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液体和电解质失衡临床治疗
液体和电解质失衡临床治疗
液体和电解质失衡临床治疗 一、基本概念
(一)体液间隙解剖学1.水分布与平衡
(1)水分分布70Kg体重正常人水分在体内分布体液分布男性%(体重)女性%(体重)总水量61(43升)51细胞内液44(31升)35细胞外液17(12升)16血浆4-5(32升)4血容量7(5升)6组织间隙液8-11(7升)6成人男性总水量占体重60%,女性50%。
细胞内液占40%,细胞外液占20%,血浆5%,组织间液15%。
(2)水分平衡成人水交换平衡每天约2019ml-2500ml生理状态下液体平衡进水量(ml)(平均)(3)水丢失估计:
体重丢失与脱水程度关系脱水程度水分丢失占体重%一般临床计算%轻度244中度466重度6882.电解质和酸碱平衡常用名词及其意义:
电解质浓度用毫克当量表示:
即某元素的毫当量为该元素的原子量除以化学价即mEq/L=mg/dl10/mEq,如血浆Na浓度322mg/dl,其毫当量为32210/23=140mEq/L
(1)常用电解质名词及其意义A.当量:
体液电解质的化学结合力B.克分子或毫克分子/L:
每单位容量中电荷数,克分子是以克为单位的该物质分子量,毫克分子即用毫克表达,如1克分子Nacl为58g(Na23,cl35),1毫克分子就是58毫克排水量(ml)饮水500-1700(1500)尿800-1500食物中水8001000(500)皮肤450内生水200300(250)肺350800粪250总量2019-25002019-2500C.渗克分子/毫渗克分子/升:
每单位容量中渗透活性颗粒数或离子数,1毫克分子的Nacl完全离解为Na和cl产生2毫克渗透分子,但不能离子化的物质如葡萄糖只能当1毫渗克分子D.离子当量:
是以克为单位的该离子原子量除以原子价2)常用电解质的克数与毫当量换算A.1gNacl=17/mEq的Na+或cl(1000/58.5mEq=17mEqB.1gKcl=13.4mEq的K+或cl(1000/74.5)C.1gNaHco3=12mEq的Na+或Hco3D.1gNala=9mEq的Na+或乳酸(3)常用电解质毫克分子与毫当量23mg的Na+为1mEq=mM(毫分子)40mg的Ca++为2mEq=1mM58.5mg的Nacl=1mEq=1mM(4)血浆渗透压计算:
正常值290-310毫渗克分子(血浆NamEq/L2)+(血糖mg%/18)+(尿素氮mg%)/2.8(5)血气分析参数及其意义略
(2)胃肠道分泌液体和汗液的量和电解质含量体液名称平均量(ml/24h)Na+K+clHco3胃液250031-904.3-1252-1240胆汁700-1000134-1563.9-6.383-11038胰液1000113-1532.6-7.454-95110粪便10010101515汗液500-400030-700-530-700胃肠道分泌大量的液体和电解质,几乎全被再吸收主要是结肠。
当呕吐、腹泻、胃肠道瘘、胰瘘、持续胃肠减压导致大量水、电解质丢失、造成脱水和电解质紊乱。
(二)酸碱平衡评估1.判定酸碱平衡的生化指标机体代谢产生大量酸性产物,由血液缓冲系统,肺和肾调节,使PH值稳定在正常范围,即通过Hco3床上检测动脉血气分析可提供PH值、PCO2等。
人体酸碱平衡的生化指标指标/H2co3比率维持在20:
1,其中Hco3是由代谢调节,H2co3是受呼吸调节。
临正常值PH值(血酸碱度)7.35-7.45标准碳酸盐Sb22-27mmol/L剩余碱BE3mmol/L代谢指标缓冲碱BB41-45mmol/L呼吸指标CO2分压PaCO2男4.5-6.0Kpa女4.1-5.6KpaCO2结合力CO2CP22-32mmol/L酸碱紊乱时化指标变化要点:
(1)PH值7.35为酸中毒PCO244mmHg表明:
呼吸性酸中毒Hco322mmol/L表明:
代谢性酸中毒
(2)PH值7.45为碱中毒PCO236mmHg表明:
呼吸性碱中毒Hco326mmol/L表明:
代谢性碱中毒(3)代谢紊乱特点Hco3变化,PH值和PCO2变化有相同倾向,PH酸中毒,PH碱中毒。
二、体液代谢紊乱和酸碱平衡失调的治疗原则
(一)体液代谢紊乱1.等渗性缺水:
失水和Na+等比例的丢失,血比容增高,尿少,血钠正常,正常血钠135-145mmol/L,补液量=细胞外液丢失量+每日生理量(水2019ml,Na4.5g)计算公式为细胞外液丢失量等渗盐水量(L)=(血细胞压值上升值/血细胞压积正常值)Kg0.2例1:
计算1:
60Kg,中度缺水:
605%=3升,先输1/2即1500N.S,再加生理需要量2019总量为1500+2019=3500ml。
计算2:
60Kg男性血球压积0.6,等渗盐水量(升)=(0.6-0.45)/0.45Kg0.2=3.6升,先给1800ml,即1800ml+2019ml=3600ml2.低渗性缺水;血钠135mmol/L,尿钠明显降低尿比重低,血液浓缩。
补钠量:
轻度缺钠补充0.5g/Kg,中度0.75g/Kg,重度1g/Kg。
公式计算:
(142mmol/L-实测血钠值)Kg0.6(男)或0.5(女)。
例:
女,50Kg,血钠116mmol/L补钠量=(142-116)500.5=650mmol/L=650/17=38gNacl,第一天补1/2量即19g(10%Nacl100ml静注+5%G.N.S1000ml)。
3.高渗性缺水:
缺水比例多于缺钠,血Na145mmol/L,口渴,尿少比重高,严重可致脑失调基本变化代偿性变化预期代偿性变化代谢性酸中毒Hco3PCO2Hco3PCO2=1.5Hco3+(82)呼吸性酸中毒PCO2急性△PH=0.008(PCO240)慢性Hco3△PH=0.003(PCO240)代谢性碱中毒PCO2Hco3呼吸性碱中毒PCO2急性△PH=0.008(40PCO2)慢性△PH=0.017(40PCO2)功能障碍。
补液量(ml)=(实测血钠值-142)Kg4,先给1/2或2/3计算量+生理需要量,余1/2可第二天补充。
例:
男,60Kg,血钠160mmol/L,为(160-142)604=4320,先给1/2量2019ml+生理量。
4.低钾与高K血症:
(1)低钾血症:
血钾3.5mmol/L,如2.5mmol/L时EKG出现ST段下移,T波压低,Q-T延长,U波出现,血PH,BE和PCO2。
补钾原则:
每日补K100-150mmol/L,约6-9g(1gK=13mmol)B.外周静脉输入浓度为0.3%C.速度1.5/h(20mmol/h)D.尿量30ml/h补K.缺乏量计算:
(正常血钾-测出血钾)0.4Kg再除12为K克数,
(2)高钾血症:
血钾5.5mmol/L,神志模糊,四肢软弱,低血压,心跳慢停跳,7mmol/L,EKG,T波高尖,QT及PR间期延长,QRS增宽。
处理:
A.停止用钾B.5%碳酸氢钠100ml静滴C.25%G.S100-200ml静滴(胰岛素:
葡萄糖1:
4-5)D.10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50+25%G.S400ml+胰岛素30U静滴E.阳离子交换树脂F.腹透或血透G.抗心律失常10%乳酸钙静滴5.代谢性碱中毒,体内丢失H+或Hco3PaCO245mmHg,血Hco3处理:
尽快纠正缺水、缺K。
轻度者先补N.S和KCl。
补氯量(ml)=(血氯正常值-实测血氯值)Kg0.2,先补上述量1/2。
三、体液代谢和酸碱失衡综合治疗
(一)补充生理需要量,每日:
液体2019-2500ml(30-40ml/Kg)NaCl4-5g。
血PH7.45。
诊断指标:
血PH7.45,和CO2CP可,BE。
KCl3-4g葡萄糖100-150g
(二)额外和特殊丧失的补液量体温1C,增加3-5ml/Kg,发热40C,600-1000ml/日。
2.中度出汗,丧失体液500-1000ml,含钠1.25-2.5g。
3.气切病人:
呼吸蒸发水分多2-3倍,约750-1000ml/日。
用5%G.S补充。
4.胃肠减压、肠瘘、胆瘘:
用等量平衡盐或N.S补充。
5.创伤或出血,按需要量补充晶体和胶体。
2.术中的液体治疗腹部手术特点:
A.腹膜腔暴露空气中水分蒸发量300ml/h。
B.手术剥夺离面大、渗液量大,如胃癌根治术纱布吸出渗液约1000ml。
C.全麻时呼吸机气道蒸发高于正常呼吸。
D.急诊手术应激反应、肠管、腹膜等到大量体液扣押在第三间隙。
实质脏器出血明显失血。
因此,术日的液体治疗重点是补充细胞外液的损失。
一般补充:
a.呼吸道、皮肤蒸发400ml/M2以5%G.S补充。
b.手术野蒸发按300ml/h,以5%G.S补充。
c.手术中其它液体损失用平衡盐或贺斯补充(0.5-1L/h),4小时腹部手术一般2019-3000ml。
d.术中输血:
出血少于400ml-500ml,可不输血,如血球压积0.25考虑输血,如0.2必须输血,总之,择期腹部大手术当日输液量3000-40003.术后的液体治疗
(1)术后24-48h:
A.术前未纠正损失量继续补充B.额外损失量,如胃肠减压,肠、胰瘘C.生理需要量
(2)术后48h以后:
A.继续补充部份损失量B.应注意钾补充,应激反应的恢复期每日肾排钾40mmol,胃肠道失钾2mmol。
根据恢复情况C.可口服病人。
一般以口服为主D.注意营养支持(四)补液具体方法:
日输入量=日生理量+额外损失量+失衡量1.日需生理量:
2019-2500ml(30-40ml/Kg)2.额外丧失量:
补充昨日丧失量
(1)胃肠道丧失液体,损失量以平衡盐液,NS补充。
(2)发热出汗:
发热,3-5ml/Kg,半渗液补充。
(3)内在性失液:
根
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