儿科实习大纲及考核汇总Word格式文档下载.docx
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(3)引导患儿家长理解医生工作,以理智的心态配合医护工作。
10、书写入院病历不少于4份(不同病种)。
四、实习具体安排
(1)带教方式
1、在临床学院领导下,由儿科教研室指定住院总负责实习的有关工作安排,
定期了解实习医生的思想动态和学习情况,研究和解决与实习有关的问题。
2、每批实习生进入儿科时要进行岗前教育,参加人员:
教研室主任、教
研室秘书、住院总。
3、带教老师应选派本科高年资住院医师以上的有带教经验的医生,有利
于加强实习生临床工作综合能力的培养。
4、设立教学日志,内容:
轮科时间、学生和直接带教老师名单、学生考
勤、教学查房和病例讨论记录、学生书写病历的姓名、住院号和评分、学生平
时成绩。
5、定期召开实习生座谈会,每批实习生至少召开一次。
参加人员:
教研
室主任、教研室秘书、住院总、带教老师。
目的:
及时发现教与学中存在的问
题,以便及时纠正,以求达到最佳教学效果。
6、每批实习结束时,实习生填写意见反馈表,及时总结,不断提高儿科
学教学质量。
(二)实习教学安排
1、每批实习生入科第一天,由教学秘书对实习生进行入科宣教并组织实习生进行综合技能演示,讲解询问病史、体格检查及有关儿科操作进行示范。
2、每周进行一次由高年资住院医师专题讲座:
如小儿液体疗法,肺炎、小儿出疹性疾病的鉴别诊断、小儿药物剂量等。
3、每轮实习生应积极参与主任医师主持典型病例讨论,每次要求实习生准备发言提纲,以实习生发言为主,老师最后总结、评价,并做好记录。
4、每轮实习生应至少4次由高年资主治医师及以上教师带领进行教学查房,要求实习生充分准备,老师应注意培养并检查实习生的诊疗思维水平,各病区做好教学查房记录。
(三)病房实习要求
1、在带教教师指导下,每位实习医生分管6〜8张病床,对主管新收病人应书写完整病历,整个儿科实习应完成完整病历4份(不同病种)。
2、新病人入院后,在上级医生指导下,应及时询问病史,作体格检查,开医嘱和进行必要的处理。
要认真书写完整病历,要求在24小时内完成。
3、应及时了解经管病人的病情变化,及时进行诊疗工作。
一般病人应2〜3天记录病情一次,危重病人则根据病情变化随时记录。
住院较久病人应定期写阶段小结。
交、接班时应写交、接班记录。
负责填写经管病人的会诊记录、转科记录、出院记录及各种检查申请单等。
及时取回有关检查结果,并按规定张贴在病历上。
4、早晨应提前半小时入病房,在上级医生查房前,应先了解经管病人的
病情变化,做好查房前资料的准备(如X光片及各种检验单),并于查房时(以背诵的方式)向上级医生汇报,并提出自己的看法、建议、经上级医生修改同意后执行。
下午下班前应巡视经管床位病人。
5、参加主任、教授查房及专科查房。
并以背诵的方式主动报告病情和各项
检查结果。
参加各专科的专题讲座。
6轮流参加病房值班,跟随上级医生一起巡视重病人,值班期间要深入病
房,病人病情有变化时,应与上级医生一起参加诊视病人,如上级医生不在场,
实习医生应先诊视,并向上级医生报告检查结果及处理意见,经同意后方可执行。
危重病人则应立即报告上级医生处理。
值夜班期间要求睡在病房,第二天
以背诵的方式进行早交班。
7、实习医生值班时要主动配合带教老师执行临时医嘱;
积极参加科室或病
区有关活动,如病例讨论会、死亡病例讨论会等。
参加实习生座谈会和认真填写实习生意见反馈表。
条件允许时,实习医生可参加一定的临床科研工作。
(四)门急诊实习要求(周一至周六上午8点-12点;
周一至周五下午2点半到
1、门急诊实习1周,由指定教师负责指导。
2、实习医生在带教老师指导下独立进行询问病史、体格检查,提出初步诊
断和处理意见,然后由教师审核或修改。
3、实习医生所写的疾病证明、处方及各种检查申请单需经上级医生复核签
名后,方能有效。
五、实习转科考核方法
(一)考核评分标准及考核评分表
包括理论考核、临床技能综合考核、门诊考核、病历和医疗文件书写、平
时成绩五部分,具体如下:
1、理论考核(30%
2、临床技能综合考核(30%:
按规定1.5小时完成,包括独立询问病史、
体格检查、书写住院病历(包括诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、开出长短期医
嘱共1小时;
由两位老师进行病历相关提问以及儿科学相关问题提问共30分钟。
3、门诊考核(10%:
门诊药物考核(5%、门诊病例考核(5%。
4、病历和医疗文件书写(10%:
抽查完整病历或住院病历、病程记录等。
5、平时成绩(20%:
平时表现,如纪律、工作主动性、汇报病历及回答
有关冋题、平时体检抽查、沟通技巧。
儿科实习业务考核内容表
考核项目
比例
时间安排
考核内容
理论考核
30%
出科前一天
结合临床的理论题目
临床技能综
合考核
按规定1.5小时完成,包括独立询问病史、体格检查、书写住院病历(包括诊断、诊断依据、鉴别诊断病名、开出长短期医嘱共1小时;
由两位老师进行病历相关提问以及儿科学相关问题提问共30分钟。
门诊考核
10%
门诊实习
门诊病例考核(5%
门诊药物考核(5%
病历和医疗
文件书写
实习中后期
抽查完整病历或住院病历、
病程记录等。
平时成绩
20%
平时
平时表现,如纪律、工作主动性、汇报病历及回答有关问题、平时体检抽查、
沟通技巧
附:
儿科临床技能相关评分标准
1.病历评分标准(总分100分)
(1)主诉:
5分
2主要症状及发病时间有遗漏⑵现病史:
25分
1起病情况叙述不清、时间表达不准确
2发病经过顺序不清、条理性差或遗漏
3主要症状描述不清
4伴随症状不清
⑥治疗经过叙述不全面⑦发病后一般情况不清
(3)个人史:
1项目有遗漏者
2有关病史不清
(4)其他病史:
2有关的阳性或阴性病史未提及⑸体检:
15分
1项目有遗漏
2重要阳性或阴性体症有遗漏
3结果不符…1—4
4顺序错误
(6)辅助检查:
包括三大常规及有关诊断的重要化验
(X线、超声、心电图、血生化
⑺诊断:
10分
1主要诊断错误或有重要遗漏
2次要诊断错误或遗漏
3顺序错误
(8)诊断分析:
1主要及次要诊断分析不全面
2未作必要的鉴别诊断者
3仅罗列书本内容、化验结果,缺少对本病实际情况的分析
(9)治疗计划:
1有错误……3〜5②有遗漏
(10)文字书写:
①不符合医学术语
2字迹潦草
3有涂改、错别字
2.体格检查(总分100分)
(1)速度:
10分。
要求40分钟内完成全面系统检查,过时扣分如下:
①超过5分钟……5⑦超过10分钟……10
⑵方法:
40分,检查方法不正确扣分如下:
颈部……2
)顺序错误…2
神经系统…3(包括:
腹壁反射、膝腱反射、脑膜刺激,病理神经反射⑶准确性:
50分
①与主要诊断有关的阳性体征遗漏
25
②与次要诊断有关的阳性体征遗漏
10
③实际阴性体征查出阳性结果
15
3•门诊处理病人(总分100分)
(1)病历:
20分
①主诉不确切②起病情况叙述不清
4治疗经过叙述不清
5与本病有关的其他病史和接触史未提及⑵查体:
15分①重要阳性体征遗漏②有关阴性体征遗漏
3结果不符合
4患儿一般状态未提及
⑶诊断:
②主要诊断有遗漏
3次要诊断有错误
4次要诊断有遗漏
⑷处理:
②主要药物用错③主要药物剂量错误
4药名写错
5处理不全面
(5)交代病情:
6分
①交代诊断不清②交代注意事项不清
3传染病的隔离、检疫有遗漏
(6)处方书写:
4分
①字迹不清有错别字或涂改②不签全名⑺回答问题:
4.门诊药物考核:
请写出15个小儿常用药物剂量(要求20分钟内完成)每个1分。
学生姓名:
般项目
主诉现病史
过去史
个人史
家族史
体格
检查
诊断
书写
态度
总分
皖北总院儿科实习综合技能考试评分标准
实习医院:
病历(50%:
成绩:
总分:
口试(50%:
细则要求说明
项目齐全(住院号、姓名、性别、年龄、民族、出生地、病历陈述者、病历可靠性、住址、家姓名、入院日期)确切、简明、时间准确、用语适当起病具体时间,症状出现时间,要准确记录疾病的发生、发展及演变过程要清楚详细记录主要症状,病因,诱因鉴别诊断的阴性症状记录病人的一般情况及诊治经过过去病史、急性传染病和传染病接触史出生史、喂养史、生长发育和预防接种史家族成员及密切接触者健康情况,,母
分娩情况,同胞健康情况,父母是否近亲结婚
满分
实际
得分
教师评语
一般项目(体温、脉搏、血压、呼吸、体重、营养、发育、病容、意识、体位)、皮肤、粘膜及淋巴结5
头颈部
12
心脏
5
肺
4
其它
1
肝
脾
2
腹部
脊柱四肢及神经系统
胸部
科学、完整、准确、多种病主次分清文字工整、签名、术语规范
全过程态度、语言、动作关爱病人,沟通能力强
28
主考教师签名:
年月日
内容
评分要求
口试评分记录表
问题记录
1、基础理论(10分)
基本
问题
基
诊诊鉴
础理论
断
断依据
别诊断
处理原则等
占70分
2、诊断及诊断依据(20分)
3、鉴别诊断(15分)
4、处理原则(15分)
1、
(6分)
自由
包括1-2题
超纲问题
占30分
2、
合计
主考教师签名:
临床技能及技术操作考核指引
临床技能综合考核时间共90分钟(采集病史及体格检查30分钟,病历书写30分钟,面试
口试30分钟)。
逻辑、语言
1、采集病史:
考官全程监控,根据考生采集病史过程的临床思维、思路、
表达能力、对待病人的态度、亲和力、获得病史的准确度。
着重评判考生的临床思维、对他人的态度、与病人的沟通能力、处理医患关系的能力。
病史询问因注意年幼儿不能陈述病史,只能由家长或抚养人代诉,所以精确性受到一定的限制。
年长儿虽能诉说但有时表达不一定正确而且容易受到暗示的影响。
儿科有以下几点与成人不同需注意。
(1)年龄根据出生日期计算实足年龄。
新生儿记录天数,1岁以内写明几个月几天,例如7个月20天;
1岁以上写明几岁几个月,例如3岁8个月。
(2)现病史为病历的主要部分。
详细描述此次患病的情况,包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点:
①主要症状要仔细询问,要注意问出症状的特征,如咳嗽的询问应包括:
持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状,咳嗽在一日中何时较重,有无伴随症状及诱因等;
②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状,也要询问并记录在病史中;
③病后小儿的一般情况,如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状;
④已经做过的检查和结果;
⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况,如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
(3)个人史应包括①母亲妊娠史如母亲孕期的健康状况,妊娠反应的严重程度,用药的详细情况,由无先兆流产、早产、孕期营养状况、是否接受射线照射,家中是否养
猫、养狗等;
②出生史第几胎第几产,分娩地点(医院或在家),足月与否、生产方式、生时有无窒息(包括Apgar评分)、产伤、羊水吸入、生后黄疸情况等,疑有智能发育迟缓
的患儿更应详细了解。
③喂养史生后母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养,母亲奶量是否充足,人工喂养以何种乳品为主,如何配制,每日哺喂次数及数量,何时断奶,以及
添加辅助食品的时间、种类及数量,目前的食欲及大小便情况。
对年长儿应了解有无挑食、
妈,能控制大小便的年龄,以及身高、体重的增长情况。
学龄儿童还应了解在校的学习成
绩和行为表现。
⑤行为史小儿睡眠习惯、有无夜惊、遗尿、吮指癖、咬指甲癖、屏气发作、性格孤僻、暴怒、偷窃、逃学等行为以及与同伴之间的关系等。
(4)既往史①既往患病史对儿科患者一般不需要对各系统进行全面回顾,只需详细询问既往疾病的种类,发病的年龄以及治疗情况,也需了解有无药物或食物过敏史以及
预防接种记录卡以供参考)。
(5)家庭环境史了解家庭中有无遗传性疾病、过敏性疾病和急慢性传染病患者,父
母是否近亲结婚,母亲以往的分娩情况,同胞的健康情况(若已死亡应问清死亡的原因及
年龄)、家庭成员的年龄、文化、职业、健康状况、经济收入、居住条件等。
病史询问要结合具体病情而有所侧重,不要千篇一律,譬如营养不良的孩子要着重询
冋喂养史。
2、体格检查
(1)在检查方法方面:
①利用病史询问与患儿建立良好的关系,譬如用语言表扬,用
手轻轻抚摸,也可用听诊器逗他玩耍以消除其恐惧感并取得其信任与合作,同时也可借此
观察小儿的精神状态,对外界的反应等情况;
②检查时态度和蔼,手要温暖,两眼不要正
视小儿以免引起恐慌;
不要过多地暴露身体部位以免着凉,对年长儿要照顾他(她)们的
心肺听诊,心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位,口腔,咽部等小儿不易接
受的部位放在最后,如果哪一部位疼痛,也要放在后面检查;
④对危重病儿,先重点检查
生命体征或与疾病有关的部位,全面的体征可边抢救边检查或放在病情稳定之后再进行;
⑤为了防止交叉感染,应使用一次性压舌板,检查者的工作衣、听诊器要经常消毒,检查
前要洗净双手;
⑥体格检查完毕后要给予赞扬,以争取今后继续合作。
(2)在检查项目和结果方面①一般状况在询问病史过程中,趁小儿不注意时观察其
外形、囟门大小、饱满度及缝隙,牙齿应记录乳牙及/或恒牙数目及龋齿数。
咽部检查应放在
体检最后进行。
④颈部有无斜颈、短颈或蹼颈等畸形,颈椎活动情况,气管位置,甲状腺有
鸡胸、漏斗胸等佝偻病的体征,胸廓两侧是否对称,有无心前区隆起、有无桶状胸、肋间隙饱满、增宽或凹陷、变狭等。
新生儿呼吸节律不齐、浅表,吸气性呼吸困难时可出现胸骨上窝、
肋间隙和剑突下吸气时向内凹陷的“三凹征”。
呼气性呼吸困难可出现呼气延长,一般2岁以下
以腹式呼吸,6岁以后以胸式呼吸为主,常在婴儿哭泣时进行语颤检查,正常小儿胸壁薄,叩诊为清鼓音,肝脏浊音界在右胸第4肋以下,听诊时正常小儿呼吸音比成人响,在喉、气管、
胸骨上部及第一胸椎以上的脊椎旁可以听到支气管性呼吸音,听诊时尽量保持小儿安静,在小
儿啼哭后深吸气时更容易闻及细湿罗音。
正常2岁以内小儿心脏相对浊音界左缘在第4肋间锁骨
中线外1〜2cm处,到5〜6岁以后移至左锁骨中线内0.5〜1.0cm。
小儿心律的正常值随着年龄的
增加而减慢,且常伴有窦性心律不齐,小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣第二音响
(P2>
A2),有时可出现吸气性第二心音分裂,学龄前期及学龄儿童常于心尖部或肺动脉瓣区出
出血、炎症、脐疝,在消瘦小儿中可见到肠型或蠕动波,触诊应尽量争取小儿的合作,若小儿
哭闹不止,可利用其吸气时作快速扪诊,6岁以下小儿肝脏可在肋缘下1-2cm处扪及,柔软而无
压痛,6-7岁后不应再触及,充盈的膀胱可在耻骨联合点以上摸到。
检查是否有压痛主要观察
应注意是否有畸形,四肢与躯
小儿的面部表情和反应,不能完全依靠其回答。
⑦脊柱及四肢
干的比例有否失调和佝偻病的体征,如“O'
形或“X”形腿,手、足镯,脊柱侧弯,观察有无
形),女孩有无阴道分泌物,畸形,男孩有无隐睾、包茎、鞘膜积液以及腹股沟疝等。
⑨神经
,神经反射,有些神经反射有其年
2岁以下小儿
系统包括一般检查(神态、面部表情、有无异常行为等)龄特点,如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射不易引出,但跟腱反射亢进,
Babinski征可阳性,但一侧阳性而另一侧阴性则常有临床意义。
脑膜刺激征的检查同成人,但
因在胎内屈肌占优势,故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性,因此,在解释和判
断体格检查结果时,一定要根据病情并结合年龄特点全面考虑。
在作体检时虽不按照“自上而下”的原则,但结果记录仍应按规定方式书写,不仅阳性体征要记录,而且重要的阴性体征也要记录,如一次检查不能肯定时,可以重复检查。
3、病历书写:
按标准格式要求书写住院病历,要求依据考生所采集病史及体格检查获得
的资料如实书写,不得弄虚作假,按时完成,超时酌情扣分
备注:
专题讲座、病历讨论、小讲座及技能操作,参考教材《儿科学》、《实用
儿科学》为主,参阅《实习生手册》、《诊疗思维实例解析》、《医患沟通学》、
当年《临床执业医师考试大纲》以及儿科期刊杂志。
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