第七节异常分娩的处理Word格式文档下载.docx

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在潜伏期8小时无进展即应处理。

（1）先予镇静剂休息，如杜冷丁100mg肌住或安定10mg静推（慢推）或肌注。

（2）休息后如产程进展，很快进入活跃期可观察进展情况。

（3）休息后无进展则应作阴道检查，如无头盆不称，宫口已开大2cm以上，可行人工破膜，如羊水少且有II度以上污染者，可诊断胎儿宫内窘迫（胎粪型），放宽剖宫产指征。

如羊水清，量不少，则可观察产程进展。

（4）破水后观察半小时,产程仍不进展则可用催产素静点（浓度为2.5单位放入5%或10%葡萄糖500ml）加强宫缩，严密监测产程及胎儿情况。

（5）如2-4小时仍无进展则可剖宫产。

2．活跃期宫颈扩张延缓或停滞：

活跃期4小时无进展或最大倾斜阶段二小时无进展，减慢期一小时无进展即平均宫口开大＜1cm／1小时，则应处理。

（1）阴道检查：

了解宫颈扩张情况，有无头盆不称，宫口开大6cm前多因骨盆人口异常所致，6cm以后常因中骨盆狭窄所致。

如有头盆不称则可行剖宫产。

（2）如无头盆不称则人工破膜，无胎儿宫内窘迫则观察2小时，如宫口开大速度≥2cm/小时，则大多数可阴道分娩。

（3）宫颈水肿者，可用阿托品1mg+0.5%普鲁卡因10ml宫颈封闭。

（4）破膜后观察半小时，宫缩仍不好则可催产素加强官缩，如2小时内宫口无进展或扩张速度仍＜1cm/小时，存在相对头盆不称，可剖宫产分娩。

（5）如活跃期宫口二小时无进展，又伴随胎先露下降停滞，一小时以上无进展，大部分需剖宫产分娩。

3．胎头下降延缓或停滞，如胎头下降急速期的速度＜1cm／小时为下降延缓，如一小时不降为停滞。

大多为骨盆中下段有阻力所致。

（1）阴道检查，如有明显头盆不称，胎头严重变形，则立即剖宫产。

（2）如无头盆不称则人工破膜后催产素加强宫缩，如先露最大径线达坐骨棘水平则有可能阴道分娩。

（3）如先露仍居棘上，有枕位异常时可手转儿头，先露下降至坐骨棘水平以下则等待阴道分娩，如回转失败或先露不降则剖宫产。

4．二程延长时如骨盆中下段阻力大，先露双顶径在棘平或以上，变形重，骨盆人口处仍可触及胎头大径，应剖宫产。

如无明显头盆不称则阴道助产。

二、头位难产的诊断及处理

难产中头位难产占95%以上，头位难产的识别及处理直接影响母婴预后。

（一）诊断要点。

1．产前筛查：

凡有下列表现者应注意除外头盆不称，有难产可能。

（1）孕妇身高〈145cm或走路形态异常如鸭步，“0”形腿、跛足、驼背、脊柱畸形，常提示骨盆狭窄或畸形。

（2）近足月初产妇胎头高浮或胎位多变，胎头有骑跨征。

（3）初产妇悬垂腹。

（4）胎儿大且先露浮。

（5）骨盆测量显示骨盆狭窄，（详见骨盆狭窄评分标）

骨盆狭窄评分表

狭窄程度

骶耻外径（cm）

对角径

坐骨结节

间径（cm）

坐骨结节间径+后矢状径（cm）

评分

〉正常

>

19.5

13.5

9.0

18.0

6

正常

18.5-19.5

12.0-13.5

8.0-9.0

15.5-18.0

5

正常边缘

11.5

7.5

15.0

4

轻度狭窄

17.5

11.0

7.0

14.0

3

中度狭窄

17.0

10.5

6.5

13.0

2

重度狭窄

≤16.5

≤10.0

≤6.0

≤12.0

1

（6）偏斜骨盆：

骨盆不对称，双侧髂前上棘及髂后上棘不在一水平。

如一侧髂前上棘至对侧髂后上棘的距离，即侧斜径，左右相差2cm以上者阴道分娩困难；

一侧髂前上棘至同侧髂后上棘距离即侧直径，左右相差2cm以上者阴道分娩困难。

2．产时表现

（1）胎膜早破，临产后胎头不衔接，有骑跨征。

（2）产程中出现宫缩乏力，产程进展缓慢或停滞。

（3）产程中胎头下降缓慢或停滞。

（4）出现持续性枕横、枕后位，高直位，头盆不（称）均倾或面先露，额先露等异常胎方位。

（5）产程图出现异常图型，宫颈扩张或胎头下降曲线缓慢或停滞，尤其是活跃期延长或停滞。

（详见产程图异常节）。

（6）腹部检查：

胎头最大径线迟迟不入盆测胎肩与耻骨联合距离（肩耻距）也可协助判断先露人盆程度。

如肩耻距在耻上二横指示胎头大径已通过骨盆人口；

如仅一横指或胎肩已接近耻骨处示胎头双顶径已抵棘下2cm以下。

这可协助排除胎头产瘤大或重度变形时，阴道检查胎头最低部已达棘下，甚至分开阴唇已见胎头，但实际最大径线尚未入盆的假象。

此法在胎头前不均倾时要注意，因胎头前顶骨先通过耻骨联合后缘，使胎肩相随而降，以至肩耻距很小，但实际胎头后顶骨尚在骶岬上方，此时除查肩耻距外尚需在骨盆人口侧方触摸是否可触及胎枕，额结节，并作肛查或阴查可发现先露高，骨盆后方空虚。

（7）胎头变形重：

变形（-）指颅骨正常，骨缝分开。

变形（+）指骨缝紧贴，但无重叠。

变形（++）指骨缝重叠＜0.5cm，手指压之可复位

变形（+++）指骨缝重叠＞1cm，指压不复位。

（8）产瘤大。

（9）头位评分法可协助估计头位难产的可能性。

（见头位评分表）

头位评分表

项目

评分

骨盆大小

胎头位置枕前位

持续性枕横位

持续性枕后位

面先露

额先露

高直位

胎儿估计体重（g）

2500±

250

前倾势不均

3000±

产力

强

3500±

4000±

弱

评分总分在12分以上可阴道分娩，10—11分可试产，部分需剖宫产，＜9分剖宫产。

（二）处理

1．如明显头盆不称者应剖宫产。

2．试产者应加强产程护理，增加信心，保持良好心理及体力状态。

密切注意产程进展及胎儿情况，及时发现异常，及早处理。

3．如产程中出现产力异常，枕位异常按本节处理原则处理，如无效则剖宫产。

4．按头位评分如≤9分则可剖宫产，10—11分则严密注意进展。

5．如先露大径未入盆，不能盲目阴道助产。

6．如产程活跃期停滞伴胎先露下降停滞，胎头高直后位、胎头前倾势不匀，颏后位、额先露一经诊断立即剖宫产。

7．注意产后出血及新生儿窒息的预防。

三、产力异常

产力以子宫收缩为主，产力异常可分为协调性宫缩异常（宫缩乏力和宫缩过强），和不协调性宫缩异常（高张力性子宫收缩乏力和痉挛性狭窄环）两大类。

（一）协调性宫缩异常

1．协调性宫缩乏力

子宫收缩的节律性，对称性，极性均正常，但阵缩间隔时间长，阵缩持续时间短，强度低，导致产程延长。

总产程＞24小时称为滞产。

协调性宫缩乏力又可分为原发性及继发性二种。

（1）诊断要点：

①原发性宫缩乏力

·

多见于子宫发育不良、双胎、巨大胎儿、羊水过多等，使子宫过度扩张；

催产素分泌不足或子宫对催产素不敏感；

产妇精神过度紧张；

使用镇静、镇痛剂过多；

胎先露不能紧贴宫颈（如骨盆狭窄，胎位异常）等。

临床特点：

临产开始即有宫缩乏力，宫缩间歇在10分钟以上，收缩持续时间不到30秒，阵痛轻，宫缩时按压宫底有凹陷，宫口不能如期扩张，先露不能如期下降，潜伏期延长。

②继发性宫缩乏力

产程过度疲劳，过早使用腹压。

开始时宫缩正常，但到一定阶段出现宫缩乏力，可造成活跃期或第二产程延长，产妇表现疲劳，肠胀气，脱水、酸中毒，易发生胎儿宫内窘迫。

第三产程易发生胎盘剥离不全，分娩后可发生子宫乏力性产后出血，产道受压时间过长，可发生组织坏死，瘘管形成等。

检查骨盆狭窄、头盆不称、宫颈坚硬、膀胱充盈，胎头位置异常等．

（2）处理

①原发性宫缩乏力的处理要点：

杜冷丁100mg肌注，或安定10mg静推，经休息后部分产妇宫缩转强。

休息后除外头盆不称，给予催产素加强宫缩。

②继发性宫缩乏力的处理要点：

纠正脱水酸中毒，5～10%葡萄糖液500～1000ml中加维生素C2g静滴，必要时用5%碳酸氢钠80～100ml静滴。

阴道检查，注意有无骨盆狭窄，相对性头盆不称，胎头位置异常等。

宫颈水肿可用阿托品1mg和1%利多卡因5-10ml或斯帕丰40mg宫颈封闭，同时斯帕丰80mg静脉注射，15分钟后重复。

不要过早使用腹压，也可用0.5%普鲁卡因20ml分别注入左右次缪穴孔中，作次缪封闭。

未破膜者可行人工破膜。

破膜后宫缩不紧，排除产道梗阻后用催产素静滴。

防止产后出血，胎儿娩出后即予以催产素10单位肌注或静注。

产程长，或多次阴道检查者产后用抗生素预防感染。

注意胎儿情况监测，及早发现胎儿宫内窘迫。

2．宫缩过强（急产）（Stronguterinecontraction）

总产程不足3小时者称为急产。

①有急产家族史，或有应用催产素不当者。

②临床表现：

宫缩间歇过短，持续时间长，子宫收缩力强（易发生胎儿宫内窘迫），常造成急产，胎儿娩出后宫缩转弱，可致产后出血。

分娩过快，常未消毒即分娩，易发生产后感染。

产道未充分扩张常致宫颈裂伤、阴道裂伤，会阴裂伤，及新生儿颅骨过度受挤（易发生颅内出血）。

（2）处理

①提早入院待产。

②有宫缩即卧床，早做接生准备．

③作会阴侧切术，以防止过速娩出儿头造成会阴撕裂。

④如胎儿宫内窘迫时，可用子宫松弛剂25%MgSO44克（16ml）稀释后静推。

⑤预防产后出血。

⑥产后注意检查产道。

（二）不协调性宫缩异常

1.高张力性宫缩乏力

子宫收缩极性失常，宫缩不起自子宫角部，其兴奋点可以起自子宫一处或多处，节律不协调。

常与精神过度紧张或催产素使用不当有关。

①易发生在临产早期．

②产妇烦躁、呼叫、疲乏、呕吐、肠胀气；

排尿困难，胎儿易发生宫内窘迫。

③子宫收缩时宫底按压仍有凹陷。

羊膜囊紧张，宫口不易扩张，先露不易下降。

④分娩监护仪上所描绘的宫缩曲线可见收缩力不强，宫缩间歇时不能恢复到基线，静止压力＞2—2.7Kpa（15—20mmHg）。

（2）处理：

①镇静剂：

杜冷丁100mg肌注或安定10mg静注或肌注。

②停止催产素点滴。

③如不协调性宫缩不能纠正，又伴有胎儿宫内窘迫，或伴有头盆不称可作剖宫产术。

2．痉挛性狭窄环

因子宫壁某部肌肉呈痉挛性不协调收缩所形成的环形狭窄。

多因精神过度紧张，不恰当的产科处理（如滥用宫缩剂等）。

可见于子宫任何部位，但多见于子宫上下段交界处，也可围绕胎体最小部分。

此环不随宫缩而上升，此点与病理性收缩环不同，不是子宫破裂的先兆。

（1）诊断要点

宫缩时宫口反而缩小，先露反而上升，导致产程停滞。

①停止阴道操作及催产素点滴。

②给予镇静解痉如杜冷丁100mg肌注；

25%硫酸镁16ml稀释后静注（慢）；

斯帕丰80mg静注，15分钟重复，同时40mg宫颈注射。

③经以上方法处理不能解除子宫痉挛时，可在麻醉下行剖宫产术。

作好新生儿复苏准备。

四、产道异常

（一）骨产道异常

骨产道异常的基本类型大致可分为下列五类：

1．均小骨盆：

骨盆外测量各径线均较正常值小2cm以上，但保持女性骨盆形态，多见于身材矮小，体型相称的妇女。

2．扁平骨盆：

（1）单纯性扁平骨盆：

骨盆人口前后径较正常短，横径正常，骶耻外径＜18cm。

（2）佝偻病性扁平骨盆：

骶岬前突，入口前后径明显缩短，骶骨失去正常弯曲度，髂前上棘间径大于髂嵴间径，坐骨结节间径大，耻骨弓角度大。

（3）骨盆过度倾斜：

站立时骨盆人口平面与地平面所形成的角度大于60度，使可利用的入口前后径相对变小，但骨盆外测量各径线均正常。

3．漏斗型骨盆：

骨盆入口径线正常，但骨盆由上向下渐渐内聚，使中骨盆及出口狭窄，耻骨弓角度狭窄，坐骨结节间径＜8cm，也称为男性骨盆。

4．横径狭窄骨盆：

骨盆入口、中骨盆和骨盆出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹增宽，亦称为猿形骨盆。

5．畸型骨盆：

曾患小儿麻痹症，先天性髋关节脱臼，脊柱后突畸形，骨盆结核、骨质软化症或有过骨盆骨折等。

畸形骨盆可见两侧髂嵴高低不一致，菱形窝呈倾斜，骨盆右斜径（右髂后上棘至左髂前上棘间的距离）与左斜径相差2cm以上。

骨盆各平面狭窄的诊断及处理分述如下。

1．骨盆入口狭窄

①临产前初产妇胎头尚未入盆，可有胎位异常，孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹，跨耻征可疑或阳性。

②多见早期破水及继发宫缩乏力。

③活跃期停滞常发生在宫口扩张至5cm以上，先露持续在坐骨棘水平以上。

④骨盆测量，骶耻外径＜18cm，内测量骨盆人口前后径＜10cm。

须根据骨盆与胎儿大小综合考虑

①试产：

临产后规律宫缩6～8小时或破膜后2～4小时，若先露能达坐骨棘水平时可争取阴道分娩，若先露仍停留在坐骨棘水平以上，需行剖宫产术。

②骨盆倾斜度大者应平卧，两腿向腹部屈曲。

以减少倾斜度，若胎头能人盆，可经阴道分娩。

③外测量前后径＜16cm，内测量入口前后径＜8.5cm者，足月胎儿不能由阴道分娩，必须做剖宫产术。

2．中骨盆狭窄

①常发生在活跃期的减速阶段，第二产程停滞或延长。

②胎头呈持续性枕横或枕后位，先露停滞于S+2以上处。

③骨盆内测量坐骨棘间径≤9cm，坐骨切迹＜2指，骶骨弯度平直，前后径≤10cm或中骨盆横径+后矢状径≤13.5cm。

①胎头拔露1小时或宫口开全2小时，先露已达棘下3cm时，胎头大径已入盆，无明显头盆不称，可以从阴道徒手转正胎头位置后作产钳或吸引器助产。

②第二产程停滞，胎头双顶径持续在坐骨棘水平以上，需作剖宫产。

3．骨盆出口狭窄

①第二产程延长，胎头拔露时间长。

②坐骨结节间径＜8cm，或出口横径加出口后矢状径＜15cm，骶尾关节固定，尾骨上翘，出口前后径≤10.5cm。

①坐骨结节间径＜7cm或坐骨结节间径加出口后矢状径＜15cm，足月儿需作剖宫产术。

②坐骨结节间径＜8cm，但坐骨结节间径加后矢状径≥15cm时可作出口产钳或吸引器助产．

③出口轻度狭窄可以阴道分娩时，会阴侧切要较大；

因胎头须利用骨盆出口后三角娩出，可致肛门括约肌损伤。

（二）软产道异常

1．子宫异常

（1）双角子宫、子宫纵隔畸形：

因宫腔形态异常而致胎位异常，但一般不影响产力，产后应做宫腔探查以明确诊断。

（2）双子宫畸形：

一侧子宫妊娠，另一侧未孕子宫亦稍增大，但一般不致引起产道梗阻，由于子宫形状狭长，易发生臀位。

分娩时因子宫发育不良，可出现宫缩乏力、产程延长。

2．宫颈异常

可因宫颈硬，弹性差或宫颈疤痕或肿瘤所致。

（1）宫颈坚韧，或宫颈水肿不易扩张，按宫颈水肿处理，观察无效，另择分娩方式。

（2）宫颈有良性或恶性肿瘤或子宫下段有肌瘤，影响胎先露人盆，需作剖宫产术。

3．阴道异常

（1）阴道横隔，若横隔较厚，需作剖宫产术；

横隔薄或不全横隔，胎头下降时，横隔被胎头下推伸延而变薄，可在直视下将横隔作x形切开，分娩结束后再切除多余部分，必要时以肠线间断缝合止血。

（2）阴道纵隔，临产，胎头即将娩出时，术者可行纵隔纵形切开，待娩出胎儿后，再以肠线间断缝合止血。

（3）阴道疤痕狭窄需作剖宫产术。

（4）阴道肿瘤，若为实质性肿瘤影响胎头下降时需作剖宫产术。

如为囊性，可考虑先抽出囊肿液，胎儿娩出后，再行择期手术切除。

（5）阴道内，宫颈处有尖锐湿疣时宜在破膜前剖宫产。

4．外阴异常

（1）外阴疤痕，因严重烧伤或创伤所致的严重疤痕，无扩展力时需作剖宫产术；

若疤痕薄、软，可作会阴侧切术。

（2）35岁以上的高龄初产妇，会阴弹性差者，运动员盆腔会阴肌肉坚硬者，需作会阴切开术。

（3）外阴水肿，特别是妊高征或严重贫血者．可在分娩前用50%硫酸镁湿热敷，每日三次，每次20分钟。

分娩时，可在消毒情况下用消毒针头作水肿部针刺，引流出组织液，胎儿娩出时要注意保护会阴，因水肿组织脆，易造成严重撕裂，并注意感染。

五、胎位异常

（一）持续性枕后位、枕横位

1.概述

经过充分试产，在分娩结束时，胎头枕骨仍位于母体骨盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称持续性枕后位或持续性枕横位。

2.诊断要点

（1）临床表现：

可能出现协调性宫缩乏力和活跃晚期及第二产程延长。

枕后位时，宫口尚未开全即可出现肛门坠胀及排便感而过早使用腹压。

（2）B超声检查：

胎儿颜面部、枕部、脊柱的位置有助于胎方位的判断，但胎头已深入骨盆时则判断有一定困难。

（3）腹部检查：

胎背偏向母体后方或侧方，在对侧明显触及胎儿肢体。

胎心于脐下一侧偏外方或胎儿肢体侧最为清晰。

（4）肛门检查（阴道检查）：

可能有宫颈前唇水肿，胎头水肿，颅骨重叠,胎头矢状缝位于骨盆左或右斜径上，前囟位于骨盆前方，胎儿耳廓朝向骨盆后方为枕后位；

如发现胎头矢状缝位于骨盆横径上，胎儿耳廓朝向骨盆侧方为枕横位。

矢状缝靠向骶骨岬为前头盆倾势不均，前顶骨先入盆，可抵S+1甚至更低，但后顶骨卡在骶岬处，骨盆后方空虚。

反之，矢状缝靠近耻骨联合为后头盆倾势不均。

3.治疗方案及原则

（1）第一产程

潜伏期：

保证产妇充分营养与休息，向胎背的同侧方向侧卧，行人工破膜。

活跃期：

保证充分休息，体位纠正，活跃晚期可手转儿头，如宫缩乏力，可加强宫缩。

经处理，产程进展缓慢或无进展，或出现宫颈严重水肿，应行剖宫产术。

枕横位、前头盆倾势不均大部分需剖宫产。

（2）第二产程

1第二产程进展缓慢或停滞，应行阴道检查。

2胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，而头骨质最低点达S+3,可手转胎头成正枕前位，经阴道分娩。

有困难时转成正枕后位，以产钳助产。

3胎头位置较高，存在头盆不称，应行剖宫产术。

（３）第三产程

1注意预防产后出血及感染。

2仔细检查软产道，有裂伤者及时修补。

（二）胎头高直位

矢状缝与骨盆入口前后径相一致或左右15度，先露高，在骨盆入口处，称胎头高直位。

产程延长，宫口扩张缓慢，胎头不下降或下降缓慢。

（2）B型超声检查：

胎头双顶径与骨盆入口横径一致，胎头矢状缝与骨盆入口前后径一致。

高直前位时，胎背靠近腹前壁，不易触及胎儿肢体，胎心位置稍高，近腹中线最为清晰。

高直后位时，胎儿肢体靠近腹前壁，有时在耻骨联合上方可触及胎儿下颏。

（4）阴道检查：

胎头矢状缝与骨盆前后径左右相差15度，前囟位于骶骨前，后囟位于耻骨联合后为高直前位，反之为高直后位。

高直前位：

如骨盆正常、胎儿不大、产力强，可以试产。

试产失败应行剖宫产术。

高直后位：

多需行剖宫产术。

（三）面先露

临产后胎头极度仰伸，致胎儿枕部与背部相接触，颏部成为胎先露的最低部位时称为面先露。

1可能出现继发性宫缩乏力，产程延长。

2腹部检查：

胎头入盆受阻，胎体伸直，宫底位置较高。

颏前位时胎儿肢体靠近母体腹壁，易触及，胎心在胎儿肢体侧最清晰。

颏后位时，耻骨联合上方可触及胎儿枕骨隆突与胎背间有明显凹沟，胎心多远而弱。

3阴道检查：

可触及软硬不均、高低不平的颜面部。

宫口开大，可辨明胎儿的口、鼻、颧、眼、颏各部。

可依据颏部所在位置确定颏前位或颏后位。

有助于胎方位的确定。

颏后位：

应行剖宫产术。

颏前位：

如无头盆不称，产力良好，有可能经阴道分娩。

如有头盆不称，应行剖宫产术。

（四）臀先露

臀位是最常见的异常胎位，分为单臀先露，混合臀先露，单足先露，双足先露。

1腹部检查：

胎体纵轴与母体纵轴一致，于子宫底部可触及胎头，耻骨联合上方可触及胎臀。

胎心以脐部左上方或右上方最为清晰。

2肛门检查或阴道检查：

胎先露较低时，可触及软而不规则的胎臀、足或膝。

如胎膜已破，可直接触到胎臀、外生殖器及肛门或足或膝。

可提示臀先露类型及胎头姿势等。

妊娠期

（1）妊娠30周后发现臀位，无合并症无不良孕产史者由孕妇自行选择，可试予矫正：

膝胸卧位，艾炙或激光照射至阴穴。

（2）外倒转术：

有条件的医院可在妊娠36周，对无合并症或妊娠并发症、骨盆正常者，给予子宫松弛剂后在B超监测下试行外倒转术。

但需向孕妇及其家属讲明利弊，征得同意并签字后进行。

分娩期

根据产妇年龄、胎产次、骨盆类型、胎儿大小、胎儿是否存活、有无畸形、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期做出正确判断，决定分娩方式。

择期剖宫产指征：

小于胎龄儿、早产，狭窄骨盆、软产道异常、初产、胎儿体重估计〉3500g，足先露、胎头仰伸、高龄初产、有难产史、子宫瘢痕等，均应行剖宫产术。

决定阴道分娩的处理：

第一产程

①产妇取左侧卧位，少作肛查，尽可能保持胎膜完整。

②胎膜破裂时，立即听胎心，胎心异常立即检查有无脐带脱出，有脐带脱出，宫口开全者迅速行臀牵引术；

宫口未开全者应立即原地还纳脐带并行剖宫产术。

③严密观察产程进展，勤听胎心，有条件者行持续胎心监护。

④宫缩时如在阴道口见到胎臀或胎足，应消毒外阴后，使用“堵”外阴方法让宫颈和阴道充分扩张。

第二产程

①自然