医院十八项核心制度Word下载.docx
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(2)主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;
听取医师和护士的反映;
倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见;
检查医嘱执行治疗效果;
决定出、转院问题。
(3)住院医师查房,要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员,同时巡视一般病员;
检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;
检查当天医嘱执行情况,给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱,检查病员饮食情况,主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6、院长及医务科负责人,应有计划有目的地定期参加各科查房。
检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。
疑难危重病例讨论制度
1.临床病例(临床病理)讨论
(1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
凡死亡的病例必须做病例讨论。
(2)临床病例(临床病理)讨论会,可以一科举行,也可以几个科联合举行。
或与病理科联合举行。
(3)每次临床病例(临床病理)讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论人员,预作发言准备。
(4)开会时由主治科的主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。
会议结束时由主持人作总结。
(5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录,可以全部或摘要归入病历内。
2.出院病例讨论
(1)各科室定期举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。
(2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。
(3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
①记录内容有无错误或遗漏;
②是否按规律顺序排列;
③确定出院诊断和治疗结果;
④是否存在问题,取得那些经验教训。
(4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论,但意外死亡的病例不论有无医疗事故,均应单独讨论。
3、疑难病例讨论会:
凡遇疑难病例,由科主任或主治医师主持,有关人员参加,认真进行讨论,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
会诊制度
1.凡遇到疑难病例,应及时申请会诊。
2.科间会诊:
由经治医师提出,上级医师同意,并签字后,填写会诊单。
应邀医师在两天内完成,并写会诊记录。
如需专科会诊的病人,可到专科检查,由提出会诊科室填写会诊单,被请科室接到会诊单后,应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。
3.急诊会诊:
被邀的人员,必须随请随到。
4.科内会诊:
由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊:
由科主任提出经医务处同意,并确定会诊时间,通知有关人员参加,一律由申请科主任主持,医务科要有人参加。
6.院外会诊:
本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务处同意,并与有关单位联系,确定会诊时间。
应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊,会诊申请科主任主持必要时携带病历,陪同病员到院外会诊。
也可将病历资料、寄发给有关单位,进行书面会诊。
7.科内、院内、院外集体会诊:
经治医师要详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录,会诊中,要详细检查,发扬民主,明确提出会诊意见。
主持人要进行小结,认真组织实施。
六.术前病例讨论制度
对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或主治医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。
订出手术方案,术后观察事项、护理要求等。
讨论情况记入病历。
一般手术,也要进行相应讨论。
死亡病例讨论制度
凡死亡病例,一般应在死亡之后的一周内召开,特殊病例应及时讨论。
尸检病例,待病理报告后进行,但不迟于二周。
由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医务科派人参加,讨论情况记人病例。
危重患者抢救工作制度
1.各科抢救工作应由科主任和护士长负责组织和指挥,对重大抢救需根据病情提出抢救方案,并立即呈报院领导,凡涉及法律规定,要报告有关部门。
2.抢救室专为抢救病员设置,其他情况一般不得占用。
3.一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备,定人保管,定位储存,不准任意挪用或外借。
4.药品、器械用后均需及时清理、消毒,消耗部分应及时补充,放回原处,以备再用。
5.每日核对一次物品,班班交接,做到帐物相符。
.
6.无菌物品须注明消毒日期,超过一周重新灭菌。
7.每周须彻底清扫、消毒一次,室内禁止吸烟。
8.抢救时对抢救人员要按岗定位,遵照各种疾病的抢救程序进行工作。
抢救过程中要严密观察病情,记录要及时详细,用药要准确。
9.对危急病人就地抢救,待病情稳定后方可移动。
lO.严格交接班制度和查对制度,对病情变化,抢救经过及各种用药等要详细交代,所有使用后的药品安瓿,须经二人核对后方可弃去,执行口头医嘱时,应加以复核。
11.要及时与病人家庭及单位联系。
12.每次抢救病员完毕后,要做现场评论和初步总结。
查对制度
1.临床科室
(1)开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
(2)执行医嘱时要进行“三查七对"
:
摆药后查。
服药、注射处置前查;
服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
(3)清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
(4)用药前,注意询问有无过敏史;
使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌。
(5)输血前,需经两人查对:
①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。
②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。
③查病人床号、姓名、住院号及血型。
2.手术室
(1)术前准备及接病人时,应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)。
(2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
(3)查无菌包的灭菌指示剂,以及手术器械是否齐全。
(4)凡做体腔深部组织手术,要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
(5)手术取下的标本,应由洗手护士与手术者核对后,再填写病理检查单送验。
3.药房
(1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
(2)发药时,查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;
查对标签(药袋)与处方内容是否相符;
查对药品有无变质,是否超过有效期;
查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。
4.血库
(1)血型鉴定和交叉配备试验,两人工作时要“双查双检"
,一人工作时要重做一次。
(2)发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
5.检验科
(1)采取标本时,查对科别、床号、姓名检验目的。
(2)收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
(3)检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
(4)检验后查对目的、结果。
(5)发报告时,查对科别、病房。
6.病理科
(1)收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
(2)制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
(3)诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
(4)发报告时,查对单位。
7.放射线科
(1)检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
(2)治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
(3)发报告时,查对科别、病房。
8.针灸科及理疗
(1)各种治疗时,耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
(2)低频治疗时,查对极性、电流量、次数。
(3)高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。
(4)针刺治疗时,检查针的数号和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9.供应室’
(1)准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
(2)发器械包时,查对品名、消毒日期。
(3)发器械包时,查数量、质量清洁处理情况。
lO.-功能检查科(特殊检查室)有:
心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。
(1)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
(2)诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
病历书写基本规范
(一)基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
6、病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
9、因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记,并加以注明。
,
10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;
患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;
为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(二)门(急)诊病历书写要求及内容
1、门(急)诊病历肉容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
(三)住院病历书写要求及内容
1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
2、住院志是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;
24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成;
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3、入院记录的要求及内容。
(1)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。
(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(5)个人史,婚育史,女性患者的月经史,家族史。
(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部、胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱、四肢,神经系统等。
(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应当写明检查日期,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称。
(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
(10)书写入院记录的医师签名。
、
4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。
要求其内容基本同入院纪录,其特点有:
主诉是纪录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;
现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结,然后再书写本次入院的现病史。
5、患者人院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院纪录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师名等。
6、患者入院不足24小时死亡的,可以书写24小时内入院死亡纪录。
内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师名等。
7、病程记录是指继住院志之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
8、病程记录的要求及内容。
(1)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者人院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(2)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时,首先标明记录日期,另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(3)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治
疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(4)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(5)交(接)班记录是患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;
接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(6)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。
包括转出记录和转人记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(7)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊断诊疗情况总结阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(8)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(9)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者的病情及诊疗情况。
申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(10)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(11)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。
内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(12)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(13)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
手术记录当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(14)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(15)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
9、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。
内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
10、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。
内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
11、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。
内容主要包括入院日期、出院日期、人院情况、人院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
12、死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。
内容包括人院日期、死亡时间、人院情况、人院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。
记录死亡时间应当具体到分钟。
13、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
14、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达
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- 医院 十八 核心 制度