个案护理报告模板.docx
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个案护理报告模板
护理专业生产实习
个
案
护
理
报
告
学生姓名:
指导老师:
实习医院:
临床科室:
完成时间:
文题:
高血压患者的护理
一、引言(简明阐述该疾病的特点及流行病学状况,说明完成此报告的目的及意义,字数不超过200。
)
高血压是最常见的心血管病,是全球范围内的重大公共卫生问题。
伴随着我国居民的生活水平和饮食习惯的逐渐改善,我国公民高血压发病率也逐年上升,2004年的中国居民营养与健康现状调查结果显示,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%,估计全国患病人数超过1.6亿。
与1991年相比,患病率上升31%,患病人数增加约7000多万人,同时,高血压发病日益呈现年轻化和诱发病因日益复杂化。
在这种情况下,高血压患者的护理就显得尤为重要,既可以为高血压患者的康复做出很大的帮助,同时还可以为我国提高防治、治愈高血压患者有所贡献。
二、评估
Part1患者基本情况
患者姓名:
年龄:
60性别:
男入院时间:
2014-9-24
体重:
60Kg身高:
174cm体重指数:
19.8入院方式:
步行
饮食(医嘱):
低盐低脂饮食护理级别(医嘱):
Ⅱ级
入院诊断:
高血压Ⅱ级
主诉:
头痛2年,再发加重1月
当前医疗诊断和现病史:
诊断:
1高血压Ⅱ级,高危
2高血压肾病
3双下肢动脉粥样硬化
现病史:
患者于两年前无明显诱因下出现头痛,伴有头晕,出汗,气温升高时加重,休息后好转。
患者未予以重视,近日症状加重,2014.9.14于宜都市第二人民医院治疗,诊断为“偏头痛,高血压病2级,高危组”,服用拉西地平,硝苯地平缓释片。
出院后患者自觉头痛无明显好转,为求进一步诊治遂来我院就诊,门诊拟“高血压,头晕待查”收住入院。
既往史(日期):
一般情况:
良好,疾病史:
呼吸系统症状:
无,消化系统症状:
无,泌尿系统症状:
2014.9.14于宜都市第二人民医院查尿蛋白(+++),24小时蛋白定量示:
2014.9.14于宜都市第二人民医院,血糖6.8umol/L,甘油三酯1.89mmol/L,神经精神症状:
无,生殖系统症状:
无,传染病史:
否认肝炎,结核或其他传染病史,其他:
无特殊,预防接种史:
按国家计划进行接种,手术史:
否认手术史,外伤史:
否认外伤史,验血史:
无,过敏史:
青霉素过敏。
家族史:
父亲:
健在,其他:
否认家族中有遗传性及传染性疾病;
患者所患疾病的病理生理及临床表现:
患者于两年前无明显诱因下出现头痛,伴有头晕,出汗,气温升高时加重,休息后好转。
患者未予以重视,近日症状加重。
Part2身体评估
生命体征(时间:
16:
38:
14)体温:
36.6℃脉搏:
57次/分呼吸:
20次/分血压:
138/86mmHg
以下各个类别记下任何异常,如无异常可以在项目后的括号中打钩:
一般整体外观():
皮肤():
头颈部,包括眼、耳、鼻():
呼吸系统( ):
心血管系统( ):
升主动脉增宽,左房增大,二尖瓣轻度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,左室舒张功能降低。
双侧股总动脉粥样斑块形成,余双下肢动脉细小硬化斑形成,血流尚通畅。
神经系统( ):
内分泌系统():
甘油三酯1.89mmol/L
泌尿系统():
尿蛋白(+++),24小时蛋白定量示:
160mg/dl
腹部( ):
胃肠道( ):
淋巴系统( ):
肌肉、骨骼系统( ):
行为和精神( ):
Part3心理社会特征
(1)婚姻状况:
已婚
(2)社交:
良好
(3)家庭关系:
良好(4)宗教信仰:
无
(5)心理状况:
患者子女均已成家,患者主要对自己疾病知识不是很了解,对于医院的新环境比较陌生和焦虑紧张,也不想经常在医院住院,给子女带来负担。
Part4自理能力评估(在相应括号内打钩)
ADL项目完全依赖需要极大帮助需要部分帮助完全独立
(1)修饰(洗脸、梳头()()()(√)
刷牙、刮脸)
(2)洗澡()()()(√)
(3)进食()()()(√)
(4)如厕()()()(√)
(5)穿衣()()()(√)
(6)大便控制()()()(√)
(7)小便控制()()()(√)
(8)上下楼梯()()(√)()
(9)床椅转移()()()(√)
(10)平地行走()()()(√)
三、各项检查、检查结果及临床意义
1、升主动脉增宽,左房增大,二尖瓣轻度关闭不全,主动脉瓣轻度关闭不全,左室舒张功能降低。
长期血压升高导致。
2、尿蛋白(+++),24小时蛋白定量示:
160mg/dl
肾小球滤过功能降低,高血压肾病
3、甘油三酯1.89mmo
轻度的单纯甘油三酯升高,甘油三酯偏高,后果是容易造成“血稠”,即血液中脂质含量过高导致的血液粘稠,在血管壁上沉积并堵塞血管,渐渐形成小斑块,即我们平时说的动脉粥样硬化
4、双侧股总动脉粥样斑块形成,余双下肢动脉细小硬化斑形成,血流尚通畅。
四、目前用药
药物
(商品名、药品名)
剂量、剂型
途径、次数
药物类别
和作用
用药原因
主要副作用
注意事项
硝苯地平控释片
(拜新同)
片剂30mg口服bid
处方药,降压,扩管
高血压
引起血压明显降低
检低测肝功能,注意压时药量,预防肠根阻,避光保存
丹参川芎嗪注射液(恤彤)
20ml静滴qd
处方药,用于闭塞性脑血管疾病
头痛
抗血小板,扩张冠状动脉
控制滴速,糖尿病慎用,如有结晶,加热溶解后使用
血栓通冻干粉针
0.9静滴
qd
处方药,
活血祛瘀,通脉活络
尚不明确
禁用脑溢血急性期,禁用对酒精,人参,三七过敏
培哚普利(雅施达)
4mg口服qd
强效和长效的血管紧张素转换酶抑制剂
降低外周血管阻力,心输出量和心率不变
头痛、眩晕、疲乏嗜睡、恶心、咳嗽
用药前应检测血压、血电解质血尿素氮和血肌酐,肾功能障碍或白细胞缺乏的患者在最初3个月内应每2周检查白细胞计数及分类计数1次,尿蛋白检查,每月1次。
对多种药物联用的患者,应严密监测血红蛋白和肾脏指标。
五、护理记录
日期
时间
护理记录
签名
2014-9-26
16:
40
测随机血糖:
6.8umol/L,对患者行入院宣教,介绍病房环境,规章制度患者表示理解并配合。
2014-9-26
17:
10
测血压138/87mmhg,生命体征均正常,告知患者注意休息。
患者表示理解并配合。
2014-9-27
7:
30
给病人做晨间护理,告知患者主治医生和教授查房时间患者表示理解并配合。
2014-9-27
8:
00
给病人发口服药物,嘱咐患者按时按量服药以及相关治疗作用知识。
患者表示理解并配合。
2014-9-27
9:
00
给病人进行静脉输液,测量病人血压130/85mmHg。
患者表示理解并配合。
2014-9-27
10:
00
测量病人生命体征T:
36.4℃,P:
78次/分,R:
20次/分
2014-9-27
11:
50
输液完毕,为患者讲解头痛发作时的防护措施,患者表示理解并配合。
2014-9-27
14:
00
测量病人生命体征T:
36.5℃,P:
76次/分,R:
20次/分,大便已解,头痛状况已经得到缓解。
2014-9-27
15:
00
测量血压138/88mmHg。
2014-9-27
16:
40
为病人讲解高血压相关知识,日常饮食注意事项,低盐低脂治疗饮食。
表示理解并配合。
2014-9-28
7:
30
给病人做晨间护理,询问患者昨晚疼痛及睡眠状况,患者表示头痛得到一定控制,并为患者解答做相关检查问题。
2014-9-28
9:
00
给病人进行静脉输液,测量病人血压135/85mmHg。
患者表示理解并配合。
2014-9-28
10:
00
测量病人生命体征T:
36.2℃,P:
76次/分,R:
20次/分
2014-9-28
11:
50
输液完毕,为患者讲解头痛发作时的防护措施,患者表示理解并配合。
2014-9-28
14:
00
测量病人生命体征T:
36.3℃,P:
75次/分,R:
20次/分,大便未解,告知患者清单易消化饮食。
2014-9-28
15:
00
测量血压138/88mmHg。
2014-9-28
17:
00
为病人讲解高血压患者日常活动注意事项,避免诱发高血压急症因素,患者表示理解并配合。
2014-9-29
7:
30
给病人做晨间护理,询问患者昨晚疼痛及睡眠状况,患者表示头痛得到一定控制,并为患者解答做相关检查问题。
2014-9-29
8:
00
给病人发口服药物,嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。
患者表示理解并配合。
2014-9-29
9:
00
给病人进行静脉输液,测量病人血压135/85mmHg。
患者表示理解并配合。
2014-9-29
10:
00
测量病人生命体征T:
36.4℃,P:
73次/分,R:
20次/分
2014-9-29
11:
50
输液完毕,为患者讲解头痛发作时的防护措施,患者表示理解并配合。
2014-9-29
14:
00
测量病人生命体征T:
36.5℃,P:
76次/分,R:
20次/分,大便未解,告知患者清单易消化饮食。
2014-9-29
15:
00
测量血压133/85mmHg。
2014-9-30
17:
00
为病人讲解高血压患者日常活动注意事项,避免诱发高血压急症因素,患者表示理解并配合。
2014-9-30
7:
30
给病人做晨间护理,询问患者昨晚疼痛及睡眠状况,患者表示头痛得到控制,并为患者解答高血压诱发因素问题。
2014-9-30
8:
00
给病人发口服药物,嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。
患者表示理解并配合。
2014-9-30
9:
00
给病人进行静脉输液,测量病人血压137/87mmHg。
2014-9-30
15:
00
测量血压133/85mmHg。
2014-10-1
7:
30
给病人做晨间护理,询问患者昨晚疼痛及睡眠状况,患者表示头痛得到控制,并为患者解答高血压诱发因素问题。
2014-10-1
8:
00
给病人发口服药物,嘱咐患者按时按量服药以及相关不良反应知识。
患者表示理解并配合。
2014-10-1
9:
00
给病人进行静脉输液,测量病人血压137/87mmHg。
2014-10-1
10:
00
测量病人生命体征T:
36.2℃,P:
76次/分,R:
20次/分
2014-10-1
15:
00
指导患者出院,用药指导,生活方式指导和自我检测指导,长期口服用药指导,饮食指导,提高免疫力,避免感冒
定时测量血压、脉搏,定期随访。
六、护理计划:
优先护理问题,预期目标,护理措施和评价
护理问题
(含时间、依据)
护理目标
(短/长期)
护理措施(具体化)
措施评价及时间
2014-9-26
疼痛:
与血压升高有关
患者头痛症状减轻且得到控制
了解头晕程度,嘱病人安静休息,保证病人安全,注意降压过低致脑供血不足,也会导致头晕。
交给病人头痛发作时的防护措施,如太高床头卧床、改变体位注意幅度小,保持安静,注意陪伴等
2
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