住院患者医疗安全管理制度和措施Word格式文档下载.docx

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7、急诊、病房、产房、手术室患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）急诊科重危病人转科：

由医务人员护送，确保搬运安全；

出示病人在急诊就诊的复写病例、入院病例；

认真与科室护士交接，内容包括病人一般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重病人转接记录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊病人与手术室、病房转接病人：

认真与科室护士交接，内容包括患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊病人与手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接病人：

病房护士认真查对，做好手术前准备；

认真与手术室护士进行交接，内容包括：

床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室病人对接记录单。

（4）手术室与病房转接病人：

手术后，手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病房病人对接记录单，无误后方可离开。

（5）病房与ICU转接病人：

由医务人员负责转送，保证搬运安全；

病房护士认真交接，内容包括：

意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房病人与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接病人：

病人一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房病人对接记录单，无误后方可离开（7）产房与病房转接病人：

产房护士认真交接，内容包括：

分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房病人对接记录单。

（8）导管室与病房转接病人：

由医务人员护送，保证搬运安全；

导管室护士认真交接，内容包括：

病人自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意识等，填写导管室与病房病人对接记录单。

三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱，确保住院患者安全

1.正确执行医嘱，不使用口头或点电话知的医嘱。

2.只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。

3.接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。

四、严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

1建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均以备妥。

2建立术前由手术医师在手术部位作标识的即刻停制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。

五、执行手卫生规范，落实医院感染控制，防止院内感染

1制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。

为执行手部卫生提供必要的保障。

2制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物处理要遵循医院感染控制的基本要求，防止院内感染发生。

3．直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

4．接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

5出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污染物之后；

需双手保持较长时间抗菌活性时。

6．医务人员手被感染性污染物以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

7．手卫生应达到如下要求：

①I类和II类区域医务人员的手卫生要求≤5cfu/cm2。

I类和II类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

②III类区域医务人员的手卫生要求≤10cfu/cm2。

。

III类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室洁净区、急诊室、化验室及各类普通病房和房间等。

③IV类区域医务人员的手卫生要求≤15cfu/cm2IV类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

六、执行无菌技术操作的管理

1、环境要清洁。

进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

治疗室每日用紫外线灯照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。

帽子要将全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须在经灭菌处理后方可再使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便使用，放

在固定的地方。

无菌包在未被污染的情况下，可保存7—14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊），无菌空罐打开后4小时更换一次。

未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

8、无菌物品存放柜保持清洁，除治疗室进行空气消毒时可以打开柜门，其他时间应保持关闭状态。

一次性医疗用品放入无菌柜时必须拆去中包装。

9、各种消毒灭菌剂根据其性能及产品说明与要求配置，并按要求定时测试浓

度，保证消毒灭菌效果。

10、所有消毒灭菌物品必须及时标明打开时间，并在规定时限内使用。

七、医疗废弃物的管理措施

（一）、医疗废弃物的分类

1、使用后的一次性输液管、注射器。

2、各类敷料，使用后不回收的一次性医疗用品，如：

引流袋、引流管、包装袋，以及外科、妇产科使用后的纱布等。

3、传染病人或疑似病人的生活废物。

4、检验科、手术室、传染科等使用后的一次性皮管及注射器。

5、锋利物，包括使用后的针头、刀片、安培、青霉素瓶等。

6、病理科切片产生的废弃物。

7、手术后的医疗废物。

8、遗传毒性废物包括各种化疗介入药物及相关注射器等。

9、放射性废物。

负责医院废物分类管理的责任人为临床科室护士长或医技科室主任。

（二）医疗废物的收集和运送

1、医疗废物和生活废物应严格分类收集，各病区和科室指定专人负责分类收集、运送。

2、生活废物装入黑色废物袋内，医疗废物第2、3、4、5、6、7条装入黄色废物袋内，医疗废物第8、9条装入红色废物袋内。

医疗废物第1条送供应室经高压、高温毁形消毒后由指定的回收公司回收。

3、医疗废物按指定的暂存处存放，运送工具和容器专用，每次用后必须消毒和清洁，用1000mg/1有效的氯消毒液喷洒消毒，半小时后清洗。

4、禁止在运送过程中丢弃医疗废物；

禁止在非贮存点倾倒、堆放医疗废物；

禁止将医疗废物混入生活废物处置。

（三）医疗废物的处置

1、总务科负责医疗废弃物的处置，院感管科负责业务指导和监督。

2、生活废物由专人负责运送到指定生活垃圾场填埋。

3、医疗废物由专人管理，并送指定处置中心焚烧处理。

4、医疗废物存放在专用房内，时间不得超过48小时，禁止医疗废物露天存放。

5、一次性注射器、输液管、输血器经高压、高温毁形后由市卫生局指定的回收公司处罚。

6、严禁任何个人和单位转让买卖医疗废弃物。

7、严格执行医疗废物转移联单制度，实行医疗废物登记制度，登记内容应包括数量、时间、种类、处置方法，并由经手人签名。

8、如发生医疗废物流失、泄露、扩散时，应及时报告上级领导，并要采取减少污染扩散的紧急措施。

（四）加强自身防护医疗废弃物收集、处置的人员要加强防护，工作时应戴帽子、口罩，穿工衣裤和手套。

（五）检查监督总务科应定期对医疗废弃物的分类、收集、运送、处置进行全程监管，相关科室和病区要高度重视予以协作，院感管科负责督促检查和业务指导。

八、用药安全管理措施1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；

存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。

2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。

3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。

4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。

5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。

6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。

对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。

7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。

8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。

（三）备用药品的检查1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人监督科室管理药品，指定责任感强的护士专门管理科内药品，明确职责，定期全面检查科内药品。

检查频率：

护士每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次，总护士长每月督查并记录，2、建立《药品质量检查记录表》，检查者对检查情况如实记录。

药房人员每月不定期下病区抽查药品管理情况，对于存在问题及时反馈给相应部门，做到层层把关。

（2）检查内容：

包括药品数量、药物有无变质、变色等质量问题及有效期，任何药品贮存盒上都标有有效期限，便于检查者核对。

对于效期＜6月且科内使用量少的药品，及时提醒更换。

（四）备用药的使用

药品使用按“领新用旧”原则，为杜绝科室药品管理不当或更换不及时造成安全隐患或不良后果，科室应坚持批号旧的先用。

（五）备用药的摆放

1、实行“一目了然”管理方法：

药品分类定位放置，通常将使用频率高的药物放在第一层，使用频率少的药物放在最上一层。

2、所有药品贮存盒/瓶外标识清楚，便于清点，标识上内容：

药品名、剂量、单位、基数量及有效期）。

3、基数药品使用标志：

基数药品未使用时正向，使用后反向放置，便于提醒及时补充，各班清点时一目了然。

（六）备用药品的交接

建立“药品基数交接记录单”，。

做到班班交接、账物相符、确保使用需要。

白班→夜班进行循环交接。

（六）医护人员的输液安全

1临床药师定期对医护人员进行安全输液相关知识的培训：

着重在静脉输液相关基础知识；

静脉治疗前的八项评估；

各种药物的PH值、渗透压及对血管的刺激；

各种药物溶媒的选择；

常见的药物配伍禁忌；

输液反应的观察及处理等。

做到人人重视，人人参与管理。

2、确保输液用具安全,输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。

如已过期则不可重新消毒再使用。

（七）药物的安全使用

静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。

1.医嘱查对药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。

执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液卡、输液执行单，由专人负责摆补液。

2.溶液查对摆补液者必须认真检查每一袋/瓶溶液的质量，确保它的安全性。

为了避免出错，我们规范了检查溶液的流程。

3软包装溶液检查方法一挤二照三倒转四复照：

一挤：

双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；

二照：

对光照看溶液的质量：

认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；

三倒转：

将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；

四复照：

再一次

对光照看溶液，检查其质量。

如检查溶液时发现有异常马上更换并上报护理部处理。

4.瓶装溶液检查方法与软包装溶液检查法类似。

方法：

一拧二摇三照四转：

一拧：

用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用；

二摇：

轻轻地摇动瓶身；

三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。

5.准确张贴输液瓶签张贴瓶签前必须认真核对溶液的名称、浓度、剂量与瓶签是否相符，核对无误后才能张贴。

6.配药补液摆后，配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用。

7.更换补液更换补液时必须先检查将要接瓶的补液有无混浊、沉淀等。

查对相邻二组补液有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管；

对两种已知有配伍禁忌的补液不能相邻输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

药液输入后，应密切观察用药后的效果和不良反应。

另外，换瓶/袋时需注意茂菲氏滴管及输液管是否已空，防止空气输进病人体内导致空气栓塞的发生。

九、临床实验室危急值报告管理措施

1.出现检验危急值后，按“临床实验室危急值报告管理规范”规定的步骤处理。

2.加强危急值临床应用的质量保证，质量保证措施按“临床实验室危急值报告管理规范”规定严格执行。

临床实验室加强服务临床的意识，及时与临床和护理部门进行联系沟通。

3.检验、临床人员熟练掌握各类检验项目的危急值，检验人员为临床提供全面，细致的危急值数据的咨询服务。

4.加强检验标本质量控制，严格按照标本质量控制标准，检验、护理人员及时向患者告知检验前准备、标本采集注意事项。

十、防范与减少患者跌倒事件发生管理措施

1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。

2.认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。

3做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1；

0.4。

如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。

4.加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。

建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。

加强患者和家属的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。

指导高危患者改变体位时动作要缓慢。

5．入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助。

通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。

6.指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。

7.提供光线良好的活动环境。

夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。

8.将常用物品置放于病人视野内且易于拿取的范围内。

便器应倒空并置于适当位置。

9.责任护士或夜班护士对高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的患者进行评估，在床头卡上挂防跌倒、坠床标志。

将评估情况告知家属，留陪护监管，做好相关指导。

10.注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。

11.教会患者轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅时或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。

12.对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者体位不宜突然改变，以免引起体位性低血压，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易于发生危险。

13.教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

14.在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，如有需要可以让护士帮助。

15.对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好。

对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

16.一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

17.配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

18.加强巡视至病情稳定。

巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

十一、防范与减少患者压疮发生的管理措施

（一）好发部位

压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：

好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。

侧卧位时：

好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。

俯卧位时：

好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。

坐位时：

好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

（二）高危人群

易发生压疮的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；

②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；

③意识不清和服用镇静剂患者；

④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；

⑤大小便失禁患者；

⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

（三）危险因素

易发生压疮的危险因素包括：

①活动受限；

②体温升高；

③意识状态改变或感觉障碍；

④应用矫形器械；

⑤营养不良或水代谢紊乱；

⑥药物影响；

⑦皮肤受潮湿刺激；

⑧全身缺氧。

（四）压疮伤口评估

评估内容：

1、伤口大小：

（长×

宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。

2深度：

将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

3、潜行深度：

测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。

4、组织形态：

黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。

5、渗出液：

粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：

无味、臭味。

6、伤口周围皮肤或组织：

正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。

（五）成立压疮管理小组

1、接到《压疮发生／高危预警传报表》后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括：

（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；

对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；

（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；

（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；

（4）压疮的记录情况。

2、每周随访已发生压疮患者1-2次。

随访时应做到：

（1）指导创面处理和正确记录《压疮追访记录表》。

（2）评估预防措施实施情况。

（3）创面愈合后，在《压疮追访记录表》上填写转归情况；

仍需追访者，则移交科护士长追访。

3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。

（六）科护士长每周追访被预报为压疮高危患者1-2次。

追访时应做到：

1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。

及时填写《压疮追访记录表》并交护理部。

2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写《压疮追访记录表》并交护理部。

3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写《压疮发生／高危预警传报表》相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。

1、营养指导：

良好的营养是创面愈合的重要条件，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。

对于营养不良以及长期卧床或病重者，应给予充足的营养，可补充瘦肉类等高蛋白食物；

西红柿、茄子、红枣等高维生素膳食；

不能进食者在营养师的指导下给予鼻饲，或采用支持疗法。

2、保持正确的体位：

增加翻身次数，避免局部过度受压。

因疾病所采取的被迫体位，应每半小时至2小时改变体位一次，减轻皮肤受压时间。

3、避免局部皮肤刺激：

内衣柔软、透气，保持清洁干燥；

床单整洁平整、无皱折、无碎屑；

对大小便失禁者、呕吐或出汗多者应及时擦洗干净、更换衣服和床单；

使用尿片者，必须保持尿片清洁、干燥，及时更换。

4、规范操作：

使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤；

翻身时，动作轻柔，避免擦伤皮肤。

正确实施按摩（压疮的预防详见《护理常规》中护理操作规程《褥疮的预防、护理》章节）。

5、遵医嘱实施抗感染治疗，预防败血症。

6、加强心理护理疏导，鼓励患者树立信心，勤翻身。

7、健康教育：

向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点，使之能重视和参与压疮早期的各项护理，积极配合治疗。

十二、主动邀请住院患者参与医疗安全。

1.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。

2.药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。

3.告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。