中国脑卒中康复治疗指南Word下载.docx

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另外由于研究的异质性导致康复干预的强度同功能预后之间存在剂量反应关系的证据不足。

这些都是目前脑卒中康复指南所面临的问题，需要进一步康复实践来不断修订和完善，同时也为将来的脑卒中康复研究提供有价值的线索和目标。

制订中国脑卒中康复治疗指南的意义

我国近些年经济水平持续增长，人民生活水平大幅度增高，卒中病人对卒中后生活质量和康复需求也相应提高。

但是脑卒中康复不是随意的，只有通过规范化的脑卒中康复方案才可使患者在卒中后最佳恢复时间内得到充分的持续康复，将患者的功能障碍降至最低水平，最大限度的获得生活自理能力。

制订符合我国自己的脑卒中康复治疗指南，才能改变目前我国脑卒中康复的无序状态，规范康复治疗方案，真正提高我国的脑卒中康复治疗水平。

制订康复指南最重要的目的是为康复治疗的实施和评价提供一个科学的证据基础，可以规范脑卒中的康复治疗，更有效的发挥康复疗效，可以使更多患者重返工作岗位，为社会继续做贡献，为家庭承担应尽的义务；

可以帮助医疗机构按照循证的设计好的治疗方案进行操作，以便使患者得到最大限度的功能改善，最大限度的提高自理能力，并且改善患者/家庭的生活质量；

它还为缺乏康复病房的医疗机构提供了卒中治疗的建设性方法，并保证卒中患者可以得到类似的治疗，便于临床医生用来为他们的病人确定最好的治疗时机，更好的划分卒中患者的层次，减少再入院，优化卫生资源的利用。

将来新的技术和更多的研究将会改善患者的治疗，临床实践指南能够协助确定研究效果和资源的分配。

作为循证实践的结果，随着数据的收集和评价，新的实践基础上的证据将会出现。

我国的脑卒中康复治疗指南草案已由中国康复研究中心牵头制订完成，正进行临床试用阶段,这将对指导和规范我国脑卒中的康复治疗，提高治疗水平提供重要的科学依据，对发展我国脑卒中康复事业，尽快与国际接轨，起到重要的促进作用。

（张通）

二、脑卒中康复治疗的循证医学

无论在我国还是西方发达国家，脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率，成为人类健康的三大杀手之一。

由于人口老龄化以及高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病患病人数的增加，脑血管病发病率仍趋于上升的趋势。

如何进行更有效的一级、二级预防和脑卒中治疗，如何使卫生资源得到更合理的分配，这就涉及到“循证卒中学”，即在脑卒中的临床研究与实践中贯彻循证医学的思想。

近十年来，脑卒中研究方面最值得关注的领域就是对大脑的可塑性（plasticityofbrain）的深入了解和康复治疗对神经功能恢复的重要作用。

大量基础研究结合近年兴起的先进技术如数字减影血管造影（DSA）、功能核磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET）、经颅磁刺激等临床应用，证实了许多急性脑卒中发生后的神经功能恢复的理论和假说。

Meta—分析目前所有急性缺血性脑血管病治疗方法中，最为有效的疗法是卒中单元（StrokeUnit）,OR值达到0.71，其它依次为溶栓治疗、抗血小板聚集治疗和抗凝治疗，OR值依次为0.83、0.95、0.99。

国际上也成立了卒中单元试验协作组，专门从事卒中单元的循证医学研究。

由于康复治疗的特殊性，一般医生认为难以贯彻治疗实验的设计原则，难以进行盲法对照研究，使得康复治疗效果评价在过去很长时间多停留在经验总结、病例累积报导上。

但是近十几年来，国内外对于康复的科研越来越重视，美国康复医学会（AmericanCongressofRehabilitationMedicine，ACRM）提出学会的宗旨首先就是加强康复研究，而且在美国有专业的康复科研机构如美国国立康复研究院（NCMRR）、国立残疾与康复研究所（NIDRR）。

TeasellR等统计了从1997至2000年仅有近100个特别涉及脑卒中康复治疗的RCT研究，但是仅2001年就有270个RCT研究报导。

我国的“九五”、“十五”计划都有脑卒中康复的课题。

由此可见，循证卒中康复学也正在蓬勃发展。

截止2007年底，涉及到脑卒中康复治疗的循证系统分析有：

a）全部的服务措施：

住院病人的护理（卒中单元）；

帮助急性卒中患者避免住院的措施；

减少急性卒中住院患者的住院时间；

在家患者的康复治疗。

b）服务措施的组成内容：

卒中的护理方法；

卒中患者及其陪护者的信息提供。

c）语言治疗：

卒中后的失语症；

非进行性脑损害所致的构音障碍；

卒中后的失语症患者的药物治疗。

d）运动疗法：

姿势控制和下肢功能恢复的运动疗法；

体质训练；

活动平板上减重步行训练。

e）作业疗法：

日常生活活动能力有问题患者的作业疗法；

认知康复；

卒中后注意障碍；

卒中后记忆障碍。

f）卒中后抑郁的干预措施。

尽管如此，仍有许多重要的问题需要有大规模的RCT研究来进一步解决，对众多结论不一的小规模RCT研究也需要进行Meta—分析。

另外研究的方法学质量上也有待提高，EstherMJ等统计了1966－2002年共18个关于作业疗法的RCT研究，仅约三分之一有较高的方法学质量。

目前国内康复医学研究多数存在未作随机取样、未设立对照组、没有使用盲法、统计方法不恰当等等问题，急需在科研方法学上得到改进；

同时应加强科室、医院、地区之间的合作研究，使研究规模上也有大的提高。

本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展,推荐临床诊断、监测以及治疗的共识性意见,以利于低血容量休克的临床规范化管理。

推荐级别依据Delphi分级法（见表1）。

表1　推荐级别与研究文献的Delphi分级

推荐级别

A至少有2项Ⅰ级研究结果支持

B仅有1项Ⅰ级研究结果支持

C仅有Ⅱ级研究结果支持

D至少有1项Ⅲ级研究结果支持

E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持

研究文献的分级

Ⅰ大样本、随机研究、结论确定,

假阳性或假阴性错误的风险较低

Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定,

假阳性和（或）假阴性错误的风险较低

Ⅲ非随机,同期对照研究

Ⅳ非随机,历史对照研究和专家意见

Ⅴ系列病例报道,非对照研究和专家意见

脑卒中康复的网上资源：

Cochrane脑卒中协作组：

http:

//www.dcn.ed.ac.uk/csrg

Cochrane康复医学及相关治疗协作组：

//www.fdg.unimaas.nl/epid/cochrane/field.htm

脑卒中康复循证分析：

//www.sjhc.london.on.ca/parkwood/ebrsr/

中国神经康复网：

（张小年）

三、脑卒中康复治疗规范指南

1.脑卒中康复体系

1.1医院和康复中心康复

1.1.1卒中单元

卒中单元（strokeunit）是加强住院脑卒中病人医疗管理的模式、是提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体功能训练、语言训练、生活活动训练、认知训练、心理康复和健康教育。

文献中所描述的卒中康复模式包括：

a）急性期卒中病房：

急性期卒中单元（acutestrokeunit），为独立病房，收治急性期的病人，常是发病1周内的病人，强调监护，病人住院数天，一般不超过1周。

b）综合卒中单元：

联合急性期和康复期卒中单元，为独立病房；

c）卒中康复单元（rehabilitationstrokeunit）：

为卒中1-2周后的患者提供康复治疗的独立病房，更强调康复。

病人在此住院数周，甚至数月。

d）联合卒中康复单元（combinedacuteandrehabilitationstrokeunit）：

也称完善卒中单元（comprehensivestrokeunit），为普通患者提供的康复病房，联合急性和康复的共同功能。

收治急性期病人，但住院数周，如果需要，可延长至数月。

e）移动卒中单元（mobilestrokeunit）：

也称移动卒中小组（mobilestroketeam），没有固定的病房，病人收治到不同病房，由多学科卒中康复治疗小组去查房和制定方案，没有固定的护理队伍。

卒中单元的特征如下：

a）是病人住院期间的病房管理系统，是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型。

b）是多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就是多学科的密切合作，故具备一支协调的多学科团队，以团队方式工作；

c）所有工作人员均有志于所从事的脑卒中康复工作，并持续接受专业知识培训；

d）团队成员通过定期召开工作例会讨论相关处理意见（包括出院计划）及必要时召开其它会议（如家庭会议），以达到畅通的交流和沟通；

e）在整个康复治疗过程中对卒中患者及其护理者和家庭成员不断积极鼓励。

f）体现了以人为本的对病人人文关怀，把病人的功能预后以及病人和家属的生活质量作为重要的临床目标。

按循证医学的研究结果认为卒中单元是有效的治疗（OR=0.71）（Ⅰ级证据，A级推荐）。

2003年在Cochrane电子图书馆发布了卒中单元系统综述结果，共包括20个随机对照研究，结果发现可以明显降低死亡率（OR值为0.83），降低依赖率（OR值为0.75）。

亚组分析发现与病人年龄、性别、卒中严重程度等因素无关。

不增加住院天数（Ⅱ级证据，A级推荐）。

一份系统评价报告分析汇总了24项试验，结果显示卒中单元康复较普通病房的常规康复明显降低了卒中的死亡率和致残率（Ⅰ级证据，A级推荐）。

卒中单元所提供的康复手段也更有可能包含了指南中所涉及的正规程序和关键项目。

张通等的一项国家十五课题急性脑血管病三级康复治疗的前瞻性多中心随机对照研究表明三级康复可以使患者获得更好的运动功能、日常生活活动能力、生活质量及更少的继发合并症。

推荐：

i.绝大多数卒中患者会被送入医院进行评估和治疗。

ii.所有入院的卒中并需要康复治疗的患者都应进入由多学科团队组成的卒中单元（综合卒中单元或卒中康复单元）进行正规治疗。

（Ⅰ级证据，A级推荐）

iii.如无卒中单元，则应考虑一旦病情平稳，即将患者转移至最近的卒中单元或具备接近卒中单元标准的医院。

iv.急救中心可以选择急性卒中单元，大型综合医院或大型康复中心应该选择综合卒中单元，对于基层医院和中小型康复中心选用康复卒中单元。

1.2.社区康复

尤其是在社区康复或家庭康复中，运动功能、日常生活活动能力、生活质量方面仍有显著改善。

i.卒中患者出院后在社区内进行康复治疗（通过门诊、日间医院或社区），具有同样的康复疗效。

ii.有条件的社区医院也可以进行二级康复治疗内容（Ⅲ级证据，A级推荐）。

iii.在结束专业机构康复治疗后，仍与出院目的地（家庭/居住地康复）的对口机构相互合作衔接，同时充分考虑患者和护理者的愿望和要求，以实现三级康复系统服务，使患者享有终身康复。

1.3三级康复网

目前国内适合推广应用三级康复网。

“一级康复”是指患者早期在医院急诊室或神经内科的常规治疗及早期康复治疗;

“二级康复”是指患者在康复病房或康复中心进行的康复治疗;

“三级康复”是指在社区或在家中的继续康复治疗（Ⅰ级证据，A级推荐）。

2.脑卒中康复的流程

2.1各级康复治疗的组织与管理

　急性脑血管病的三级康复治疗在发达国家已成为脑血管病治疗体系中重要的组成部分。

规范化的康复治疗对降低急性脑血管病的致残率,提高患者的生存质量具有十分重要的意义。

“九五”攻关课题组[1]进行了多中心大样本随机对照研究，发现卒中后14天内开始康复的患者，在残损、残疾和残障三个层次的恢复均好于28天后开始康复的患者。

张通等[2]在国家“十五”重点攻关课题的研究中，对急性脑血管病三级康复治疗方案进行了研究，制定了脑卒中三级康复，即综合医院神经内科—康复中心（综合医院康复科）—社区康复机构的流程。

通过对1078例脑卒中患者的研究发现，持续进行有组织的康复能够大大提高脑卒中患者生活能力和患者对自身生活的满意度，减少并发症的发生率，减少家庭和社会的负担，具有良好的经济效益和社会效益。

i.急性期的卒中患者应得到统一规范的治疗，这样可以获得更大的收益。

（A级推荐，

级证据）

ii.恢复期的卒中患者得到协调一致的，多学科综合的评定和康复，可以获得更好的临床疗效，恢复期卒中的康复应当转移到正规的有组织的康复机构进行，恢复期卒中的康复应当由不同治疗专科决定，在专门的康复机构进行，以保证治疗的连贯性，减少并发症的危险性。

iii.康复小组可包括医生、护士、运动疗法师、作业疗法师、运动机能治疗师、言语治疗师（SLP）、心理师、文体治疗师、患者及其家人/照顾者。

（C级推荐，

iv.康复小组的治疗方案应当持续到患者出院后门诊治疗或社区康复。

当患者准备开始社区康复时，提供给社区康复医师，并提供给患者及其家人/照护者。

虽然多学科康复小组中每一学科都有其不同的贡献和特殊作用，本《指南》中也未具体说明在不同阶段应由哪一学科来参与和实施。

尽管如此，以下我们将康复团队成员的主要作用作一概述：

康复医师：

协调整个医疗诊治过程（包括在必要时请其它医学专家会诊），与卒中患者及其家属相互沟通，调整治疗方案，预防并发症和卒中再发。

在保证给卒中患者提供最佳的医疗资源和服务方面，通常医师的责任重大。

住院患者转至社区康复治疗时，康复医师要提供持续的康复计划，以便为患者在社区内获得适当的治疗和护理。

护士：

进行全面护理评价，帮助处理患者各方面的护理情况，包括各项观测指标、吞咽情况、活动度、膀胱直肠功能、皮肤完整性、疼痛控制和预防并发症。

护士也提供中心护理，帮助协调护理、出院计划、支援和教育。

护士既能在急性期给予患者专业的卒中护理，亦应具备康复和社区护理常识。

物理治疗师：

着重于上、下肢感觉运动功能的康复，帮助将患者活动范围从床面扩大到社区。

也可辅助治疗骨骼和肌肉疾患或并发症（如肩痛）以及呼吸道疾患。

作业治疗师：

帮助患者最大程度的参与日常生活活动，并且最大程度达到独立性（包括自我护理、休闲活动和生产劳动），可通过直接进行功能训练（如运动、认知或知觉功能等）来达到目的，或通过适应工作任务或环境间接达到目的。

言语治疗师：

对存在交流障碍、认知障碍和吞咽障碍的患者进行治疗，同时也培训护理人员以促进患者的康复。

营养师：

对需要修改食谱、改变进食方式、存在营养不良或有营养不良危险的患者提供饮食指导，同时也为患者消除相关危险因素和协同因素的处理提供相关的教育和咨询。

社会工作者：

为卒中患者及其家属在躯体、情感、社会及精神健康方面提供援助、咨询和信息交流，同时也参与协助社区组织工作。

康复小组组成还可扩展，涵盖心理科医师和/或神经心理科医师、精神科医师、药剂师、眼科医师、骨科医师、矫形支具师、辅助治疗师等。

卒中患者本人及其护理者、或其他家庭成员，亦应被视为康复团队中重要的一分子。

2.1.1急性脑卒中的早期康复

脑卒中患者发病后，急性期治疗规范按照中华医学会神经病学分会提出的治疗指南进行。

根据WHO提出的标准，当患者生命体征平稳，神经系统症状不再进展以后48小时开始介入康复治疗。

在急性期最重要的是预防再发脑卒中和并发症，保证对一般健康功能进行适当的治疗，动员患者，鼓励重新开始自理活动，并对患者及其家属给于精神支持。

初期康复评定包括患者的病情、营养状况、意识和认知状态、吞咽功能、膀胱直肠功能、皮肤情况、可能出现的并发症等。

这一级康复多于发病后14天内开始。

此阶段，多为卧床期，主要进行良肢位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。

通常在发病后28天时，给予阶段性的康复评定。

评价患者日常生活能力和工作能力。

如果患者能够达到回归家庭，或者出院后仍然可以定期获得康复指导，建议患者在家庭或社区进行康复训练，就可以直接出院回家。

如果患者日常生活大部分需要他人帮助，或者患者出院后不能获得康复指导或社区康复训练，建议患者转移至专门康复机构继续进行康复。

（见图1）

2.1.2住院患者的康复治疗

患者转入专门康复机构后，首先由康复医师对患者进行身体和功能的检查，在运动、感觉、交流、认知、ADL等方面进行筛查。

之后，根据患者的筛查结果，决定康复小组的成员。

康复组成员应当由具有经验的专业人员组成。

这些成员分别对患者进行进一步检查，确定障碍的性质和程度。

康复组召开评定会，综合患者的情况，制定康复计划并开始实施。

此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、步行、进食、更衣、排泄等和全身协调性训练、实用步行、站立平衡、手杖使用及上下楼梯等。

经过一段时间的训练，对患者康复效果进行评价。

如果效果不好，建议查找康复无效的原因，以便采取下一步措施。

如果患者有效且已经为进入社区康复做好了准备，就可以进入社区康复。

如果不能回归社区生活，建议继续住院康复治疗。

（见图2）

图1脑卒中一级康复流程图

是

否

是

图2脑卒中二级康复流程图

否是

2.1.3卒中患者的社区康复

患者可以进行社区生活后，康复医生可以准备一份患者病情的诊治经过，进行社区康复需要做的康复治疗，以及在病情观察时应特别注意的事项。

社区康复医生在患者二级康复的基础上，制定康复计划并实施。

如果患者功能达到最佳功能或者达到了平台期，可以对患者及其家属或照顾者进行教育，使患者可以在家中进行常规的锻炼，维持功能。

如果患者功能仍有持续的改善，建议重新评价患者的功能，根据患者的功能情况制定新的康复计划并继续康复治疗。

（见图3）

图3脑卒中三级康复流程

否

2.2评定和检查

卒中患者的综合评价对于适当的临床治疗和对治疗和研究质量的效果的评价是必要的。

AHCPR卒中后康复指南建议评价卒中患者中，使用效度好的，标准化的量表。

这样的评价能够保证得到患者神经系统情况，残疾水平，功能性独立，家庭支持，生活质量和进步等情况的可信的资料。

i.建议在发病/入院时，或至少在发病后头24小时内应用（NIHSS）评价卒中的恢复情况。

ii.建议应用标准有效的筛选工具，请适当的训练有素的临床人员对所有患者得抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷进行筛选。

iii.建议如果发现患者存在抑郁和运动、感觉、认知、交流、和吞咽的缺陷，应当由来自协调康复小组的适当临床人员进行正式的评价。

iv.建议临床人员应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，并鼓励患者参加社区和社会活动。

v.建议用标准评价的结果来评价可能的疗效，决定适宜的护理水平，并制订治疗方案。

vi.建议评价结果和预期结果都与患者及其家庭成员/照顾者分享。

NIHSS评分

NIHSS评分明显预示着患者卒中后恢复的可能性。

16分以上的评分，预后极可能是死亡或严重功能不全，而6分以下则预示恢复良好。

卒中后通过NIHSS评分，伴有严重神经系统缺陷的患者预后不佳。

在缺血性卒中发作后一周内，可以区分出那些极可能后果严重的患者。

2.3治疗方法

神经易化技术与传统的康复方法（以肌力增强、关节活动度训练、动作训练为主）用ADL及步行能力作为比较的基准，验证它们之间差别的随机对照文献有3篇。

Bobath法和PNF法与传统的康复方法之间比较没有差别（ⅠB）。

神经易化技术（Bobath、Rood）训练组和传统康复训练组之间比较没有差别（ⅠB）。

在传统的康复方法中再增加PNF法和Brunnstrom法并没有差别（ⅠB）。

以Brunnstrom法为基础的训练与神经发育（Davis）为基础的训练，在5周间相互交替进行训练，其步行及手功能等均未见明显差异（ⅡB）。

MRP法和Bobath法相比较，接受MRP法的患者比接受Bobath法的患者住院时间短，运动功能和Barthel指数的改善较大（ⅠB）。

没有关于神经易化技术对运动质量改善的报告。

神经肌肉电刺激可以改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能（手指肌力、动作能力、ADL），对肩关节进行电刺激可以减少半脱位（ⅠA-ⅠBA）。

功能电刺激和常规训练相结合可以改善步行能力（ⅠB）。

3.脑卒中康复评定和治疗

3.1运动功能障碍

3.1.1康复治疗开始时间

脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，但是过去对治疗开始的时机选择存在争议，这将关系到急性卒中患者能否获得最大程度的功能恢复。

尽管那些病情不稳定的患者被认为不适合做任何恢复性训练，但研究通常表