二级甲等医院评审标准实施细则Word格式文档下载.docx
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第一章至第六章共63节321条583款标准,用于医院自我评价
与改进,并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标,用于对二级综合医院的日常运行、
医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明:
1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)
提供医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
I
研任务的综合或专科的地区性医疗机构;
本细则中,“县医院”为政
府举办的县域内医疗卫生中心,应结合当地疾病谱特点,重点加强严
重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力,并
能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件
三级医院。
同时,承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫
生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关
于印发《疾病分类与代码(修订版)》的通知(卫办综发„2011‟166
号)。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病
分类手术与操作》,人民军医出版社,第九版临床修订本2008版(刘
爱民主编译)。
二、标准的项目分类
(一)基本标准
适用于所有二级综合医院(含县医院)。
(二)核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响
医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有★标志。
(三)可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制,或是由
政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。
II
表1第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述式
(一)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,
或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的
要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理,P即plan,D即do,C即
check,A即act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现
医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同,结果表达如表2。
III
表2标准条款的性质结果
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
IV
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进,
成效良好
有监管有结果
有机制
且能有效执行
仅有制度或规章,
未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
目
录
第一章
医院功能任务................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1
二、科学规范的内部管理机制..................................................4
三、承担政府指令性任务......................................................7
四、应急管理................................................................9
五、临床医学教育及科研.....................................................12
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选,县医院为必选).....14
第二章
医院服务...................................................17
一、预约诊疗服务(可选,县医院为必选).....................................17
二、门诊流程管理...........................................................19
三、急诊绿色通道管理.......................................................21
四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27
五、基本医疗保障服务管理...................................................29
六、保障患者合法权益.......................................................30
七、投诉管理...............................................................32
八、就诊环境管理...........................................................34
第三章
患者安全...................................................36
一、确立查对制度,识别患者身份.............................................36
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38
三、确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40
四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求.............................42
五、加强特殊药物的管理,提高用药安全.......................................43
六、临床“危急值”报告制度.................................................45
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46
八、防范与减少患者压疮发生.................................................47
九、妥善处理医疗安全(不良)事件...........................................48
十、患者参与医疗安全.......................................................50
第四章
医疗质量安全管理与持续改进.................................51
一、医疗质量管理组织.......................................................51
二、医疗质量管理与持续改进.................................................54
三、医疗技术管理...........................................................58
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选,县医院为必选)...............61
五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64
六、手术治疗管理与持续改进.................................................71
七、麻醉管理与持续改进.....................................................76
八、重症医学管理与持续改进(可选,县医院为必选)...........................82
九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86
十、中医管理与持续改进.....................................................90
十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92
十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选).......................................95
十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选)...................................97
V
十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................101
十五、临床检验管理与持续改进..............................................113
十六、病理管理与持续改进..................................................122
十七、医学影像管理与持续改进..............................................131
十八、输血管理与持续改进..................................................135
十九、医院感染管理与持续改进..............................................143
二十、血液净化管理与持续改进(可选,县医院为必选)........................150
二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选)....................................157
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选)................................161
二十三、病历(案)管理与持续改进..........................................165
第五章
护理管理与质量持续改进....................................171
一、确立护理管理组织体系..................................................171
二、护理人力资源管理......................................................174
三、临床护理质量管理与改进................................................178
四、护理安全管理..........................................................183
五、特殊护理单元质量管理与监测............................................185
第六章
医院管理..................................................190
一、依法执业..............................................................190
二、明确管理职责与决策执行机制,实行管理问责制............................193
三、依据医院的功能任务,确定医院的发展目标和中长期发展规划................196
四、人力资源管理..........................................................198
五、信息与图书管理........................................................202
六、财务与价格管理........................................................206
七、医德医风管理..........................................................211
八、后勤保障管理..........................................................213
九、医学装备管理..........................................................219
十、院务公开管理..........................................................224
十一、医院社会评价........................................................226
第七章
日常统计学评价............................................227
一、医院运行基本监测指标..................................................228
二、住院患者病种监测指标..................................................230
三、单病种质量指标........................................................245
四、重症医学(ICU)质量监测指标...........................................252
五、合理用药监测指标......................................................257
六、医院感染控制质量监测指标..............................................261
附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准........................266
附件2二级综合医院医技科室基本技术项目............................276
附件3“住院患者”的体验与感受调查表..............................279
VI
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