癫痫的内科治疗汤业磊.ppt
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癫痫的内科治疗癫痫的内科治疗汤业磊浙二医院神经内科1癫痫治疗的必要性癫痫治疗的必要性常见多发病发病率国外11-13.4/10万/年国内35/10万/(1982,李世绰)患病率国外4-6国内3.5-4.8新近的调查7严重影响病人的身心健康家庭及社会问题癫痫是可治疾病癫痫是可治疾病内科治疗80%80%左右的病人经过合理充分左右的病人经过合理充分的的AEDsAEDs治疗,治疗,EpiEpi发作控制满意发作控制满意。
外科治疗药物难治性药物难治性EpiEpi。
治疗目的及步骤治疗目的及步骤目的目的控制癫痫发作,避免长期治疗所伴有的不控制癫痫发作,避免长期治疗所伴有的不良反应,良反应,改善病人生活质量,帮助病人保改善病人生活质量,帮助病人保持或恢复精神社会活动及业务活动。
持或恢复精神社会活动及业务活动。
步骤步骤EpiEpi,EpiEpi综合症及综合症及EpiEpi发作类型的正确诊断发作类型的正确诊断AEDsAEDs治疗的决定治疗的决定确定药物治疗的具体实施(药物种类、剂确定药物治疗的具体实施(药物种类、剂量、治疗前后的实验室检查)量、治疗前后的实验室检查)药物治疗原则药物治疗原则(1111)AEDAEDAEDAED治疗决定治疗决定治疗决定治疗决定aa第一次Epi发作单次发作后的复发率16-81%。
差别源于方法学。
一个前瞻性研究显示,1年内复发率67%,3年内78%原则上暂不予治疗,但要结合EEG所见及脑部有无器质疾病及病人的态度等2次以上发作如间隔期不长,应开始治疗有明确促发因素如热惊厥、酒精或药物戒断性发作,一般不主张开始治疗良性Epi综合征(RolandicEpi;良性枕叶及良性情感性Epi)特征NS检查及N.影像正常预后良好,青少年中后期缓解,无长期行为及认知功能障碍治疗目的预防复发约1/2的病人需要治疗发作频繁、相对严重,父母、儿童本人对发作担忧。
药物治疗原则药物治疗原则(1111)AEDAEDAEDAED治疗决定治疗决定治疗决定治疗决定bb药物治疗原则药物治疗原则(2222)根据根据Epi发作发作类型及癫痫类型及癫痫综合征选择用药综合征选择用药ILAE指南(2002年)遵循循证医学的原则对每种具体的AEDs根据文献报导进行同等的严格的评价以后每年复阅文献,反映新的资料和分析,给临床医生以指导。
药物治疗原则药物治疗原则(2222)根据根据Epi发作发作类型及癫痫类型及癫痫综合征选择用药综合征选择用药推荐证据的类别AaRCTs的Meta分析individualRCTBab无RCT准经验性研究比较性的,关联性的或病例研究C专家意见ILAE指南原则药物治疗原则药物治疗原则(2222)根据根据Epi发作发作类型及癫痫类型及癫痫综合征选择用药综合征选择用药ILAE指南:
部分和继发全身发作firstLineCBZsecondlineTPM,LTG,OXC,PHT,VPA优点耐受性(LTG),药动学(LTG,OXC)非肠道配方(PHT,VPA)缺点花费(LTG,OXC),慢滴定(LTG)长期副作用(PHT,VPA)安全性和/或体重(TPM)可能作为选择初始治疗的根据。
药物治疗原则药物治疗原则(2222)根据根据Epi发作发作类型及癫痫类型及癫痫综合征选择用药综合征选择用药ILAE指南:
全身性发作和特发性全身性癫痫的单药治疗少数1级水平的RCTs在特发性全身性癫痫未显示出有效性的明显差异治疗选择根据副作用及其它特点ILAE推荐仅为全身性发作1stVPA2ndTPM,LTG少年肌阵挛1stVPA2ndTPM,LTG失神发作1stESM,VPA2ndTPM,LTGILAEILAE指南:
脑病性癫痫治疗指南指南:
脑病性癫痫治疗指南LennoxLennoxGastautGastaut综合征综合征11stst:
TPMTPM,FBMFBM,LTGLTG22ndnd:
BZDsBZDs,VPAVPA,VGBVGB,ZNSZNS,PBPBWestWest综合征综合征11stst:
激素激素,VPAVPA,VGBVGB22ndnd:
TPMTPM,LTGLTG,ZNSZNS,BZDsBZDs,VitBVitB66药物治疗原则药物治疗原则(2222)根据根据Epi发作发作类型及癫痫类型及癫痫综合征选择用药综合征选择用药药物治疗原则药物治疗原则(3333)单药治疗为宜单药治疗为宜单药治疗为宜单药治疗为宜多药合并治疗的弊端:
多药合并治疗的弊端:
药物的相互作用:
药物的相互作用:
增加慢性中毒的机会增加慢性中毒的机会二种不同药物有相同的作用(如VPA与PB嗜睡及木僵)增加病人的经济负担增加病人的经济负担只在主要只在主要AEDsAEDs治疗失效时,才用二种药物联合治疗。
治疗失效时,才用二种药物联合治疗。
疗效疗效中毒症状中毒症状发作发作血药浓度药物治疗原则药物治疗原则(4444)药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法a.a.许多药物血药浓度与药效的相关程度明显大于剂量与药效的相关程度给药方案的个体化-血药浓度监测作用:
清晨空腹取血(晨药不服)充分发挥AED的治疗作用减少药物过量中毒的发生指导特殊人群的用药减少合并用药合并用药药物之间相互作用了解病人的依从性药物治疗原则药物治疗原则(4444)药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法b.b.宜从小剂量开始,逐渐调整到既能控制发作,又不产生中宜从小剂量开始,逐渐调整到既能控制发作,又不产生中毒反应的剂量毒反应的剂量-血药浓度监测血药浓度监测为主要依据为主要依据已有效控制发作,但血药浓度在有效浓度之下,已有效控制发作,但血药浓度在有效浓度之下,不需增加剂量;不需增加剂量;未有效控制,浓度在有效药浓度范围下限,无毒性反应未有效控制,浓度在有效药浓度范围下限,无毒性反应适当增加适当增加剂量;剂量;未有效控制,未达有效药浓度,无毒性作用未有效控制,未达有效药浓度,无毒性作用适适当增加剂量;当增加剂量;未有效控制,未有效控制,已达有效药浓度高限已达有效药浓度高限需换药或加药;需换药或加药;出现不良反应,已论血药浓度是否超过有效药浓度,均应减量。
出现不良反应,已论血药浓度是否超过有效药浓度,均应减量。
药物治疗原则药物治疗原则(4444)药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法药物剂量及给药方法c.c.剂量间隔少于药物半衰期的1/31/2,以减少峰及谷浓度之间的波动。
药物治疗原则药物治疗原则(5555)换换换换药药药药当确认一种当确认一种AEDAED无效,需要换另一种无效,需要换另一种AEDAED时,时,宜递减旧药,递增新药。
一般根据药物半衰期及宜递减旧药,递增新药。
一般根据药物半衰期及达稳态血浓度时间达稳态血浓度时间(一般为药物半衰期的(一般为药物半衰期的5-75-7倍,倍,由此可见,半衰期愈长,达稳态血浓度所需时间由此可见,半衰期愈长,达稳态血浓度所需时间愈长)。
愈长)。
因此,在换药时,为避免新药未达稳态旧药因此,在换药时,为避免新药未达稳态旧药突然停下所致的发作增频,新药与旧药应重叠应突然停下所致的发作增频,新药与旧药应重叠应用,重叠的时间应根据药物的达稳态时间。
用,重叠的时间应根据药物的达稳态时间。
药物治疗原则药物治疗原则(66)减减减减停停停停药药药药停服停服AEDAED可能是一个困难的问题,因为存在停药后的可能是一个困难的问题,因为存在停药后的复发问题。
一般复发问题。
一般2-42-4年没有发作方可考虑减停年没有发作方可考虑减停AEDAED,但要参但要参考脑损害的体征,考脑损害的体征,EpiEpi的病程、发作类型、频率、的病程、发作类型、频率、EEGEEG及病及病人的工作性质等人的工作性质等需一种以上需一种以上AEDsAEDs控制发作的病人控制发作的病人难于控制的发作难于控制的发作有有TCSTCS病史的人病史的人EEGEEG有异常(停药时)有异常(停药时)以缓慢逐渐减量为宜:
一般需以缓慢逐渐减量为宜:
一般需3636个月或更长。
个月或更长。
复发危险一线一线AEDs一线一线AEDsAEDsPHTPBVPACBZCZPEXMPMPHTPBVPACBZCZPEXMPM医生应了解每种医生应了解每种AEDAED的适应症,药动学特征,与其它药物的适应症,药动学特征,与其它药物的相互关系及可能的不良反应。
如的相互关系及可能的不良反应。
如PHTPHT00级药代级药代有效和中毒作用的狭小治疗比有效和中毒作用的狭小治疗比肝酶诱导剂肝酶诱导剂降低口服避孕药的血浆浓度降低口服避孕药的血浆浓度加速加速primidoneprimidone代谢为代谢为PbPb长期治疗长期治疗齿龈增生,翘毛齿龈增生,翘毛,皮下组织变厚。
,皮下组织变厚。
对对GTCSGTCS、PSPS、TSTS有效有效加重失神发作加重失神发作所有所有AEDsAEDs均有毒副作用,但很多这些均有毒副作用,但很多这些作用是剂量相关的,可通过剂量的调整防止作用是剂量相关的,可通过剂量的调整防止发生,一旦发生可减低剂量或通过撤药得到发生,一旦发生可减低剂量或通过撤药得到改善,严重的副作用是少见的,但神经科医改善,严重的副作用是少见的,但神经科医生必须了解每种药的主要毒副作用。
生必须了解每种药的主要毒副作用。
抗Epi药的毒副作用aa.抗Epi药的毒副作用a.剂量相关的副作用多出现在给药初期及增量时急性毒副作用特异性反应与剂量无关AED毒副作用可能由免疫介导反应性、个体因素(遗传对药物的不寻常敏感性)慢性毒副作用常常延缓或隐袭发生,可能与血清浓度的升高或治疗时间有关抗Epi药的毒副作用b.b.急性毒副作用急性毒副作用急性毒副作用急性毒副作用CBZCBZ特异反应特异反应-皮疹、紫瘢、嗜伊红皮疹、紫瘢、嗜伊红C.C.增多淋巴腺病等,增多淋巴腺病等,其中皮肤改变为多,粒其中皮肤改变为多,粒CC缺乏症或再障缺乏症或再障(2/5750002/575000)剂量相关剂量相关头晕、协调障碍、困倦。
头晕、协调障碍、困倦。
VPAVPA肝脏毒性:
肝脏毒性:
似乎由于特异反应所致,多见于治疗之初似乎由于特异反应所致,多见于治疗之初66个月之内,以儿童为多特别是合并用药。
个月之内,以儿童为多特别是合并用药。
血氨增高:
血氨增高:
最明显的是与最明显的是与PHTPHT、PBPB合并应用时。
合并应用时。
胰胰腺腺炎:
炎:
是少见的合并症。
在是少见的合并症。
在VPAVPA治疗的病人如发治疗的病人如发生严重的腹泻、呕吐应想到此种可能。
生严重的腹泻、呕吐应想到此种可能。
血液学改变较少见:
血液学改变较少见:
中性中性WBCWBC或或PLTPLT抗Epi药的毒副作用c.c.急性毒副作用急性毒副作用急性毒副作用急性毒副作用CZPCZP偶有皮疹出现。
偶有皮疹出现。
治疗初期困倦、共济失调、头晕、肌张力治疗初期困倦、共济失调、头晕、肌张力行为异常:
行为异常:
破坏攻击行为、不安、激惹等。
常见于儿童。
破坏攻击行为、不安、激惹等。
常见于儿童。
PHTPHT特异反应特异反应麻疹样皮疹(少见),淋巴腺病。
麻疹样皮疹(少见),淋巴腺病。
剂量相关剂量相关眩晕、震颤、共济失调等小脑体征,眩晕、震颤、共济失调等小脑体征,谵谵妄、精神症状妄、精神症状PBPB过敏反应过敏反应:
皮疹发病率低皮疹发病率低剂量相关:
镇静作用,共济失调,构音障碍。
剂量相关:
镇静作用,共济失调,构音障碍。
抗Epi药的毒副作用d.d.特异性反应特异性反应特异性反应特异性反应皮疹、多形性红斑胰腺炎剥脱性皮炎结缔组织病StevensJohnsonsynPL
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