慢性阻塞性肺疾病.docx

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慢性阻塞性肺疾病

住院病历

姓名：

王子科

籍贯：

甘肃武威

性别：

女性

民族：

汉族

年龄：

60岁

入院日期：

2015年12月22日

婚姻：

已婚

记录日期：

2015年12月22日

职业：

农民

病史陈述者：

患者本人

住址：

西营镇花亭村7组

可靠程度：

可靠

主诉:

咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

现病史：

患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。

既往史：

否认高血压、冠心病史，有肺结核病史5年，无手术史、外伤史与血制品输注史，无过敏史，预防接种史不详。

个人史：

无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘与放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

婚育史：

适龄结婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：

无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温37.6℃脉搏86次/分呼吸25次/分血压130/90mmHg

发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤黏膜无出血点、无皮下结节与肿块。

全身与局部浅表淋巴结未与肿大。

头颅大小与形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出与凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在，耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口唇无紫绀，牙龈无出血无溢脓，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未与结节，未闻与颈部血管杂音。

胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

双侧呼吸运动对称，肋间隙增宽。

胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感与皮下捻发感。

叩诊过清音，双肺呼吸音粗，可闻与湿罗音与喘鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心前区无异常搏动与隆起，未见明显心尖搏动。

心尖搏动无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未与震颤，无心包摩擦音，心率75次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻与额外心音与心脏杂音，未闻与心包摩擦音。

双侧桡动脉与足背动脉搏动对称正常，脉搏75次/分。

无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻与大血管枪击音。

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型与蠕动波，无疝。

腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触与肝。

脾未与。

胆囊未与，Morphy’s征阴性。

肾未与。

全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音，肛门、外生殖器：

（未查）脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张与水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌与桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射与跟腱反射存在。

Brudzinski征与Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征与Oppenheim征阴性。

辅助检查：

（1）X光片示：

慢性支气管炎。

（2）心电图示：

正常范围。

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病

主管医师：

首次病程记录

2015-12-22，9：

00

患者王子科，男性，60岁，已婚，西营镇花亭村七组人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

”于2015-12-22，9：

00入院。

病例特点：

1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

2、病史：

患者于入院前10年因受凉感冒后出现了咳嗽咳痰，痰量多，为白色泡沫样，前往当地村卫生室就诊，给予消炎止咳等治疗后，症状有所好转，但以后患者每于冬春季节或感冒后症状就会再次发作，每次持续数月，症状时轻时重，也曾间断的在我院住院治疗，于入院前1月，患者因感冒后症状再次加重，随于今日来我院，我科以慢支合并肺部感染收住入院。

3、查体：

体温：

36.5℃，脉搏：

75次/分，血压：

120/70mmHg，神志清，全身浅表淋巴结均未触与。

神志清，精神不振，喘息貌。

口唇紫绀，咽部充血。

桶状胸。

双肺呼吸音粗，可闻与湿性罗音。

心率76次/分，律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻与杂音。

腹软，无压痛与反跳痛，肝脾未与，肠鸣音可。

4、辅助检查：

（1）X光片示：

慢性支气管炎。

（2）心电图示：

正常范围

初步诊断：

1、慢性阻塞性肺疾病

诊断依据：

1、咳喘、咳痰10余年，加重伴胸闷3天。

2、精神不振，喘息貌。

口唇紫绀。

桶状胸。

双肺呼吸音低，可闻与干湿性罗音。

心音低，无杂音。

双下肢中度水肿。

3、辅助检查：

（1）X光片示：

慢性支气管炎。

（2）心电图示：

正常范围

鉴别诊断：

1、支气管扩张：

有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。

合并感染时有多量脓性痰。

查体常有肺部固定湿性罗音。

部分胸部X片示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。

2、支气管哮喘：

多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。

支气管舒张试验阳性。

3、肺结核：

可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌，胸部X线可发现病灶。

诊疗计划：

1、入院后完善相关化验与检查。

2、给予哌拉西林钠、氨碱注射液、注射用盐酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰对症治疗。

3、向家属交代病情，以便沟通治疗。

4、中药辅助治疗。

王金山副主任医师查房记录

2015年12月23日

今日查房王金山副主任医师仔细询问病史并详细查体后指出：

患者有慢性咳嗽咳痰病史10余年，冬春季节发作，支持对慢性支气管炎的诊断，当前患者咳嗽咳痰症状明显，治疗应该主要以抗炎，止咳为主，辅以中药等治疗，以上指示均遵嘱执行。

医师：

2015年12月24日

今日查房患者精神差，自诉仍有咳嗽咳痰症状，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻与湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。

医师：

2015年12月25日

今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻与湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。

医师：

2015年12月29日

今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻与湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。

医师：

2016年1月1日

今日查房患者精神差，自诉咳嗽咳痰症状较前有所减轻，食欲差，二便正常，查体，双肺呼吸音粗，可闻与湿性啰音，心音有力，节律齐，今日治疗同前。

医师：

2016年1月3日

今日查房患者精神可，自诉咳嗽咳痰症状已明显好转，食欲可，二便正常，查体，双肺呼吸音清，未闻与湿性啰音，心音有力，节律齐，患者要求今日出院。

医师：

出院记录

科别：

内科

姓名：

王子科入院时间：

2015-12-22

性别：

男出院时间：

2016-1-3

年龄：

60岁住院天数：

13

入院情况：

咳嗽咳痰10年余，加重伴气喘1月。

入院诊断：

慢性阻塞性肺疾病

诊疗经过：

抗炎，止咳，平喘。

出院情况：

患者自诉咳嗽咳痰症状已明显好转。

出院诊断：

慢性阻塞性肺疾病

出院医嘱：

1、预防感冒，继服药物巩固。

2、不适随诊。

医师签名：

凉州区西营镇中心卫生院病历质量评审表

患者姓名:

住院科别:

病案号:

性别:

年龄:

岁

主管医生:

入院日期:

出院日期:

评审日期:

主要诊断:

院评定人:

评审项目（检查项目）

检评扣分标准

科评扣分

院评扣分

一、病案首页项目填写齐全

一项没填扣0.2分，错误扣0.4分

二、住院病历书写:

规范化情况。

欠规范病历扣3-5分

1.一般项目填写齐全，无错误。

遗漏一项扣0.2分，错误扣0.4分

2.主诉简要、确切，与现病史相符

记述不当，不确切扣2-3分

3.现病史、既往史、个人史、家族史、月期史与生育史等记述完整、确切

记述缺一项扣3分，描述不当的一处扣2分

4.体格检查项目齐全、完整，层次明确；有重要的签别性阴性体征记录。

遗漏或错误一项扣2分，一般描述不当或项目错混扣1分，重要内容描述缺欠一处扣3分

5.实验室与特殊项目检查:

与时、合理，申请、填写清楚完整；回报单粘贴与时整齐。

申请不与时或欠合理扣2分，填写不完整或粘贴不与时，不整齐扣1分

6.诊断（或修正诊断）依据充分。

不充分扣5分，不写依据扣8分

7.诊疗（含护理文件）措施恰当、完整；用药或手术选择、抢救等合理

错误或遗漏一项扣3分，发生不良后果扣5分，造成严重差错扣8分

8.按时完成病历书写（含出院小结）

超过24小时完成扣1分，超过48小时扣2分，超过72小时扣5分。

三、病程记录、主任或上级医师查房记录、阶段小结、交接班记录、转诊、会诊、危重抢救、术前、手术、术后、转归情况、出院记录登与时、完整；签全名，日期和时间。

发现缺一项扣2分（或少一次），发现不科学、欠完整3分，时间应写年、月、日、时、分、签全名如发现欠缺一处扣1分。

四、字迹清楚，无涂改，拉丁文或外文书写正确，医嘱书写准确，完整，记录内容无缺陷问题。

字迹难辨认，有涂改或错别字，但不超过2处扣1分；超过一处加扣0.4分，外文或医嘱记录缺陷一处扣2分

满分为100分，>=95分为甲等病历，>=85分为乙级，>=75分为丙级病历见习或实习医生病历必须>=85分

病历评定等级

科

扣分合计

院

实得分