病历书写的基本要求文档格式.docx
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(11)对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动(特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;
患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字。
为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
第二章病历的内容及要求
住院病历
(一)入院病史的收集
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;
应实事求是,避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目
姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。
填写要求:
(1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。
(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。
(3)地址:
农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;
工厂写到;
车间、班组,机关写明科室。
(4)入院时间、记录时间要注明几时几分。
(5)病史叙述者:
成年患者由本人叙述;
小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2.主诉
(1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。
`
(2)除特殊情况外,不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史
现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括:
(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。
(2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。
(4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
(5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。
(6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。
(7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
(8)凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,应详细客观记录,不得主观臆测。
4.既往史
既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。
(1)既往一般健康状况。
(2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病,诊断肯定者可用病名,但应加引号;
对诊断不肯定者,简述其症状。
(3)有无预防接种、外伤、手术及输血史,以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
5.系统回顾
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病,这是规范病历不可缺少的部分,它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
(1)呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
(2)循环系统:
有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
(3)消化系统:
有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
(4)泌尿生殖系统:
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
(5)造血系统:
有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
(6)内分泌系统及代谢:
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史,有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
(7)神经系统:
有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
(8)肌肉骨骼系统:
有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6.个人史
(1)出生、成长及居留的地点和时间(尤其应注意疫源地和地方病流行区),受教育程度和业余爱好等。
(2)起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
(3)过去及目前职业,劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
(4)有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
(5)对儿童患者,除需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产)外,还要了解喂养史、生长发育史。
7.婚姻、月经及生育史
(1)结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况,是否近亲结婚。
若配偶死亡,应写明死亡原因及时间。
(2)女性患者的月经情况,如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)
经量、颜色、有无痛经、白带情况(多少及性状)等。
(3)已婚女性妊娠胎次、分娩次数,有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史,计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,有无与患者同样的疾病,有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
(2)对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况。
(二)体格检查
体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查;
不要过多搬动,以免加重病情。
其具体内容如下:
1.生命体征
体温(T)(C)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(kPa)。
2.一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),步态,面容与表情(急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静),神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷),能否与医师合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;
如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5.头部及其器官
(1)头颅:
大小,形态,有无压痛、包块,头发(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:
视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿),巩膜(黄染),角膜(透明、混浊、反射),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:
听力,有无畸形、分泌物、乳突压痛。
(4)鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
(5)口:
口腔气味,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,以如下形式标明位置,如:
龋齿3+4
),牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线),粘膜(发疹、溃疡、出血),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤
、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6.颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7.胸部
(1)胸廓(对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
(2)肺脏:
视诊:
呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:
语颤,有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊:
叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音(性质、强弱、异常呼吸音),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位)等。
(3)心脏:
心尖搏动(位置、范围、强度),有无心前区隆起。
心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、期间)和心包摩擦感。
心脏左、右浊音界(相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示,并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离(表1)。
心率,心律,心音(强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧(cm)肋间左侧(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
(1)桡动脉:
脉率,节律(规则或不规则、脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,左、右桡动脉脉搏的比较,动脉壁的性质、紧张度。
(2)周围血管征:
有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9.腹部
(1)视疹:
外形(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,脐,有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张(如有,记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
(2)触诊:
腹壁:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。
有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏:
大小(右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之),质地、表面,边缘,有无压痛和搏动。
胆囊:
大小,形态,有无压痛。
脾脏:
大小,硬度,表面,边缘状态,有无压痛。
巨脾以三线法表示(图1)。
肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,肾区及输尿管压痛点有无压痛,有无膀胱膨胀。
(3)叩诊:
肝浊音界,有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、减弱或消失),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。
肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛,前列腺大小、硬度;
特别注意有无触及肿块(大小、位置、硬度、移动度等)。
指检退出时应注意指套便染的颜色。
11.外生殖器
根据病情需要做相应检查。
(1)男性:
阴毛分布,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,包皮,睾丸,附睾,精索,精索静脉曲张,鞘膜积液。
(2)女性:
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1)脊柱:
有无畸形、压痛、叩击痛,活动度。
(2)四肢:
有无畸形、杵状指(趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强,关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13.神经系统
(1)生理反射:
角膜反射,腹壁反射,提睾反射,肱二头肌反射,肱三头肌反射,膝腱反射,跟腱反射。
(2)病理反射:
巴彬斯基(Babinski)征等。
(3)脑膜刺激征:
颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等(参见各专科病历书写要点)。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期。
(四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合,重点突出阳性发现,以提示诊断的根据。
(五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。
按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。
诊断除疾病全称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
(六)入院诊断
由主治医师在病人入院后主治医师第一次检查患者作出的诊断。
若须修改初步诊断,则用红墨水笔书写入院诊断在病历初步诊断下方,标出诊断确定日期并签名。
(七)修正诊断
上级医生修改用红笔写在病历末页中线左侧,注明日期并签名(住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔)
入院记录
入院记录的内容与住院病历大致相同,是完整病历的缩影,是较为详细的摘要,应能反映疾病的概况和要点。
其内容如下:
(1)一般项目、主诉:
同住院病历。
(2)现病史:
基本内容与住院病历相同,主要记述病史中的重要部分,着重描述阳性症状及有鉴别诊断意义的阴性症状等。
(3)过去及系统回顾,个人史,婚姻、月经及生育史,家族史(主要记述与本次住院疾病有关的内容)。
(4)体格检查:
先记述体温、脉搏、呼吸、血压及一般情况,再按系统顺序,全面而又突出重点地记述阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。
(5)实验室和器械检查:
记录重要的阳性结果或有鉴别诊断意义的阴性结果。
(6)诊断:
(7)记录者签名。
再住院病历(再入院记录)
(1)病人因旧病复发而再次住院,由实习医师、进修医师或低年资住院医师书写再住院病历,高年资医师书写再入院记录。
(2)两次以上住院患者,应先注明为第几次住院,并将前几次住院时间、诊断、治疗概况、出院后至再入院期间的经过等,按次序扼要记录于现病史的首段,然后重点记录此次入院的原因及病征。
如无新情况,其他病史内容可从略。
(3)如因新患疾病而再次住院,须按住院病历或入院记录的要求书写。
并将以前住院情况记入既往史或系统回顾中。
门诊病历
(1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。
病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费,X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等认真填写。
(2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。
其中:
①病史应包括现病史、并简要叙述与本次疾病有关的既征史、个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等(不需列题)。
②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。
③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出。
暂不能明确,可在病名后用“?
”④处理意见应分行列举所用药物,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;
必要时记录预约门诊日期及随访要求等。
(3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;
体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;
补充必要的辅助检查及特殊检查。
三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。
与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。
(4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。
(5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚。
(6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。
(7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。
(8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。
(9)法定传染病应注明疫情报告情况。
第四章 各种记录的书写要求
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人8小时内完成.,注明书写时间。
2.一般病程录
病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);
一般病人每1~3天记录一次;
慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;
手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
入院3天内必须有上级医师查房记录。
住院期间每周应至少有1次上级医师查房记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括:
姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人,定期(1个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写;
一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。
轮转交班记录
由经治医师在轮转交班前完成,此外还需床边交接班。
交班记录内容包括:
(1)简明扼要的病情小结。
(2)已肯定的诊断及其依据,尚未肯定的拟诊意见。
(3)已进行的治疗、反应及效果。
手术病人的手术方式和术中发现。
(4)今后注意事项,对病情观察和处理的重点,尚须进行的检查项目及其准备情况,有待采取治疗措施及建议。
交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班记录”。
轮转接班记录
(1)接班医师应在复习病历及有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。
(2)危重病人接班后及时完成接班记录,一般病人在24小时内完成。
(3)接班记录紧接交班记录书写,并在横行适中位置标明“接班记录”。
转科及接收记录
转科记录,由经治医师书写,主治医师审签。
其内容包括一般项目、病情小结,诊断和已进行的主要治疗,转科理由,以及提请接收科注意事项,并写明接收科同意转科的医师及意见。
转科记录紧接病程记录书写,并在横行适中位置标明“转科记录”。
患者转入后,接收科经治医师应写接收记录,紧接“转科记录”书写,在横行适中位置标明“接收记录”。
其内容包括一般项目,主要病史及体征,并从本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划。
慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成,急诊及时完成。
会诊记录
病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊申请单”,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。
院外会诊尚需科主任审签,交医务科同意后负责送出。
会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求会诊目的及要求。
若病情急,须在会诊单右上角“急”字样划圈,并注明送出的具体时间(几时几分)。
被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在24小时内会诊。
科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间),提出诊断及治疗意见;
集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明“会诊记录”。
其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及职称、单位,主持人审核签名。
会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。
会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重
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