行治疗。
这就是我们今天,为什么可以用大
承气汤,来治疗单纯性肠梗阻的依据所在。
单纯性肠梗阻它的一个特点之一就是腹满不减,减不足言,按之痛,因为它没有全身的热毒的症状,所以我们准确的说它不是阳明腑
实证。
下面看256条,“阳明、少阳合病”,阳明是有热的,少阳是有胆热的,所以这种阳热下迫“必下利”,因此这个下利呢,是阳明和胆热下迫肠道所造成的下利
,应当属于热利。
“其脉不负者,为顺也,负者,失也,互相克贼,名为负也。
”阳明的脉是滑数实大,阳明有热的脉象,应当是滑、数、实、大,少阳有热的脉象应当是弦。
阳明是属土的,少阳是属木的。
这是我们涉及到的条文中,直接涉及到五行生克的问题,木是克土的,“其脉不负者,为顺也”,阳明和少阳同病,如果脉象表现为滑、大、数
、实、提示了阳明脉盛,那么木气不能克土,这就叫做“顺”,这就叫做“不负”。
少阳和阳明同病,脉象表现的是阳明病的脉象,这就提示了木不能克土,这就叫做“顺”,
它的预后就好。
如果脉象表现的是少阳弦脉为主,这就叫木气盛,土气虚,木就容易克土,这就叫“负”这就叫“失”预后它就不好,“互相克贼,名为负也”,为什么把它叫
做“负”啊?
木旺而土虚,木气能够克土,这就叫“负”,这就是“逆”,这就是“不顺”。
这段话呢临床意义不是太大,我们就把它放在这。
535·
-----------------------Page546-----------------------
郝万山讲伤寒论下面“脉滑而数者,有宿食也当下之,宜大承气汤。
”这是讲的大承气汤的第三个适应证,可以治疗食积内停。
这里没有说阳明病,也没有说潮热、谵语,这些全身毒热的症状,只是脉滑而数,仲景又说有宿食,就是食积内停,食积内停,也可以泻下啊。
这样的话大承气汤的适应
证,我们已经谈了三个了,一个是阳明腑实证,一个是杂病的实证的腹满,就是那个“腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
”再了就是食积内停而见到滑数脉的,那当
然有食积内停热化热的倾向,而不是寒积内凝,滑主食积,数主里有热,所以是食积化热的一个特征,而不应当是寒积内凝。
239条,“病人不大便五六日,绕脐痛”,
就说明燥热内结,不仅气机壅滞,腑气不畅,而且又血脉不和,出现了疼痛。
“烦躁,发作有时”,怎么叫烦躁发作有时呢?
就是在日晡前后出现了烦躁,烦躁在日晡前后发作
,实际上这和那个日晡潮热的病机是一样的。
阳明有燥热,在日晡前后,阳明经气旺盛,正邪相争激烈,就出现了烦躁,那么仲景就凭这样三点,不大便一点,绕脐痛一点,再
加上日晡前后发烦躁,这就证明“此与燥屎也”,你们(讲义上)那个“燥”是足字边的,是火字边的,火字边是对的,我这个版本是足字边的,是错的。
“此有燥屎,故使不
大便也”,那么既然有燥屎的话,当然可以用大承气汤来泻下了。
下面看215条,“阳明病,谵语,有潮热”,典型的大承气汤适应证已经存在了,“反不能食”那为
什么用个“反”字呢?
应当说阳明有热应当消谷善饥,现在呢不是消谷善饥而是不能食,所以它用个“反”,为什么会这样呢?
“胃中必有燥屎五六枚也”我们说胃代表整个胃
肠系统,燥屎它不可能在我们解剖学的这个胃中,如果解剖学的这个胃里有燥屎的话,那打嗝的气味是相当不好的,所以这个胃是指整个胃肠道。
有燥屎五六枚,所以有人提出
来大承气汤适应证,就是干结的粪球,仲景曾经说过用数枚来数,实际上我的理解是,这个五六枚是既不多也不少,它在这里实际是提示阳明燥结的程度不轻,也不是特别重的
,特别重的它要急下,不轻也不重,这就导致了燥热阻结,阳明胃受纳功能受到影响,所以它就不能食。
“胃中必有燥屎五六枚也”,下面应当接“宜大承气汤下之”,那这个
时候应当用大承气汤来泻下,“若能食者,但硬耳”·
536·
-----------------------Page547-----------------------
第43讲阳明腑实证(3)、脾约证如果吃饭还可以的话,进食还可以的话,这只不过是大便硬结罢了,所以这里的燥屎和大便硬,只不过是来说
明阳明燥结的程度的轻和重,217条讲的是里实兼有表的时候怎么办?
“汗出,谵语者,以有燥屎在胃中。
”汗出是热迫津液外越,谵语是燥热循经上扰心神,所以仲景说这是有
燥屎在胃中,也就是这是阳明燥热内盛。
“此为风也”,他同时说,这是还兼有太阳表邪,这个风是太阳风邪在表。
“须下者,过经乃可下之”因为里有燥热,外有表邪,如果
需要用泻下的话,“过经”是指的太阳经的邪气,已经离开了太阳经,完全过度到了阳明,这个时候你才可以下。
“下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。
”如果泻下太早的
话,那么你就会伤表气,因为泻下药是使人体的正气趋向于体内的,表气就趋向于体内,所以他说表虚,原来就有里实,结果导致了谵语,语言必乱就是谵语啊,由于表气被伤
,表气虚,邪气入里,加重了阳明里实,所以就导致了谵语这种变化,这种证侯“下之愈,宜大承气汤”,就是过经,邪气完全过渡到阳明的时候,你才可以下,泻下的话就应
当用大承气汤来治疗,所以“下之愈,宜大承气汤。
”它的意思是接在“过经乃可下之”这句话的后面。
238条“阳明病,下之,心中懊恼而烦,胃中有燥屎,可攻。
”
这就是一下不解,可以再下,这条我们就注意一个“心中懊恼而烦”是判断阳明有燥结的一个症状特征,邪热和阳明糟粕相结,导致了热郁,郁热扰心就出现了心烦的重证。
我们在《伤寒论》中,出现心中懊恼的证侯曾经做过归纳,栀子豉汤适应证是无形郁热,大结胸证是水热互结,热郁胸膈,大承气汤证是燥热互结,热邪和阳明糟粕相结,
然后郁热扰心,都可以出现心中懊恼,可见心中懊恼,出现这个症状都是郁热扰心。
“胃中有燥屎者,可攻”,最后一句话,“若有燥屎者,宜大承气汤”,中间指的是什么呢
?
“腹微满,初头硬,后必溏,不可攻也”。
你要用大承气汤的话,一定是腹胀的,腹胀满、绕脐痛,腹满痛,如果是肚子轻度的胀满,大便是初头硬,后必溏,这不是燥热而
是太阴脾虚。
太阴脾虚为什么会出现初硬后溏,这样的临床表现呢?
当然太阴脾虚,运化失司,寒湿下注,升降紊乱,经常可以有下利。
其实也有的时候,太阴脾虚,运化无力
,腐浊不化,肠·
537·
-----------------------Page548-----------------------
郝万山讲伤寒论道不运。
也就是说我们通常情况下脾虚的,脾虚腐浊不化,肠道不运,肠道内的这些饮食物呢,存留的时间太长,所以日久
初头从阳明燥化而成硬,这就造成了初头硬,可它毕竟是太阴脾虚啊,运化机能差,水湿运不走,所以后必溏,又因脾虚,水湿不运而后必溏。
所以大便初硬后溏,是一个脾虚
的很典型的表现。
脾虚水湿不能运走,大便本应当是溏的,为什么初头硬呢?
因为肠蠕动太慢了,这些湿浊,这些腐浊在肠道停留的时间太长了,太阴和阳明相
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 43 阳明腑实证3 脾约 阳明腑 实证