某医院麻醉药品及第一类精神药品管理制度高质量已达标文档格式.docx

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（三）、日常管理工作由药学部门负责。

（四）、建立麻醉药品、精神药品管理目标责任制度并列入年度目标责任制考核。

（五）、建立麻醉药品、精神药品使用专项检查制度，并定期组织检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。

（六）、建立麻醉药品、精神药品采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、质量管理、不良反应报告、报损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查制度，制定各岗位人员职责。

（七）.结合本院医疗需要，确定麻醉药品和精神药品供应品种范围和新品种的引进审批。

（八）.组织全院医、药、护、技等相关人员进行有关麻醉药品和精神药品的法律、法规、专业知识、职业道德的教育、培训和考试工作。

麻醉药品、第一类精神药品管理小组成员及职责

（一）、组成

麻醉药品、第一类精神药品管理小组由主管医务、药剂工作的业务院长、医务科、护理部、药剂科、保卫科相关人员组成。

（二）、成员

组长＊＊＊

副组长＊＊＊

成员：

＊＊＊＊＊＊＊＊＊

（三）、各成员日常工作职责

组长：

＊＊＊院长副主任医师

职责：

负责监督、检查麻醉及第一类精神药品的申购、采购、管理、使用、记录等工作。

副组长：

＊＊＊医务科长副主任医师

负责医生麻醉药品和精神药品处方权签名备案工作；

协调、解决医、护、药对麻醉药品和精神药品使用管理出现的问题；

组织医、护、药人员的培训和考试；

考核本院各科室对麻醉药品和精神药品使用管理情况，并记录汇总纳入各科室年度工作目标责任制考核。

＊＊＊药剂科主任药师

负责全院麻醉药品和精神药品计划、申购、验收、保管、发放、调配及专用处方审核和管理工作；

麻醉药品和精神药品的空瓿、废贴的回收销毁工作；

药品库房和各药房麻醉药品和精神药品的管理；

为临床提供麻醉药品和精神药品介绍、使用咨询；

配合医务科组织的相关法律法规、专业知识培训考试工作。

配合医务科、保卫科处理麻醉药品和精神药品使用保管过程中出现的问题及事件上报。

麻醉药品及第一类精神药品储存保险柜的钥匙管理。

＊＊＊主管药师药品采购人

负责麻醉药品及第一类精神药品印鉴卡的管理，负责麻醉药品和精神药品《购用印鉴卡》和《计划申报表》的办理；

麻醉药品及第一类精神药品的采购，负责麻醉药品及第一类精神药品保险柜密码使用。

协助药剂科主任做好麻醉药品及第一类精神药品的入库登记。

麻醉药品及第一类精神药品入库和出库由双人管理：

由周能华掌管保险柜钥匙，刘永清负责使用保险柜密码钥匙，两人在场才能取出麻醉药品及第一类精神药品。

＊＊＊副主任医师

＊＊＊主任医师

＊＊＊主治医师

＊＊＊主治医师

负责门诊病人疾病的诊疗、需使用麻醉药品及第一类精神药品时用药指针的判断、处方，并负责监督麻醉药品及第一类精神药品使用情况、用药后的效果观察。

＊＊＊护理部主任主管护师

＊＊＊护理组长护士

负责各临床科室麻醉药品的使用工作；

督促临床科室使用过的麻醉药品安瓿、废贴的回收，对麻醉药品和精神药品使用登记必须及时、准确。

＊＊＊保安队长

负责麻醉药品和精神药品保管设施设备的安全检查；

夜间医院安排值班巡视和保卫；

参与协调解决医患之间用药纠纷；

处理麻醉药品和精神药品在使用和管理过程中出现的问题（报残损、丢失、被盗等）和事件。

处方权及调剂权管理

1、执业医师、药师经卫生行政部门麻醉药品、第一类精神药品使用知识培训后，分别取得麻醉药品、第一类精神药品的和处方资格和调剂资格。

2、取得麻醉药品、第一类精神药品的执业医师名单及变更情况每年报县卫生行政部门备案。

3、取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签字留样在调剂麻醉药品、第一类精神药品的药方备案。

二、麻醉药品、精神药品管理人员岗位职责

麻醉药品和第一类精神药品管理机构职责

1、为加强和规范医院麻醉药品和第一类精神药品的采购、储存、使用和安全管理，设立由院长、医务科、药剂科、护理部、保卫科组成的麻醉药品、精神药品管理机构。

2、根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品和第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》等相关法律法规，结合本院实际，制定麻醉药品、精神药品管理的各项制度。

3、不定期的组织对有关人员进行麻醉药品、精神药品管理、使用的相关法规和知识的培训，并对培训效果进行考核。

4、定期组织展麻醉药品、精神药品使用及管理情况的专项检查，及时在的问题和隐患。

5、根据国家的相关要求，制定和印制麻醉药品和第一类精神药品专用处方格式。

6、组织执业医师和药学人员参加县卫生行政部门对麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训，考核合格后由卫生行政部门授予麻醉药品和第一类精神药品处方权和调剂资格，并将签名留样备案。

1.临床科室（护理部门）责任人职责

1.1临床各科室应指定麻醉和第一类精神药品的第一责任人。

1.2临床各科室麻醉和第一类精神药品实行基数管理，固定基数应经医疗机构相关部门审批。

1.3临床各科室麻醉和第一类精神药品实行交接班制度，每班必须交接清点，交接班应有记录，产由交班人签名。

1.4使用后麻醉和第一类精神药品注射剂的空安瓿，贴剂的废贴应妥善保存，退交药房。

1.5临床科室使用麻醉和第一类精神药品注射剂，应对未完全用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。

1.6临床各科室麻醉和第一类精神药品只能供患者按医嘱使用，严禁外借，私自使用。

1.7临床各科室在储存麻醉和第一类精神药品过程中发生的丢失、被盗、被抢、被骗或被冒领时，应立即向医疗机构保卫部门报告，并按规定报告卫生行政管理部门。

2、麻醉和精神药品保卫部门负责人职责：

2.1、负责监督检查麻醉和第一类精神药品的安全保卫措施落实情况。

2.2、负责安排保卫人员（建议）现场监督药剂科定期销毁麻醉药品注射剂的空安瓿有使用后的贴剂。

2.3、报告发现安全事故或案件，负责立即通知保卫值班人员，保护好现场，防止事态扩大，妥善处理。

同时，把上述情况按规定向主管院长及上级主管部门汇报工作，或提出整改意见。

3、保卫值班巡查人员岗位职责

3.1、保安按保卫部门麻醉和精神药品安全保卫值班、巡查制度每日按时对存放麻醉和第一类精神药品的药房、药库存放的安全作为重点巡查。

3.2、巡查药房、库房防盗门是否锁好，外墙有无损害，有无其他异常情况。

3.3、发现安全事故或是案件，负责立即向保卫部门报告，并同时保护好现场，防止事态扩大。

3.4、及时做好巡查记录。

巡查记录书写整齐，写明巡查人员、时间、有无安全问题，处置方法、处理结果报告时间及报告受理人签名。

4、药剂科主任职责：

4.1在院麻醉药品、第一类精神药品管理小组的领导下，责任麻醉药品、精神药品的日常管理工作。

4.2负责定期检查、监督本院麻醉药品、精神药品的采购、入库验收、储存、安全保管、使用、报损、销毁等管理工作，并将检查情况向主管院长汇报。

4.3负责麻醉药品、精神药品采购的审核、入库验收的审核及空安瓿销毁的审批、销毁过期麻醉药品、第一类精神药品的审核。

4.4负责合理、安全、有效应用麻醉药品、第一类精神药品的宣传工作。

4.5对麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题，负责向主管院长或药品监督部门汇报。

5.药品采购人员职责：

5.1负责办理（也可由医疗机构指定人员办理）：

（1）麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》；

（2）《印鉴卡》期满重新提出申请；

（3）办理《印鉴卡》变更手续。

5.2按药库保管人员提出的麻醉药品、第一类精神药品购药计划，填写麻醉药品、第一类精神药品申购单，经药学部门负责人、医疗机构负责人审批并加盖公章。

5.3负责购回麻醉药品、精神药品。

5.4药品到库后，送药的药品经营部门应在麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡及申购单上签名、盖章。

6、药库保管人员职责：

6.1负责购回的麻醉药品、第一类精神药品的入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，认真做好入库验收记录。

6.2负责发放麻醉和第一类精神药品（发出麻醉和第一类精神药品时，应回收相同数量的麻醉和第一类精神药品的处方及空安瓿、废贴剂），产逐笔填写麻醉和第一类精神药品出库记录，对进出库的麻醉和第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。

6.3负责药库麻醉和第一类精神药品的安全记录。

6.4负责空安瓿及废贴剂的销毁并做好记录。

6.5负责医院内报损、销毁麻醉和第一类精神药品的具体工作记录。

7、调剂部门责任人员职责：

7.1负责本部门麻醉和第一类精神药品的基础管理，当固定基数需改变时应经主管部门批准。

7.2负责对进、出库麻醉和第一类精神药品建立专几帐册，逐笔记录，作到帐实相符。

7.3检查麻醉药品处方是否符合规定，检查本部门药剂人员填写的各项记录是否正确，内容是否完整。

7.4负责编制麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。

7.5负责回收药品及空安瓿、废贴剂的保管、汇总并及时交回药库统一销毁。

7.6负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。

7.7对本部门在麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题及时向科主任报告。

8、调剂人员职责：

8.1处方的调配人、核对人应仔细核对、审查麻醉药品、第一类精神药品处方是否符合规定，对不符合规定的处方、调配人、核对人应当拒绝发药。

8.2负责填写《麻醉药品、第一类精神药品使用登记》。

8.3发放麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂时，应收回与处方数量相等的空安瓿或旧贴剂并填写《麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴剂收回记录》。

8.4回收患者剩余的麻醉药品、第一类精神药品时应详细填写《麻醉药品、第一类精神药品回收记录》并双人签字，同时负责将回收药品交部门负责人。

8.5凡有交接班的调剂部门，值班人员负责清点麻醉药品、第一类精神药品数量，并填写《麻醉药品、第一类精神药品交接班记录》。

8.6对发放麻醉药品、第一类精神药品中出现的问题应及时向部门负责人或药剂科主任反映。

9、处方医师职责：

9.1开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。

9.2医师应当根据医疗需要、按照《麻醉药品和精神药品临床应用指导原则》及药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。

处方书写及用量应当符合《处方管理办法》的规定。

9.3医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。

医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品。

9.4门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长时期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

病历中应当留存下列材料复印件：

（一）二级以上医院开具的诊断证明；

（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

（三）为患者代办人员身份证明文件。

9.5除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛的患者除外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

9.6为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品的处方应当逐日开具。

9.7为院外使用麻醉药品的非注射剂、精神药品患者开具的处方不得在急诊药房配药。

9.8对于需要特别需要加强管理的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级医院使用，盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限开医院内使用。

9.9应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度的慢性疼痛患者次，每3个月复诊或随诊一次。

9.10除治疗需要外，医师不得麻醉药品和第一类精神药品处方。

9.11未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品的处方，或者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用原则使用麻醉药品和第一类精神药品的，由县级以上卫生行政部门按照《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条规定予以处罚。

9．12妥善保存领取的麻醉药品和第一类精神药品专用处方对领取编号东南人的处方丢失负责。

三、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理制度

1、《印鉴卡》由医院指定专人保管。

2、药品采购人员须经过批准，凭《印鉴卡》向省、市的定点批发企业购买麻醉药品、第一类精神药品。

3.凭本院麻醉、精神药品只限于本单位医疗使用，包括麻醉药品、一类精神药品、二类精神药品。

采购计划由药房负责。

应及时满足临床合理应用，做到库存合理，尽量避免计划增补现象。

4、麻醉药品、一类精神药品采购时应填写“麻醉药品、一类精神药品申购单”，并向指定的药品经营机构采购。

5、麻醉药品、第一类精神药品的采购人员必须是药学专业技术人员。

6、购买麻醉药品、第一类精神药品应由使用部门填购申请，经药房主任复核后，报主管院长批准，方可由采购人员采购。

7、采购麻醉药品时，须填写印鉴卡内的申购、支出及结存项，填写内容应前后衔接。

所填支出项必须按处方统计，不得虚报或伤造数字。

购销双方应填写日期并盖章，各项内容如更改应由更改人压盖印章。

8、《印鉴卡》有效期为三年。

《印鉴卡》有效期满三年前三个月，应当向市级卫生行政部门重新提出申请。

9、二类精神药品的采购须由药房提出采购计划，由药房主任复核后，凭法人委托书、采购人员身份证复印件，向具有合法资质的药品经营机构采购，付款也须以支票的形式支付。

9、印鉴卡所登记的医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员发生变化时，应办理印鉴卡变更手续。

医疗机构应当在变更发生之日起前三日内到市级卫生行政部门办理变更手续。

四、麻醉药品、第一类精神药品采购管理制度

（一）药房保管人员根据本单位医疗需要制定申购单（一式两份），并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴保持一致。

（二）、药品采购人员经过批准，凭印鉴卡向省、市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，向省、市的定点批发企业购买第二类精神药品，不得随意购买。

（三）、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营企业送到药库，采购、保管人员不得自行提货。

购买麻醉药品、第一类精神药品付款应当采取银行转账的方式，严禁使用现金采购。

医院购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。

（四）麻醉药品、精神药品要根据实际使用情况，保持合理库存。

五、麻醉药品、第一类精神药品验收管理制度

（一）库房麻醉药品、第一类精神药品管理人员必须做到双人验收麻醉药品、精神药品，且清点到最小包装，发现问题要及时报告，并作好验收登记。

（二）麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须做到货到即验，双人开箱验收，并清点验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应采用专簿记录，登记内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

（三）在验收中如发现缺少、破损的麻醉药品、第一类精神药品应要求双人清点登记，及时上报科主任和医院领导批准，并加盖公章后由药品采购向供货单位查询、处理。

六、麻醉药品、第一类精神药品储存制度

1、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉药品、精神药品相关的法律、法规的规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理的工作。

2、临床各科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对的稳定。

3、药库、药房等储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。

药库门、窗有防盗设施、安装报警装置。

药调配窗口、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。

4、麻醉药品、第一类精神药品储存各环境都应当指定专人负责，明确责任。

5、麻醉药品、第一类精神药品应当保持合理库存，实行双人、双锁保管，药房、手术室储存麻醉药品、第一类精神药品应当根据用量规定基数，建立交接班制度，交接班有记录。

6、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，门诊注射室应有使用登记。

7、临床科室麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁记录。

8、各临床科室发现下列情况，应当立即向医院保卫部门报告：

1）、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或是被盗、被抢的；

2）、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

9、临床科室麻醉药品、第一类精神药品药品责任管理人：

科室负责人和专职管理人员。

七、麻醉药品、第一类精神药品领发制度

1、药房凭麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）到药库领取麻醉药品、第一类精神药品。

麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）由药库统一保管。

药房领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超过固定基数。

2.麻醉药品、第一类精神药品出库应双人审核，并由发药人、复核人签署姓名。

3、储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。

对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录。

内容包括：

日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。

4、药库应加强对麻醉药品、第一类精神药品实行双人双锁管理，每月定期盘点，做到帐物相符，帐帐相符。

5、药房管理麻醉药品人员每月对所管理的麻醉药品、第一类精神药品进行盘点，要做到帐物相符，帐帐相符。

6、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以查找或者追回。

7、按照规定保管好麻醉药品、精神药品各种登记。

七麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度

1、医院麻醉药品、精神药品管理机构，每月组织对麻醉药品、精神药品专项检查。

2、检查内容包括：

1）、麻醉药品、精神药品处方开具是否符合规定；

2）、药库、药房、病区及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理是否规范；

3）、麻醉药品、第一类精神药品帐物相符；

4）、麻醉药品、第一类精神药品各种记录规范；

5）、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。

3、药库、药房、病区及手术室的麻醉药品、第一类精神药品管理定期自查结果。

4、对检查中发现的问题应向医疗机构麻醉药品、精神药品管理机构负责人报告，并要求限期整改。

八、麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度

1、医疗机构主管部门应对药房、病区、手术室的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。

当固定基数发生改变时，应经主管部门批准。

2、门诊药房应当固定麻醉药品、第一类精神药品发药窗口，有明显标识，并由专人负责，麻醉药品、第一类精神药品调配。

3、开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。

处方格式及处方用量按《处方管理法》的规定。

4、处方的调配人、核对人，应当仔细核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，拒绝发药。

调配人、核对人在双人完成处方调剂后，应当分别在处方签名或者加盖处方专用签章。

5、应当对麻醉药品、第一、二类精神药品处方专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。

专册登记保存期限为3年。

6、门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者需要长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应病历，要求签署《知情同意书》。

（1）、二级以上医院开具的诊断证明。

（2）、患者户口簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件;

（3）、为患者代办人员的身份证明文件；

（4）《知情同意书》原件

用量按照《处方管理法》第二十四条的规定。

门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂可以带出医疗机构使用。

（哌替啶除外）

7、非长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

8、对需要对别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，仅限于二级以上医院使用，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

9、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂，再次调配，应当要求患者将原有批号的空安瓿或者使用过的贴剂交回，记录收回的空安瓿或废贴的数量。

10、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当要求患者将原有的批号的代安瓿或者废贴无偿交回医疗机构，由规定医疗机构按照规定销毁处理，各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。

11、各药房应当对麻醉药品、第一类精神药品处方，按照月日逐日编制顺序号。

12、麻醉药品、第一类精神药品处方保存期限为三年，第二类精神药品处方保存期限为二年。

九、麻醉药品、第一类精神药品注射剂的报残损、销毁制度

1、临床科室护理人员严格执行麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿、残留液的回收登记制度。

2、连续使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂的，要求患者在下次取药时将使用过的空安瓿交回。

3、空安瓿数量不足于上次发药量的，按实际交回数量核发当次药品。

4、对收回的空安瓿要实行登记。

日期、病人姓名、上次取药名称、数量、批号，退回空安瓿名称、数量、批号，退回人、收到人。

6、对收回的空安瓿，主管人员要保存好，计数管理，定期上报科室主任监督销毁，并填写销毁记录。

日期、销毁安瓿名称、数量、批准人、销毁人、监督人。

7、对过期、损坏及由门诊患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向扎在地卫生行政部门提出