护理评估与计划入院评估记录注册数据规格说明.docx

护理评估与计划入院评估记录注册数据规格说明.docx

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护理评估与计划入院评估记录注册数据规格说明

1护理评估与计划（入院评估）注册相关数据说明

描述项目

填写信息

中文名称

护理评估与计划（入院评估）

文档类别代码

CV0000.01.06.02.04

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

ClinicalDocument

0..1

CMET

病案首页CDA

typeId

1..1

II

root="2.16.840.1.113883.1.3";extension="POCD_HD000040"

classCode

1..1

CS

DOCCLIN

moodCode

1..1

CS

EVN

id

1..1

II

文档ID编码

code

1..1

CE

文档编码

title

0..1

ST

文档标题

effectiveTime

1..1

TS

文档生成时间

confidentialityCode

1..1

CE

密级代码

setId

0..1

II

versionNumber

0..1

INT

recordTarget

1..1

CMET

就诊患者

author

1..1

CMET

文档生成者

custodian

1..1

CMET

文档保管机构

legalAuthenticator

1..1

CMET

合法鉴定机构

participant

0..*

CMET

联系人

documentationOf

1..1

CMET

医疗服务事件

relatedDocument

0..1

CMET

版本控制

component

1..1

CMET

构成要素

1.1记录对象

描述项目

填写信息

中文名称

记录对象

英文名称

recordTarget

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

recordTarget

1..1

CMET

typeCode

1..1

CS

RCT

contextControlCode

1..1

CS

OP

patientRole

1..1

CMET

患者角色

classCode

1..1

CS

PAT

id

1..*

SET

病案首页流水号、病历号、社会身份证明号、第几次住院

addr

0..1

AD

户口地址

telecom

0..*

TEL

联系电话（不同联系电话通过USE区分）

patient

1..1

CMET

1.1.1就诊患者

描述项目

填写信息

中文名称

就诊患者

英文名称

patient

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

patient

1..1

CMET

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

id

1..*

II

人的信息

社会信息代码

name

1..1

PN

患者姓名

administratorGender

Code

1..1

CE

患者性别

AdministrativeGender

birthTime

1..1

TS

患者生日

maritalStatusCode

1..1

CE

婚姻状况

ethnicGroupCode

1..1

CE

民族代码

birthplace

1..1

Birthplace

出生地

name

EN

出生地描述

addr

0..1

AD

出生详细分级地址

guardian

0..1

CMET

工作单位

guardian

0..1

CMET

联系人（监护人）

providerOrganiza-

tion

1..1

Organization

就诊医疗机构

1.1.1.1患者工作单位

描述项目

填写信息

中文名称

患者工作单位

英文名称

guardian

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

guardian

0..1

CMET

classCode=”GUARD”

id

0..1

II

工作单位

社会信息代码

guardian-

Organization

1..1

CMET

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

name

0..1

ON

单位名称

addr

0..1

AD

单位地址

telecom

0..1

TEL

单位电话

1.1.1.2患者联系人

描述项目

填写信息

中文名称

患者联系人

英文名称

guardian

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

guardian

0..1

CMET

classCode=”GUARD”

id

0..1

II

监护人

医院内部角色代码

code

0..1

CE

关系

家庭关系代码

addr

0..1

AD

地址

telecom

0..1

TEL

电话

guardianPerson

0..1

CMET

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

name

0..1

PN

姓名

1.1.1.3就诊医疗机构

描述项目

填写信息

中文名称

就诊医疗机构

英文名称

providerOrganization

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

providerOrganization

0..1

CMET

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

id

1..*

II

name

1..1

ON

科室名称

telecom

0..*

TEL

addr

0..*

AD

asOrganizationPart

Of

1..1

CMET

医疗机构

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

id

1..*

II

name

0..1

ON

addr

0..1

AD

telecom

0..1

TEL

1.2CDA文档生成者

描述项目

填写信息

中文名称

CDA文档生成者

英文名称

author

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

author

1..1

CMET

typeCode=”AUT”contextControlCode=”OP”

time

1..1

TS

报告时间

assignedAuthor

1..1

CMET

classCode=”ASSIGNED”

id

1..1

II

报告人

assignedPerson

1..1

CMET

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

name

0..1

CE

医师签名

1.3文档保管机构

描述项目

填写信息

中文名称

文档保管机构

英文名称

custodian

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

custodian

1..1

CMET

typeCode=”CST”

assignedCustodian

1..1

CMET

classCode=”ASSIGNED”

representedCusto-

dianOrganization

1..1

CMET

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

id

1..1

II

机构信息

医院内部代码

name

1..1

ON

机构名称

1.4合法鉴定机构

描述项目

填写信息

中文名称

文档鉴定机构

英文名称

legalAuthenticator

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

legalAuthenticator

1..1

CMET

typeCode=”LA”contextControlCode=”OP”

signatureCode

1..1

CS

assignedEntity

1..1

CMET

classCode=”ASSIGNED”

assignedPerson

1..1

CMET

鉴定人

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

name

1..1

PN

representedOrg-

anization

1..1

鉴定机构

id

1..1

II

机构标识

医院内部代码

name

1..1

ON

机构名称

1.5参与人（联系人）

描述项目

填写信息

中文名称

参与人（联系人）

英文名称

participant

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

participant

0..*

CMET

typeCode=”NOT”

associatedEntity

1..1

CMET

classCode=”CON”

code

1..1

CE

家庭关系

addr

0..*

AD

telecom

0..*

TEL

associatedPerson

1..1

CMET

联系人

name

1..1

PN

scopingOrganization

1..1

工作单位

id

1..1

II

机构标识

医院内部代码

name

1..1

ON

机构名称

1.6医疗服务事件

描述项目

填写信息

中文名称

医疗服务事件

英文名称

documentationOf

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

documentationOf

1..1

CMET

serviceEvent

1..1

CMET

classCode=”PCPR”

effectiveTime

1..1

IVL_TS

服务起至时间

performer

1..1

CMET

执行人

typeCode

1..1

CS

角色代码

譬如：

主刀医师

functionCode

1..1

CS

明细角色代码

譬如：

第一主刀医师

time

1..1

IVL_TS

参与起至时间

assignedEntity

1..1

id

1..1

II

执行人标识

code

1..1

CS

医疗服务者职责代码

addr

0..1

AD

telecom

0..1

TEL

assignedPerson

1..1

CMET

执行人

name

PN

representedOrganization

1..1

CMET

科室

name

ON

1.7版本控制

描述项目

填写信息

中文名称

版本控制

英文名称

relatedDocument

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

relatedDocument

0..1

CMET

typeCode

1..1

CS

parentDocument

1..1

CMET

id

1..*

SET

setId

0..1

II

versionNumber

0..1

INT

1.8相关的临床活动

描述项目

填写信息

中文名称

相关的临床活动

英文名称

componentOf

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

componentOf

0..1

CMET

typeCode=”COMP”

encompassingEncounter

1..1

CMET

classCode="ENC"moodCode="EVN"

id

1..*

SET

code

0..1

CE

HL7-ActCode

effectiveTime

1..1

IVL_TS

活动起至时间

dischargeDispositionCode

1..1

CE

出院转归代码

HL7ChinaCSCV5501.11

responsibleParty

1..1

CMET

assignedEntity

1..1

CMET

就诊医院

encounterParticipant

1..*

CMET

医护角色

挂号员、就诊医师、主治医师…

assignedEntity

1..1

CMET

参与实体

location

1..1

CMET

就诊地点

typeCode=”GUARD”

healthcare-

Facility

1..1

CMET

医疗卫生场所

1.8.1参与者信息

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

assignedEntity

1..1

CMET

就诊医院

id

assignedPerson

1..1

CMET

机构法人

classCode=”PSN”determinerCode=”INSTANCE”

name

1..1

PN

representedOrganization

1..1

医疗机构

id

1..1

II

机构标识

医院内部代码

name

1..1

ON

机构名称

1.8.2医疗卫生场所

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

healthCareFacility

1..1

CMET

卫生服务场所

classCode=”SDLOC”

id

0..*

II

医疗科室ID

code

0..1

CE

CV10588.01医疗科室编码

location

0..1

Place

卫生事件发生场所

serviceProvider-

Organization

0..1

Organization

卫生事件服务提供组织（发生地点）

结算机构

1.8.2.1地点（Place）

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

location

0..1

CMET

卫生事件发生场所的详细描述

classCode=”PLC”determinerCode=”INSTANCE”

name

0..1

EN

卫生事件发生场所名称

addr

0..1

AD

卫生事件发生场所地址

1.8.2.2组织机构（Organization）

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

serviceProviderOrganization

0..1

CMET

卫生事件服务提供组织（发生地点）

classCode=”ORG”determinerCode=”INSTANCE”

id

0..*

II

name

0..*

ON

卫生事件服务提供方

结算医疗机构名称

telecom

0..*

TEL

addr

0..1

AD

医疗机构地址

1.9构成要素的相关数据说明

描述项目

填写信息

中文名称

构成要素

英文名称

component

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

component

1..1

CMET

typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”

structuredbody

1..1

CMET

classCode=”DOCBODY”moodCode=”EVN”

component

1..1

CMET

健康问题

component

1..1

CMET

既往疾病史

component

0..*

CMET

入院诊断

component

0..*

CMET

过敏史

component

0..1

CMET

个人史

component

0..*

CMET

家族史

component

0..1

CMET

体格检查

component

0..1

CMET

评估

component

0..1

CMET

诊疗过程

1.9.1健康问题

描述项目

填写信息

中文名称

健康问题

英文名称

component

定义

包括主诉、现病史等信息

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

component

1..1

CMET

typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”

section

1..1

CMET

classCode=”DOCSECT”moodCode=”EVN”

code

1..1

II

小节代码

code="11450-4"

displayName="ActiveProblemList"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"

LOINC

text

0..1

ED

页面显示内容

entry

1..1

CMET

主诉

typeCode=”COMP”

entry

1..*

CMET

现病史

typeCode=”COMP”

1.9.1.1主诉（现有问题）

描述项目

填写信息

中文名称

主诉（现有问题）

英文名称

ActiveProblemList

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

entry

1..1

CMET

主诉

typeCode=”COMP”

templateId

1..*

II

root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"

root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"

root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"

IHEPCC

observation

1..1

CMET

classCode="OBS"moodCode="EVN"

templateId

1..*

II

root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"

root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"

IHEPCC

statusCode

0..1

CS

code="completed"

code

1..1

CE

诊断疾病编码

ICD-10

effectiveTime

0..1

IVL_TS

value

1..1

ANY

主诉文本

针对诊断疾病描述

1.9.1.2现病史

描述项目

填写信息

中文名称

现病史

英文名称

entry

定义

标签名称

约束

类型

对应项

默认值

参考值域

entry

1..1

CMET

typeCode=”COMP”contextConductionInd=”true”

observation

1..1

CMET

classCode=”OBS”moodCode=”EVN”

templateId

1..*

II

root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"

root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"

IHEPCC

code

1..1

CE

诊断活动代码

code="ASSERTION"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"codeSystemName="HL7-ActCode"

HL7-ActCode

effectiveTime

1..1

IVL_TS

确诊时间

value

1..1

CE

譬如:

code="195967001"

codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"codeSystemName="SNOMED-CT"

ICD-10

entryRelationship

1..1

CMET

疾病当前状态

observation

1..1

CMET

classCode=”OBS”moodCode=”EVN”

templateId

1..*

II

root="1.3.6.1.4.1.19