气管插管术临床操作规范指南样本Word下载.docx
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(2)心肺复苏:
在不影响心脏复苏情况下,插管愈早愈好;
(3)误吸患者:
插管吸引,必要时作肺冲洗术;
(4)药物中毒;
(5)新生儿严重窒息。
三、禁忌证
1、怀疑颈锥有骨折。
2、明显喉头水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿、口底蜂窝组织炎(Ludwing’sangina)或声门及声门下狭窄、下呼吸道梗阻者。
3、颞下颌关节固定,张口困难,下颌骨骨折或上颌骨骨折,口腔上下牙以固定;
咽腔软腭,扁桃腺、咽旁间隙肿物如神经髓鞘瘤、神经瘤等,喉镜下不进去,不宜经口气管插管。
4、舌癌不宜经口气管插管。
5、胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者,应百倍谨慎。
四、插管前准备
1、充分估计插管的难易程度,决定插管的途径和方法。
2、检查通气机和供氧条件:
(1)供氧设备(中心供氧或氧气瓶)是否无碍,能充分供氧。
(2)钠石灰有无失效。
(3)通气机及回路有无漏气。
(4)麻醉面罩是否良好合适。
3、插管用具的准备:
(1)喉镜:
注意镜片大小,电源接触及亮度。
(2)气管导管及管芯:
选择管径合适的导管,并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。
(3)喷雾器:
应注明麻药名称和浓度。
(4)口塞、衔接管、管钳等。
4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶,注间吸力是否够大。
五、基本操作原则
1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管,估计插管有困难者选用清醒插管。
2、注意用具(特别是气管导管)的消毒。
3、操作时动作准确轻柔,避免组织损伤,按插管操作顺序进行。
显露声门力求清楚。
4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管,都应要求麻醉完善,避免喉(及气管)痉挛和不利的应激反应。
5、插管完成后,要确认导管已入气管内再牢固固定,确认前不应盲目采用机械通气。
确认方法有:
(1)插管时,助手压喉头(甲状软管和环状软管处)不仅便于插管,还可有气管导管通过气管的感觉。
清醒插管时,患者可有呛咳。
(2)按压胸部可有较大气流自导管喷出。
(3)用肌松药插管后行手法人工过度通气,同时在双腋中线处听诊,有强的呼吸音。
(4)如用透明塑料导管时,吸气时管壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”(混有水蒸汽之故)样变化。
(5)有临床经验的麻醉医师在用手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。
(6)病人如有自主呼吸,接麻醉机后,呼吸囊应随呼吸而张缩。
(7)如能监测ETCO2则更易判断,ETCO2有显示则可确认无误。
(8)如有怀疑(特别是诱导插管),宁可拔出后再插,以免发生意外。
6、用衔接管接至通气机。
六、常用气管内插管方法
1、明视插管术:
利用喉镜在直视下暴露声门后,将气管导管插入气管内。
(1)经口腔明视插管:
①将患者头部后仰,加大经口腔和经喉头轴线的角度,便于显露声门。
②喉镜应由口腔的右边放入(在舌右缘和颊部之间),当喉镜移向口腔中部时,舌头便自动被推向左侧,不致阻碍插管的视线和操作(不要将舌头压在镜片下)。
③首先看到悬雍垂,然后将镜片提起前进,直到看见会厌。
④挑起会厌以显露声门。
如用直镜片,可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起,即可显露;
如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处(会厌谷),用力向前上方提起,使舌骨会厌韧带紧张,会厌翘起紧贴喉镜片,声门才能得以显露。
⑤显露声门后,如果两条并列的浅色声带(声襞)已然分开且不活动,即可进行插管。
如清醒插管时声带仍敏感,应予以表面麻醉。
⑥插管时以右手持管,用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段,由右侧方进入口腔,直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处,同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向,准确灵巧地将导管尖插入声门。
插入气管内深度成人以不超过4~5cm为度。
⑦当借助管芯插管时,在导管尖端入声门后,可令助手小心将其拔出,同时操作者必须向声门方向顶住导管,以免将导管拔出。
管芯拔出后,立即顺势将导管插入气管内。
⑧导管插入气管经前述方法确认,且两肺呼吸音都好后再予以固定。
(2)经鼻腔明视插管术:
①选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉,并滴入3%麻黄素,使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩,减少患者痛苦,增加鼻腔容积,并可减少出血。
②先用较口腔插管为细的气管导管,插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向,而应取腹背方向进入,导管进入口咽部后开始用喉镜显露声门。
③用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。
④显露声门后,左手稳固地握住镜柄,同时右手将导管继续向声门方向推进。
当导管达会厌上方时,可利用插管钳经口腔夹住导管的前端,将导管送入声门。
成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部。
2、盲探插管术:
即不用喉镜也不显露声门的探插方法,成功率与操作者经验有密切关系。
(1)经口腔盲探插管术:
可应用食道气道双腔通气导管(combitube)。
经口插入食道后,将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。
衔接经咽部通气的导管进行通气或供氧。
适用于紧急心肺复苏和野战外科,供不熟悉气管内插管的一般医务人员使用。
(2)经鼻腔盲探插管术:
①临床常用方法之一,甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。
②保留自主呼吸很有必要,一为了安全;
二是在探插时,可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。
③插管前准备同明视鼻插法。
④插管方法:
⑴右手持管插入,在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱,同时左手推(或转)动病人枕部,以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。
⑵呼气(声门张开)时将导管迅速推进,如进入声门则感到推进阻力减小,管内呼出气流亦极其明显,有时病人有咳嗽反射,接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。
⑶如导管向前推进受阻,导管可能偏向喉头两侧,需将颈部微向前屈再行试插。
⑷如导管虽能推进,但呼出气流消失,为插入食道的表现。
应将导管退至鼻咽部,将头部稍仰使导管尖端向上翘起,或可对准声门利于插入。
⑸经反复插管仍然滑入食道者,可先保留一导管于食道内,然后经另一鼻孔再进行插管,往往可获成功。
⑹有时经某一侧鼻腔插管失效,可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。
3、清醒插管术:
根据病人在插管时意识是否存在(昏迷者除外)将插管术分为诱导后插管(见全麻诱导)和清醒插管(用于能合作的成年人)。
(1)强化用药:
杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg,氟哌啶5mg和阿托品0.5mg,肌肉注射。
(2)表面麻醉:
包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药(经气管表面麻醉法)。
(3)环甲膜穿刺注药术:
①病人仰卧,头微向后仰,行皮肤消毒。
②于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分(环甲膜)垂直进针。
③针尖至环甲膜时有阻力感,继续进针则阻力突然消失,应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。
④回吸注射器有大量气泡,即证实针头位于声门下的气管内。
⑤令患者憋气,迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。
鼓励患者咳嗽,将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。
(4)在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。
导管插入后有可能发生呛咳,但术后遗忘,不觉痛苦。
(5)插管完成后,可行全身麻醉诱导,一般应用静脉全麻药。
(6)清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。
七、困难气管内插管的处理
系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。
此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内,故真正不能插入者极为罕见。
但由于操作者的技术水平及客观条件有限,可导致插管失败率增加。
1、气管内插管困难的原因
(1)解剖因素:
肥胖、颈短、小下颌(下颌骨发育不全,颏部回收以致缩短与喉头的距离),巨舌,高喉头(甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小)都是造成插管困难的解剖因素。
其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度,甚至连会厌都无法暴露清楚。
(2)病理因素:
常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口,颏胸粘连,强直性脊柱炎,下颌关节强直,颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。
颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。
2、解决办法
(1)经鼻腔盲探插管:
经口腔不能显露喉头致插管困难者,可改为经鼻腔盲探插管。
如应用特殊塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。
(2)应用顶端带活叶的喉镜片,当放置会咽时,可由镜柄处将顶端翘,易于显露声门。
利用附有导向装置的气管导管,可在插入过程中调节导管前端位置,提高插管成功率。
(3)借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管:
将气管导管套在镜杆外面,然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门,其后再沿镜杆将气管送入气管内。
(4)经环甲膜穿刺置引导线插管法:
①经环甲膜穿刺将引导线(CVP导丝或硬膜外导管)逆行经声门插入到口咽部,并将一端夹出。
②将气管导管套在引导线外,牵好导线两端,将气管导管沿导线送过声门至气管内,然后拔出引导线(拔出时注意固定好气管导管),再将气管导管向前推进2~3cm即可。
③此方法理论上是完全可行的,但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻,需反复调节,始能成功。
操作时应轻柔,避免组织损伤。
(5)口腔颌面部外伤需紧急手术时,麻醉前常需清醒气管内插管。
常因口腔内积血,破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡,使声门不易显露。
这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动,来判断声门的方向进行试插。
严重时需作好气管切开的准备。
(6)应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。
将管芯插入并越过气管导管,在插管过程中,利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。
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