北大血研所工作常规3骨髓移植病房工作手册Word格式.docx
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如非患者的原因,不得离开病房。
下班前写所负责的患者的交班报告,对重病患者,应向8-6班医师或夜班医师交班。
⑵、8-6班:
由住院医师轮流值班。
时间为8Am-6Pm。
在5-6Pm期间,负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。
对病情变化的患者,写交班报告,并向夜班医师口头交班。
⑶、一线夜班及周日班:
负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。
如有病情变化,及时向二线值班医师汇报。
详细写抢救记录。
如有死亡患者,填写死亡记录及死亡通知书。
值班时间不得离开病房。
⑷、周1-周5夜班:
8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。
6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱,向主治医师交代后休息。
⑸、周6夜班:
6PM至次日处理完病房事务、医嘱,向周日白班医师交班后休息。
离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。
⑹、周日白班:
8AM-6PM。
并向夜班医师交班。
如周一无负责患者的采髓手术或照射,补休一天。
如有上述情况,由主治医师决定补休时间。
⑺、周日夜班:
6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。
2、对所负责患者的职责:
⑴、完成入院时详细全面的大病历,及全部表格的填写。
如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。
⑵、与主治医师一道,共同完成患者的身体测量,照射及采髓手术。
⑶、每日查房至少3次。
上午、下午、下班前各1次。
危重患者多次或床旁监护。
及时向主治医师汇报。
⑷、用Cy、照射期,骨髓移植后3个月内,每日至少记病程记录1次。
如危重患者随时记录。
⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱,及日常事务:
如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。
⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。
3、在负责患者的住院医师休息时,负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。
2、主治医师
1、值班时间
⑴、正常班:
周1-周6:
8Am-6Pm,如所负责的患者病情稳定,可向负责的住院医师交代,留下电话号码后去图书馆查阅资料。
如非患者的原因,不得离开医院。
⑵、二线夜班及周日白班:
由血研所主治医师轮流值班。
负责17-18病房全部患者病情变化的处理。
如有难以处理的事务,向上级医师汇报。
⑶、周1-周5夜班:
8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。
⑷、周6夜班:
8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。
⑸、周日白班:
8Am-6Pm。
下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。
如有照射、采髓手术,另找时间补休。
⑹、周日夜班:
6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。
2、对所负责患者的职责
⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。
⑵、负责患者的身体测量,全身照射及采髓手术。
⑶、每日至少查房2次,上午、下班前各1次。
⑷、负责患者的一切医嘱及事务。
入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。
有难以处理的事务,及时向上级医师汇报。
⑸、与负责的主任医师一起,与家属、患者谈话。
⑹、负责采髓手术及全身照射。
三.预处理阶段
(一)、受者检查常规
1.向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性,与其他治疗比较的优越性,骨髓移植的经过,主要合并症及预后,希望患者树立战胜疾病的信心。
手术签字。
2.详细全面病史及体检,尤应注意:
1).诊断及分期,有无中枢神经系统及其他髓外白血病,诊断时白细胞计数
2)出血史
3)治疗经过,详细用药及反应,放疗史。
4)输血史,有无过敏,输血小板后血小板不升史。
5)过敏,手术、外伤史,药物、毒物接触史。
6)结核史。
7)其他疾病,肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。
8)精神、意志状态制定。
3.组织配型
HLA血清学配型,必要时基因配型。
MLC
4.ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。
5.确定供者植入的标志,如无特异标志,作限制性片段长度多态性检查。
6.请口腔科(骨髓移植三周前)、五官科、外科会诊,尽可能去除感染灶。
7.血常规+BPC+RC
8.ESR
9.尿Rt
10、大便常规+OB
11、生化20+电解质
12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。
13、病毒学检查:
乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。
14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。
15、血气分析
16、胸片、肺功能检查
17、心电图、超声心动图(必要时请心内科会诊)。
18、B超肝、脾、肾等。
19、骨髓检查:
形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析(如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者)
20、血淋巴细胞亚群分析(T、B、祖细胞标志)
21、急性白血病:
脑脊液常规、生化、压力测定
22、如为男性无孩子患者,可储存精子。
23、身体测量:
姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积(注明日期)、前后径:
头颅、颈部、肩部(肩关节水平、胸骨角水平)、胸部(乳头水平)、腹部(脐水平)、髋关节(髂前上棘水平、股骨粗隆水平)、漆关节、踝关节。
(二)、骨髓移植供者常规、处理
1.详细病史询问及体检:
免疫、住院、手术、妊产、过敏,心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。
2.HLA配型、MLC反应。
3.血Rt+BPC+RC
4.ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。
5.ESR。
6.尿常规
7.便常规+OB
8.生化20+电解质
9.病毒学检查:
乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。
10骨髓细胞学检查和染色体检查
11.凝血象检查,出血时间。
12.ECG
13.胸片。
14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。
15.循环采血(骨髓移植前3周与血站联系)。
16.心理安慰。
17.安排住院
(三)、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规
1.预处理常规日程安排
A方案
B方案
-12日开始肠道消毒
-11日试照70cGy
-10日药浴
-9日维持输液
-8日维持输液
-7日维持输液
-6日开始别嘌呤醇
-5日Cy1.8g/m2
-4日Cy1.8g/m2
-3日MeCCNU200mg/m2
-2日维持输液
-1日全身照射,开始CSA,
停别嘌呤醇
0日骨髓输注
-12日开始肠道消毒
-11日开始别嘌呤醇
-10日HU2g/m2.12h
-9日Ara-C2mg/m2.dCI
-8日Bu1mg/kg.6h
-7日Bu1mg/kg.6h
-6日Bu1mg/kg.6h
-2日维持输液
-1日维持输液
2.具体安排
-12日:
1)、进消毒饮食(饮食经高压消毒后即食用,水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用),持续至出洁净室。
2)、肠道消毒持续至出洁净室
灭滴灵0.2Tid
SMZCO2#Bid
多粘菌素E100万uTid×
3d,然后qd
3)、1:
2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室
3%苏打水/
4)、大小便后清洗,涂抹碘仿油膏,持续至出洁净室
5)、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室
0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室
6)、洗澡。
7)、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。
8)、通知护士长药浴时间。
-11日:
1)、同家属及单位负责人开会,手术签字。
2)、试照70rad(提前3-4天通知放疗科试照时间)。
3)、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。
-10日:
1)、查血Rt+BPC+RC。
2)、药浴进洁净室。
3)、中心静脉插管
4)、输液:
10%GS250ml/ivgttBid
氧哌嗪青霉素6g/
10%GS250ml/ivgttBid
先锋霉素Ⅳ2g/
5%GNS500ml/ivgttqd
VitC2g/
肝太乐0.4/(或iv小壶)
15%KCl10ml/
5)、插管后即刻:
10%GS250ml/ivgtt
复达欣2g/
-9日:
输液:
-8日:
-7日:
-6日:
1、生化,电解质
2、尿Rt。
3、血Rt+BPC+RC。
4、免疫球蛋白测定
5、咽、痰细菌和霉菌培养。
6、ECG。
7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。
8、送手术单至手术室。
9、别嘌呤醇o.1Tid-6d至-1d
10、输液:
新青霉素Ⅱ5g/
羟氨苄霉素5g/
11、通知医务科消毒车的时间(提前2天)。
-5日:
1、Cy1.8g/m2
2、液体总量3000ml/m2.d(糖:
盐=1:
1)。
3、5%NaHCO3320ml/d
4、KCl9g/d
6Am-8Am:
5%GNS500ml/ivgtt
8Am-10Am:
10%GS500ml/ivgtt
5%NaHCO380ml/
9Am:
速尿20mgiv小壶
胃复安10mgiv小壶
非那根25mgim
醋碳酰胺0.25po
10Am-10.30Am:
5%GNS500ml/ivgtt
CTX1.8g/m2
10.30Am-1Pm:
1Pm-3.30Pm:
3.30Pm-6Pm:
4.30Pm:
6Pm-8.30Pm:
8.30Pm-11Pm:
11Pm-1.30Am:
1.30Am-4Am:
10%GS500ml/ivgtt
肝太乐0.4/
4Am-46Am:
5%GNS250ml/ivgtt
15%KCl5ml/
(用Cy的注意事项见3.7)。
-4日:
1、Cy1.8g/m2
-3日:
1、输液:
10%GS250ml/ivgttBid
5%GNS500ml/ivgttBid
羟氨苄霉素5g/
10%GS500ml/ivgttqd
5%NaHCO380ml/
5%GNS500ml/ivgttqd
肝太乐0.4/
2、MeCCNU200mg/m2
3、生化20、电解质。
4、准备放疗物品。
5、通知卫生员消毒车的时间(提前2天)。
6、再次与医务科联系要车时间(提前2天)
-2日:
10%GS500ml/ivgttBid
白霉素0.4/
磺苄青霉素5g/
10%GS500ml/ivgttBid
2、血Rt+BPC+Rt。
3、氟美松10mgiv小壶1Pm
4、消毒车(注意询问卫生员消毒车情况)。
-1日:
1、氟美松10mgiv小壶7Am
2、禁食
3、停别嘌呤醇
4、血Rt+BPC
5、全身照射
6、输液:
照射前:
5%GNS500ml/ivgtt
封闭导管
照射后:
白霉素0.4iv小壶。
10%GS500ml/ivgtt
白霉素0.4iv小壶
肝泰乐0.4/
5%NaHCO380ml/
5%GS500ml/ivgttq12h
CSA1.25mg/kg/严禁普通朔料
非那根25mgim
0日:
(详见后)
1、骨髓采集并回收(详见后)
2、输液:
CSA1.25mg/kg/
(四)、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案
1、AMLCR1、CR2、CMLCP/AP,所有白血病第一次复发
-7日:
FTBI120rad×
3
-6日:
2
-4日:
3
-3日:
Cy60mg/kg
异基因骨髓输注
2、ALLCR1
VP1660mg/kg
3、难治性白血病
-8日:
(五)、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案
Cy50mg/kg
Cy50mg/kg
(六)、大剂量VP16的应用及注意事项
1、毒副作用:
最大耐受剂量为60mg/kg,剂量限制性毒性为消化系统(肝、肠),常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。
2、用法:
1)、氢化可的松50mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。
苯海拉明25mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。
2)、0.9%NS500ml/ivgtt4h
VP1660mg/kg/
3)、输注3000ml/m2.d糖:
盐=1:
1。
4)、测血压q3h,如出现低血压,静滴多巴胺2-3mg/kg.m
(七)、CTX应用注意事项
1、HDCy的主要毒性:
1)、出血性膀胱炎(30%)。
2)、恶心、呕吐。
3)、心肌病变、心包积液,以前用过蒽环类药物者多见。
4)、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。
2、用药期间注意事项:
1)、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次,填写用CTX观察表,注意液体出入平衡,尿量不足者,增加尿量。
2)、每日测生化20、电解质1次
3)、用药前、后各做ECG1次,注意有无明显低血压,T波改变。
如年龄>
40岁或反复用过蒽环类药物者,密切监视心脏情况。
4)、膀胱灌洗:
用CTX前1h开始,用CTX后持续24h用0.9%NS500ml/h。
(八)、放疗后的反应及注意事项
1、脱发:
放疗后约2周发生。
2、腮腺炎:
几乎所有患者在放疗后4-24小时发生,24-72小时后缓解,局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。
3、胰腺炎:
发生率<
10%,24-72小时后可缓解,局部敷冰袋可缓解症状。
4、腹泻:
放疗后1周发生不同程度的腹泻,可用复方苯乙哌啶1片/次。
5、发热:
大多数患者在放疗当时体温>
380C,24h后可自行缓解,用解热止痛药后可缓解。
6、色素沉着:
大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素沉着。
7、严重黏膜炎:
常发生在骨髓移植后2日,由于CTX、中性粒细胞减少等原因,可持续至粒细胞计数>
0.5×
109/L.
四、骨髓移植阶段处理常规
(一)、采髓术前、术后供者处理常规
-2日前:
完成详细病史、体检及常规检查。
-1日:
1、禁食,测血压。
2、备皮。
3、氟美松8mgim
4、安定10mgim睡前半小时。
5、中分子右旋糖酐500mlivgtt(对照不用)。
1、采髓(见后)。
2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合,回输自体红细胞或血浆、换敷料1次,观察采髓部位出血情况。
+1日:
查血常规,局部消毒1次,换敷料1次。
+2日:
+3日:
无特殊情况可出院,带药:
速力菲0.1Tid×
30d
(二)、采髓常规及骨髓处理
1、术前准备:
1)、1640保养液500ml+肝素37250(2.5支)。
2)、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。
3)、带病历。
4)、一次性注射器(20ml)1个,玻璃注射器(5ml)1个,16号及
9号针头个1个,骨穿针(普通骨穿针即可)1个。
2、麻醉:
由麻醉师主持行硬膜外麻醉,术中监测血压、心率、呼吸及心电图。
3、手术及辅助人员:
手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名
4、采髓部位:
髂前及髂后上棘、髂脊。
一次皮肤针眼可供多次骨穿用。
5、采髓过程:
1)、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后,进针骨穿,每点抽髓量不超过10ml,其中骨髓血与1640液之比为3/1。
2)、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次,最后将骨髓注射到消毒的朔料袋内。
3)、计数每袋骨髓血的有核细胞总数,达需要的总数时停止抽髓。
6、采髓过程中的注意事项:
1)、一
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 北大 工作 常规 骨髓移植 病房 工作手册
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