中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南Word文件下载.docx
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B级:
证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病例一对照研究或单个质量较差的RCT;
C级:
证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究;
D级:
证据来源于专家意见。
3.形成推荐意见:
证据评定形成初步推荐意见,然后采用开放式讨论,反复征求专家意见,形成推荐意见。
推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素[5]。
强烈推荐:
证据强度A级或B级,且益处非常明显;
推荐:
证据强度B级且益处明显,或某种条件下不可能进行高质量研究(证据强度C)但益处明显;
选择:
证据质量可疑或益处不明显;
不推荐:
缺乏证据且益处不明显。
三、诊断[2]
1.急性腹泻病的诊断:
根据大便性状和次数作出判断。
根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断,可伴有或不伴有腹痛、呕吐、腹胀,病程在2周以内。
2.脱水的评估:
对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。
脱水程度的分度与评估见表1,对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血气分析。
表1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现
脱水表现
轻度
中度
重度
丢失体液占体重比例(%)
3~5
>5~10
>10
精神状态
稍差
烦躁、易激惹
萎靡、昏迷
皮肤弹性
尚可
差
极差,捏起皮肤回复≥2s
口唇
稍干、口渴
干燥
明显干燥
前囟、眼窝
稍凹陷
凹陷
明显凹陷
肢端温度
正常
稍凉
四肢厥冷
尿量
稍少
明显减少
无尿
脉搏
增快
明显增快
血压
正常或稍降
降低或休克
3.水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别:
根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻。
非炎性腹泻大便为水样,粪常规检查未见白细胞,多为病毒或产毒素性细菌感染;
炎性腹泻粪便呈黏液脓性、脓血便,多为侵袭性细菌感染。
4.腹泻病因:
根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因。
对于急性感染性腹泻,保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱优先于病因诊断。
免疫功能正常的患儿出现急性水样腹泻24h之内,无需粪便培养。
脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。
四、治疗
(一)补液治疗
1.口服补液:
证据评定:
应用于治疗轻度、中度脱水(A级),选择ORS(A级)或低渗ORS(A级)。
推荐意见:
目前循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效,口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法[6-7]。
强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。
ORS的组分为:
钠90mmol/L,钾20mmol/L,葡萄糖111mmoL/L,总渗透压为311mOsm/L。
2002年5月,WHO推荐了新的低渗性ORS,组分为:
钠75mmol/L,钾20mmol/L,葡萄糖75mmoL/L,总渗透压为245mOsm/L。
配方为每升含氯化钠2.5g、氯化钾1.6g、枸橼酸钾2.9g、无水葡萄糖13.5g。
ORS和低渗ORS都有效,但是按照中国的国情,强烈推荐低渗ORS。
从患儿腹泻开始,就给予口服足够的液体以预防脱水,给予ORS和其他清洁用水,在每次稀便后补充一定量的液体(<6个月者:
50ml;
6个月~2岁者:
100ml;
2~10岁者:
150ml;
10岁以上的患者随意)直至腹泻停止。
轻至中度脱水:
应用ORS,用量(ml)=体重(kg)×
(50~75),4h内服完。
4h后评估脱水情况,然后选择适当方案。
2.静脉补液:
静脉补液应用于重度脱水(A级),静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液(C级)。
强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水[5,8-9],具体时间见表2,在补液过程中,每1~2小时评估一次患儿脱水情况,如无改善,则加快补液速度。
表2
不同年龄急性腹泻病患儿静脉输液时间(h)
年龄(月)
第一阶段(20ml/kg)
第二阶段(80ml/kg)
<12
1
6
12~60
5
与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同,急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加,大量水、电解质以及碱性物质从肠道丢失,造成体液减少、血容量绝对不足以及碱性物质减少。
目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖。
相反,应用5%含糖液可减少低血糖的发生(C级),急性腹泻病重度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显。
因此,推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液,具体为:
第一阶段以2:
1等张液静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能,扩容后重新评估脱水情况,如仍处于休克状态,则可重复使用等张液1~2次,然后根据脱水性质选择适当的方案(等渗性脱水选用2:
3:
1液,低渗性脱水选用4:
2液)继续静脉滴注补充累积损失量,先补2/3量。
常用混合溶液药具体配制见表3。
上述静脉补液混合溶液不含钾,因此,患儿有尿时即应补充钾,浓度大多为0.2%,不超过0.3%。
一旦患儿可以口服ORS,则即给予(通常婴儿在静脉补液后3~4h,儿童在1~2h后)。
表3常用混合溶液的简便配制(ml)
溶液种类
5%或10%葡萄糖
10%氯化钠
5%碳酸氢钠
2:
1等张含钠液
500
30
47
4:
2液
20
33
1液
15
24
3.鼻饲管补液:
B级。
推荐应用于无静脉输液条件的中、重度脱水患儿,液体选择ORS,以20ml/(kg·
h),总量不超过80ml/kg。
每1~2小时评估脱水情况。
(二)饮食治疗
早期进食能改善感染引起的肠内渗透压,缩短腹泻病程,改善患儿的营养状况(A级),去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程(B级)。
急性腹泻病期间,口服补液或静脉补液开始后尽早恢复进食[10]。
给予与年龄匹配的饮食,婴幼儿继续母乳喂养,配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方[11],年龄较大的儿童,饮食不加以限制,包括谷类、肉类、酸奶、水果、蔬菜。
尽可能地保证热量供应,在急性腹泻病治愈后,应该额外补充因疾病所致的营养素缺失。
不推荐含高浓度单糖的食物,包括碳酸饮料、果冻、罐装果汁、甜点心和其他含糖饮料。
不推荐进食脂肪含量高的食物。
(三)补锌治疗
A级。
由于急性腹泻时大便丢失锌增加、负锌平衡、组织锌减少,补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病患儿的临床预后,减少腹泻病复发。
推荐急性感染腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗,<6个月的患儿,每天补充元素锌10mg,>6个月的患儿,每天补充元素锌20mg,共10~14d。
元素锌20mg相当于硫酸锌100mg、葡萄糖酸锌140mg。
(四)药物治疗
1.益生菌制剂[12-16]:
某些益生菌对治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效,尤其是对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效(A级);
在疾病早期给予疗效更明显(B级);
对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效(A级);
对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效(D级)。
布拉酵母菌能缩短儿童急性感染性腹泻病程,减少患儿住院时间(A级);
鼠李糖乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程(A级);
其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级);
每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关(B级);
双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程(C级);
治疗院内感染腹泻有效(C级);
酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。
益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量>1010~1011菌落形成单位),特别是对某些病毒导致的水样腹泻效果更好。
推荐益生菌应用于急性水样腹泻。
对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用。
推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。
对急性水样腹泻,强烈推荐布拉酵母菌、鼠李糖乳杆菌,推荐其他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌,可选择酪酸杆菌。
对于抗生素相关性腹泻,推荐应用布拉酵母菌。
2.蒙脱石[17-19]:
蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程,减少腹泻排便次数和量,提高治愈率(A级)。
推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病,用法和用量:
<1岁患儿:
3g/d,分2次,>1岁患儿:
3g/次,3次/d。
3.消旋卡多曲[20-22]:
消旋卡多曲能明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级),在最初24h内能明显地控制腹泻症状(B级)。
因证据的级别高且证据显示结果口服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程及频率,益处明显,推荐使用。
用法及用量:
急性感染性腹泻,适用3月龄~10岁患儿,儿童最常用剂量为1.5mg/kg,3次/d,作为ORS的辅助治疗应用,餐前服用,疗程5d或用至恢复前。
4.抗生素治疗[23-25]:
对于病毒性腹泻,抗生素的应用延长病程(证据评定:
B级);
痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗(A级);
空肠弯曲菌肠炎大多数病程呈自限性,预后良好,一般不需要抗生素治疗,但对病情重、病情迁延(高热、血性便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗,且应在疾病早期使用,可缩短病程和排菌期(A级);
鼠伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级);
致泻性大肠埃希菌主要有5类:
产毒性大肠埃希菌(ETEC)、致病性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、出血性大肠埃希菌(EHEC)、黏附性大肠埃希菌(EAEC)。
ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液脓便时,使用抗生素(D级),选用磷霉素(D级)、三代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南(A级)。
EHEC肠炎的病原菌绝大多数为O157:
H7等菌株,EHEC肠炎为一种自限性疾病,使用抗生素并不能够缩短病程或住院时间,反而使病原菌溶解释放大量类志贺毒素,诱发溶血尿毒综合征(HUS),轻症病例不建议使用抗生素,但对于高热和中毒症状严重者,则可应用抗生素(D级);
肺炎克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿,无明显季节性,病情迁延,应用抗生素,疗程为1~2周(A级);
艰难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌,对于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿,停用原抗菌药物是最有效而简单的措施,对有严重腹泻者或停用原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者,需选用甲硝唑(C级)或万古霉素(D级);
金黄色葡萄球菌肠炎时,应立即停用一般抗生素,选用万古霉素(A级)或利奈唑胺(D级);
真菌性肠炎应用抗真菌药物(D级)。
即使怀疑为细菌性腹泻时,不首先推荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的;
对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的儿童推荐应用抗生素治疗。
关于应用何种抗生素,由于我国各地抗生素的耐药情况不一样,可根据粪培养结果和药敏结果以及患儿临床情况进行选择。
具体推荐意见表4。
表4
针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见
病原菌
抗生素
剂量
推荐意见
大肠埃希菌
磷霉素
口服:
50~100mg/(kg·
d),分3~4次
静脉:
100~300mg/(kg·
d),分2~4次
选择
头孢噻肟
d),分2~4次静脉滴注
推荐
头孢唑肟
40~150mg/(kg·
d),分2~3次静脉滴注
头孢曲松
20~100mg/(kg·
d),单次或分2次静脉滴注
头孢他啶
30~100mg/(kg·
头孢克肟
5~10mg/(kg·
d),分2次口服
头孢哌酮
50~200mg/(kg·
阿米卡星
首剂10mg/kg,继以每12小时7.5mg/kg,或每24小时15mg/kg,肌内注射或静脉滴注
亚胺培南a
30~60mg/(kg·
d),重症可增至100mg/(kg·
d),每日总量不超过2g,分3~4次静滴(每6~8小时)
空肠弯曲菌
红霉素
40~50mg/(kg·
d),分3~4次口服,总疗程5~7d,重症感染者疗程延至3~4周
阿奇霉素
10mg/(kg·
d),口服或静脉滴注(>6个月患儿,体重<45kg):
1次/d,每周3d为1疗程;
或采用5d疗法:
首日10mg/(kg·
d),后4d减半使用。
一般1疗程即可,严重者需要治疗2~3个疗程
鼠伤寒沙门菌
哌拉西林-他唑巴坦
剂量为60~150mg/(kg·
d),分3~4次静脉滴注
强烈推荐
肺炎克雷伯菌
头孢哌酮-舒巴坦
80~160mg/(kg·
亚胺培南
金黄色葡萄球菌
(停用原来抗生素)
万古霉素
20~40mg/(kg·
d),静脉滴注,每12或8小时分次使用
利奈唑胺
次),每8小时分次静脉滴注
艰难梭菌
甲硝唑
30mg/(kg·
d),分4次
d),口服,分4次
白色念珠菌
制霉菌素
5万~10万U/(kg·
d),分3次口服
氟康唑
3mg/(kg·
d),单次口服
克霉唑
25~50mg/kg,分2~3次口服
酮康唑
3~5mg/kg,单次或分2次口服
注:
a不作为儿科临床抗生素首选药物,针对产超广谱β-内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌
5.抗病毒药物:
D级。
尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用。
6.中医中药:
采用辨证方药、推拿、针灸等方法。
疗效有待于大规模临床试验验证,产生本土化证据。
(五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则
无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗,医务人员应该向家长进行健康宣教,使家长在实施急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则:
(1)给予患儿足够的液体以预防脱水;
(2)补锌治疗;
(3)尽早恢复饮食;
(4)对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院:
①腹泻剧烈,大便次数多或腹泻量大;
②不能正常饮食;
③频繁呕吐、无法口服给药;
④高热(<3月龄38℃以上,>3月龄39℃以上);
⑤脱水体征明显:
明显口渴、眼凹、烦躁易激惹、萎靡;
⑥便血;
⑦年龄<6月龄、有慢性病史、有合并症状。
(六)预防
预防措施包括:
注意个人卫生和环境卫生、提倡母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及轮状病毒疫苗的应用。
(七)利益关系和冲突声明
工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。
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