门诊医疗质量管理考核办法Word格式.docx
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三、门诊工作制度
(一)、医院业务副院长分工负责领导门诊,门诊办公室负责对门诊部的医疗、护理、医技、药房工作进行行政管理;
各临床科室主任应加强对本专业门诊的专业技术人员业务的领导。
(二)、参加门诊工作的医务人员,应安排有经验的医师和护士担任。
各专业科室应根据门诊量的大小安排好门诊工作人员。
实行医师兼顾门诊和病房的科室,必须安排好人力,应提前安排好病房工作,在门诊开诊后按时到岗。
科主任、主任医师应定期出门诊解决疑难病例。
(三)、医疗质量管理小组定期向门院长汇报工作。
医疗质量管理小组定期组织成员对门诊医疗质量进行考核。
对书写不合格的病历、处方、检验申请单等医疗文书按医院规定给予相应的处罚。
(四)、执行首诊负责制。
首诊医师对来诊病员应耐心、细致地进行病史询问、体格检查,并按要求记录门诊病历,不得以任何理由推诿病人。
对疑难病例,在一次复诊后仍不能确诊者,应及时请上级医师会诊或请专科会诊。
对传染性疾病应严格执行消毒隔离制度,并做好疫情报告工作。
(五)、医技科室要配合门诊医疗工作,应在医院规定的时间内按时、准确的发出检查报告。
(六)、门诊医务人员应遵守医务人员执业道德规范,严格执行各项规章制度、技术操作常规,防止医疗差错、事故发生。
(七)、门诊各科室应做好分诊工作,有计划地安排病人就诊,对高热病人、重病人、60岁以上老人等可适当提前安排就诊,但要做好其他病友的解释工作。
(八)、门诊各科及病房应加强联系,根据病床使用及病员情况,有计划地安排病人住院。
(九)、门诊医师对病员病史要进行认真询问,详细检查,简明、扼要、准确地记载病历。
各科室应配合医疗质量管理小组定期检查门诊医疗质量。
(十)、门诊工作人员要做到关心体贴病员,态度和蔼,有礼貌,耐心地解答问题。
尽量简化手续,有计划地安排病员就诊。
(十一)、门诊应经常保持清洁整齐,改善候诊环境,加强候诊教育,宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。
(十二)、门诊医师应采用既经济又有效的诊疗措施,合理检查,合理用药,尽可能减少病员的经济负担。
(十三)、对疑难重症转诊病人,要认真诊治,并且要有诊疗记录,安全转诊。
(十四)、各科室参加门诊的医务人员,在门诊部统一领导下工作。
认真执行院、科规章制度,严守工作岗位。
四、病案管理制度
(一)医院病案室兼职人员负责全院病案的收集、整理和保管工作。
(二)对规定范围的建案病历,要按疾病分类,统一集中管理。
(三)伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复印病案。
(四)本院医师借阅病案,应当办理借阅手续,不得涂改、转借、拆散和丢失,按期归还,院外医疗单位借阅病案,必须持医疗单位介绍信,经医务科批准后,方可借阅、复印。
(五)涉及医疗纠纷或事故的病案,在未作出鉴定处理之前,应由医务科妥善保管,任何个人未经医院领导批准,不得借阅、转抄或复印。
(六)病案室兼职人员要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权向临床科室查询未归病案的下落,按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。
(七)住院病案应永久保存,并遵守病案资料的保密制度。
(八)保持病案室清洁整齐,做好防火、防潮、防丢失。
五、科室工作制度
(一)、内科工作制度:
1.坚守岗位,有事须向科主任请假。
2.对病人检查要认真负责,对疑难病症可要求会诊或转诊,力求尽早作出诊断及时治疗。
3.看病必须书写病历,对治疗中的注意事项向病人交代清楚。
4.处方要求字迹清楚,配伍合理,剂量准确,写病人实际年龄,医生应签全名。
5.处方剂量以三天为限,慢性病和特殊情况可酌情增加,毒、麻、限、剧药的处方,严格按规定执行。
6.遵守医德,不开人情方和假证明,每次开休假证明一般不超过一周。
7.发现传染病应及时报告,并填好传染病卡交防疫科。
(二)、外科工作制度1.就诊病员按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、重病人随到随诊。
2.热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,全面仔细检查,力求正确诊断,治疗措施得力。
3.危重、外伤病人处理要及时、准确、敏捷,尽心竭力救治,疑难病人应邀请会诊,必要时转上级医院诊治。
4.加强无菌观念,严格无菌操作,各种手术必须严格执行技术操作规程。
门诊使用的各种器械,均应按规定灭菌消毒。
各种备用药品器械的保管,要有专人负责。
5.贯彻执行药品管理法,严格执行诊疗常规,因病施治,合理、安全、科学的用药,详细向病人交待病情和注意事项。
6.对需入院病人,应做必要的辅助检查,做出初步诊断,协助病员办理住院手续,入院。
凡需手术治疗病人术前需签手术同意书,病人自愿手术时应主动和病房、手术室联系,互相支持,密切配合。
7.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不得擅离职守,随叫随到,随时巡视病人,认真诊治。
坚持医疗原则,按规定出具医疗证明。
规范书写病历、处方和各种检查申请单。
8.讲究医德,仪表端正,衣帽整齐,室内整洁。
(三)、妇产科工作制度1.就诊病员按先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急诊病人随到随诊。
2.热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,认真仔细检查,合理应用辅助检查,力求正确诊断,科学合理治疗。
3.危重病人处理要及时、敏捷,尽心竭力救治,必要时汇报领导,组织人员全力抢救。
疑难病人或2次诊断不明者,应及时邀请会诊,以求尽早明确诊断,必要时转上级医院诊治。
4.坚持医疗原则,做到因病施治,合理、安全、科学的用药,规范书写病历处方,各项记录完整,注意向病人交待病情和有关事项。
健全各种登记,资料妥善保存,认真填写卡片,字迹清楚,内容完整,数据准确,上报及时。
5.严格执行无菌技术操作规程,认真细致,严谨精心施行各项手术,要保证质量,讲究实效,防止差错,杜绝事故,减少并发症。
6.宣传妇幼卫生知识,开展咨询服务,做好计划生育技术指导和妇女五期(经、孕、产、哺、更年期)劳动保护工作,有计划地查治妇女病,开展妇女保健和围产期保健。
7.对需入院病人,应做必要的辅助检查,做出初步诊断,协助病员办理入院手续,入院。
凡需手术治疗的病人,术前需签手术同意书。
8.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不得擅离职守,随时巡视病人,做到随叫随到,认真查诊,及时处治。
9.妥善保管各种器械药品,登记造册,专人负责,定期检查,及时补充和更换,防止缺少和损坏,保证各项工作的正常开展。
10.讲究医德,尽职尽责,衣帽整齐,室内整洁,做好科内安全、防火、防盗工作。
11.做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作。
(四)、护理科工作制度1、遵守各项规章制度,具有慎独、诚实、自律的工作作风和良好的医德医风,按要求着装,佩戴胸牌上岗。
2、向新入院患者作好入院介绍,根据病情作好健康知识宣教;
进行入院评估,了解患者需求,使其尽快适应环境接受治疗。
3、语言文明、态度诚恳,对个别患者提出的不合理要求,耐心解释,做到既体贴关怀,又要掌握原则,使用文明用语,做到来有迎声,问有答声,走有送声,做到四不(不推、不硬、不冷、不顶)。
4、遵守保护性医疗制度,有关病情恶化、预后不良等情况,由负责医师或上级医师向患者进行解释,尊重患者权利、人格,在检查、治疗、手术和护理操作前应进行恰当的告知,涉及患者隐私时,应用屏风遮拦。
5、对手术患者作好术前访视、解释安慰工作,交代术中配合及术前、术后的注意事项、康复锻炼等。
6、严格执行消毒、隔离制度,生活垃圾和医用垃圾分类放置,及时处理。
7、不得擅离工作岗位,不在办公室聊天、会客、打闹,无特殊情况不打私人电话,不准干私活和看非医学报刊杂志。
8、诚实慎独,工作踏实,掌握十知道(危重病人的姓名、年龄、诊断、阳性体征、目前病情、主要治疗用药、心理、饮食、排泄、睡眠)和护理的核心制度(交接班制度、查对制度、分级护理制度),急危重病人抢救制度。
(五)、手术室工作制度1、手术室布局合理,分污染区、清洁区、无菌区,区域间标志明确。
2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;
每一手术间设一张手术台。
3、手术用器具与物品必须一用一灭菌,能高压灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡消毒。
4、麻醉用器具应定期清洁、消毒,接触病人的用品应一用一消毒;
严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
5、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌操作规程。
6、严格执行卫生、消毒制度,坚持湿式清扫,每周进行大清扫。
7、严格限制入手术室内人员的数量。
8、特殊手术病人的通知单上应注明特殊感染情况。
术后器械及物品双消毒,标本严格按要求处理。
手术间严格终末消毒。
9、手术废弃物装入专用塑料袋中,封闭运送,焚烧处理。
(六)、中医科工作制度1.就诊病员按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊。
2.热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,全面仔细检查,力求正确诊断,治疗措施得力,必要时转上级医院诊治。
3.根据理、法、方、药的原则,认真及时书写中医门诊病历,病历记载要完整、准确、整洁,要签全名,并详细向病人交待病情和注意事项。
4.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不得擅离职守,坚持医疗原则,按规定出具医疗证明。
5.讲究医德,仪表端正,衣帽整齐,室内整洁。
6.做好科内空气、医疗器械、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染。
(七)、口腔科工作制度1.就诊病员按先后顺序就诊,老年病人可优先就诊,急诊病人随到随诊,预约、复诊病人应按时就诊。
2.热情接待病人,耐心解答问题,详细询问病史,认真仔细检查,注意全身状况,合理应用辅助检查,力求诊断正确,科学合理治疗,详细向病人交待注意事项。
3.认真执行医疗常规,因病施治,合理、安全、科学用药。
规范书写病历、处方,各项记录齐全,书写整洁。
4.严格执行无菌操作规程,各项检查或手术所需棉球、敷料、器械均要严格消毒,手机头一人一用一消毒,器械浸泡液和消毒液每周更换两次,保证灭菌效果。
5.遵守技术操作常规,补牙讲究实际效果,镶牙保证质量,尽量减少病人复诊次数。
各项手术均应登记统计、总结研究,不断提高服务水平。
6.各项收费项目要严格按规定收取,不得乱收、少收。
7.建立器械帐册、设备档案,定期检查清点。
加强设备的维护保养,保证安全使用和延长设备寿命。
8.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不擅离职守,坚持医疗原则,按规定出具医疗证明。
9.讲究医德,优质服务,衣帽整齐,室内整洁。
10.做好科内空气、医疗器械、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染。
(八)、五官科工作制度1.就诊病员按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。
3.急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷,尽心竭力救治,疑难病人应邀请会诊,必要时转上级医院诊治。
4.加强无菌观念,严格无菌操作,认真执行各项规章制度、技术操作常规,门诊使用的各种器械,均应按规定灭菌消毒,各种备用药品器械的保管,要有专人负责。
5.贯彻执行药品管理法,严格执行医疗常规,因病施治,合理、安全、科学的用药,详细向病人交待病情和注意事项。
凡需手术治疗的病人,术前需签手术同意书,病人自愿手术时应主动和病房、手术室联系,互相支持、密切配合。
7.各项收费项目,严格按规定收取,不得乱收少收。
8.实行首诊负责制,坚守工作岗位,不得擅离职守,坚持医疗原则,按规定出具医疗证明,规范书写病历、处方和各种检查申请单。
9.讲究医德,仪表端正,衣帽整齐,室内整洁。
(九)、检验科工作制度1.各项化验检查,须持有临床医生填写的申请单和交费凭证,方可检验,急诊病人随到随验,老年病人优先服务。
2.收集检验标本,必须严格执行查对制度,标本不符合要求,应重新采集,危重及行动不便病人至床边采集标本。
3.严格遵守操作规程,认真制作标本,一切数据力求准确,建立室内质量控制制度,积极参加室间质量评价活动,以保证检验质量。
4.与各科室保持密切联系,积极配合,努力提高检验质量,根据临床需要,积极开展新的检验项目。
5.检验结果必须认真核对,作好各项登记,再填写报告单,签全名后发出报告,一般检验报告当天发出。
门诊常规检验随检随报,急诊病人及时检验及时报告,发现检验目的以外的阳性结果应主动报告医师,提出检查建议。
6.特殊检验标本发出报告后,应保留24小时再行处理。
各种器具和一般标本检验后及时按消毒隔离制度清理、消毒、毁形,需保留存查标本要妥善保存,防止交叉感染。
7.认真保管保养各种仪器设备,建立仪器设备档案,定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。
8.加强对剧毒、易燃、易爆、强酸、强碱等试剂的保管,责任到人,专库存放,防止事故发生。
9.有计划地进行业务学习,不断提高业务能力和技术水平。
10.坚守岗位,尽职尽责,讲究医德,优质服务,衣帽整齐,室内清洁,做好科内安全、防火、防盗工作。
11.做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作,防止和控制医院内交叉感染。
(十)、影像科工作制度1、放射科工作制度1).各项X线检查,须持有临床医师详细填写的申请单方可进行,急诊病人随到随检。
2).检查时要核对姓名、年龄、部位、目的、片号等,详细询问病情,特殊检查项目要向被检者了解是否按要求做好准备。
危重病人检查时,应有医护人员护送陪同。
3).X线诊断要密切结合临床,详细描写,准确诊断。
4).全部X线照片都应由放射科登记,病人保管照片。
5).积极与临床医生配合,征求临床科室的意见,遇有疑难病例应邀请经治医生共同阅片,不断提高诊断质量。
6).严格遵守操作规程和放射管理有关规定,切实做好放射防护工作,工作人员要定期进行健康检查。
7).注意用电安全,严防差错事故,X线机应定期进行保养、检查、维修。
8).坚守岗位,尽职尽责,讲究医德,优质服务,衣着整齐。
2、B超室工作制度1).超声检查,须持有临床医生填写的申请单和交费凭证,方可检查。
老年病人优先检查,急诊病人随到随查,危重病人需由医护人员陪同。
2).检查前应详细阅读申请单,了解病员一般病情和检查目的、要求,询问病员是否按要求做好准备,检查时必须核对姓名、性别、年龄和检查部位。
3).结合临床需要,认真仔细检查,及时准确的书写检查结果,签全名后发出报告,遇疑难病例应邀请会诊或转诊作出正确诊断,并及时与临床科室取得联系。
4).本科室人员需熟悉机器性能、操作规程、安全使用方法和注意事项,方能上机操作。
5).严格遵守操作规程,爱护机器,注意安全,每次使用完毕,要切断电源,做好防尘、防潮及仪器的清洁、消毒工作,定期检查、保养、维修,校测仪器,建立仪器档案化管理。
6).建立检查登记簿,做好各项检查记录,及时研究分析,妥善保存各种资料。
7).坚守岗位,尽职尽责,讲究医德,热情优质服务,衣着整齐,室内整洁。
(十一)、药剂科工作制度1.认真贯彻执行药品管理法和有关管理规定,加强药品管理,经常检查药品质量,对伪劣、霉变、过期失效及国家规定禁用的药品,一律不得配发使用。
2.配方人员要严肃认真,仔细核对,严格把关,根据有处方权医师(士)签字的正式处方配方发药,对违反规定或有错误处方,调配人员有权拒绝配发。
遇有疑问时应与有关医生联系,或经医生更改后方可调配,药剂人员不得擅自修改处方。
3.调配前应认真审查处方内容、药品剂量、使用方法、配伍禁忌、无误后方能调配,调配人和核对人均应签全名或盖章。
4.调配时应遵守调配技术常规,做到三查五对,即收方、调配、发药时三次查对处方内容有无问题,发药时要对姓名、性别、年龄,对药名、规格、剂量,对用法、数量,对医生签字,对标签(药袋)及处方内容是否一致,以保证配方准确无误。
5.发药时应将药品名称及服用方法详细写在瓶签或药袋上,并要交待注意事项,调配处方出门差错率<
2/万,并做好新药、缺药等信息公布工作。
6.急诊处方必须随到随发,一般处方按先后顺序配方,老年病人可优先配方。
7.建立药品进销帐,领进药品仔细核对。
每季应盘点一次,做到帐物相符,认真实行金额管理、数量统计、实耗实销的管理办法。
8.按规定贴置药品标签,醒目清晰,各类药物固定位置排列整齐,先进先用,近期先用,防止过期失效、霉烂变质。
做好麻醉药品的档案化管理和贵重药品、精神药品、毒剧药品的管理。
9.坚守岗位,尽职尽责,讲究医德,优质服务,衣着整齐,室内整洁,做好科内安全、防火、防盗工作。
(十二)、治疗室工作制度1.注射治疗应按处方和医嘱执行,对可能引起过敏的药物,必须按规定做过敏试验。
2.严格执行查对制度,注射前必须认真核对药物和注射单。
3.经常保持室内清洁,每做完一项处理,要及时清理,各种医疗用具,使用后均应消毒。
4.治疗室清洁用具应专用,医疗废弃物与生活垃圾分开放置。
5.器械物品放在固定位置,及时请领,上报损耗,严格交接班制度。
6.各种物品分类放置,标签明显,字迹清楚。
7.严格执行无菌操作技术,进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。
8.用过的注射用具浸泡消毒,一次性用品毁形处理,清理后每日与供应室交换。
9.对无菌用品必须注明灭菌、失效日期,超过有效日期,须重新灭菌。
10.严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
11.室内定期进行空气紫外线消毒,并做好物体表面、地面的消毒工作。
六、科室考核标准
(一)、门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;
2、着装整洁,佩证上岗;
3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护;
4、科室协调,团结协作;
5、考勤出勤。
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》规定,在核定的科目范围内执业,按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,因此而导致的纠纷事故责任自负3、准时门诊,不随意停诊2人以上科室不停诊,单人科室有事停诊须请假,经医务科及行政院长同意。
否则视为随意停诊,每次扣10分。
4、认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种规定合理检查、治疗、用药、收费,病员投诉,查实违反一次扣科室20分。
5、门诊处方、病历书写合格率95%处方不合格扣0.5分/张,门诊病历不合格扣3分/份6、各种检查单书写合格率98%发现一张不合格扣1分7、门诊日志登记率100%每下降1%,扣当事人2分,科室累计8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时(3天)、不准确、谎报扣10分/例;
填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例,门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例9、医院感染管理中医针灸、口腔、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡,实行高温高压灭菌消毒,否则发现一次扣20分,无菌技术操作规范,违反操作扣5分/人次,一次性医疗用品使用回收销毁按有关规定执行,执行较差科室扣10分10、其他内容三基考核不合格,临时或指令性任务未按时保质完成扣10分
(二)住院医疗质量考核考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医;
以上1、3、4项如有违反1人次扣5分,违反2项1人次扣2分,考勤以院办考核为准,抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次2、严格按《执业医师法》规定执业,做好各项签字,按照诊疗规范收治病人超范围行医扣30分/次,因此而导致的纠纷事故责任自负,未按诊疗规程治疗病人扣5分/例3、认真检查治疗疾病,处理及时合理,严格执行医保、农合、大病统筹及各种规定合理检查、治疗、用药、收费,病员投诉,查实违反一次扣科室20分。
4、处方、病历书写合格率95%处方书合格率低于95%扣5分,甲级病案率<
90%扣5分,发现一份丙级病历扣3分,病历上交不及时扣5分5、急诊急救出诊及时、记录完善。
不能及时出诊扣5分/例,无急诊急救扣3分/例,记录不全扣2分/例6、各项指标治愈好转率>
85%,转诊率<
2%,急救抢救成功率>
75%,入出院诊断符合率>
90%,手术前后诊断符合率>
90%,无菌手术切口感染率<
1%,输血三统一执行率100%,传染病上报率100%。
以上一项未达到扣5分。
7、熟悉常用操作常规和过程,定期培训,学习各种急诊救护知识。
查学习情况及出勤情况,无记录不得分,缺席者不得分。
测试操作不合格扣5分。
三基考核不合格扣5分/人。
8、科室原始工作记录、登记准确详实、全面。
出院病历统计表、抢救记录、科室讨论记录、科室会议记录、手术病人统计表、输血记录、传染病上报记录、业务学习
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