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　　【髂前上棘后上方1～2cm处，髂后上棘，胸骨柄，腰椎棘突。

1~1.5cm,干燥注射器0.1～0.2ml，涂片6～8张，骨髓培养2～3ml】

　　4、腰穿：

（3）中枢神经系统炎症性疾病的诊断鉴别诊断；

脑血管意外的诊断及鉴别诊断；

肿瘤性疾病的诊断跟治疗。

颅内压升高者；

穿刺点有炎症者；

休克、衰竭或者濒死者。

　　【髂后上棘连线于后正中线交点，即第3、4腰椎棘突间隙，或者上一或者下一椎间隙，成人4～6cm,小儿2~3cm，正常侧卧位压力70～18.mmhg或者40～50滴/分，去枕平卧4～6小时】

　　5、导尿术：

适应症（4）：

尿潴留；

留置尿管或计每小时尿量变化；

留尿做细菌培养；

盆腔手术前准备，膀胱造影测压及探测尿道有无狭窄。

　　【0.5％碘伏或者0.1％洗必泰，14号导管，男15～20cm,女6～8cm，10～15ml水固定，】

　　6、气管插管术：

（3）全身麻醉；

心跳骤停；

呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需要机械通气者。

（2）喉头水肿，气管急性炎症、咽喉部脓肿；

胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。

　　【枕头垫高10cm，用2％利多卡因喷雾喉头表面】

　　7、胃插管术：

适应症（6）：

胃扩张、幽门梗阻及食物中毒；

胃液检查；

胃肠减压；

口腔及喉部手术需保持手术部位清洁；

昏迷、极度厌食者插管行营养治疗；

钡剂检查或手术治疗前准备。

（5）严重的食管静脉曲张；

腐蚀性胃炎；

鼻腔阻塞、食管或者贲门狭窄或梗阻；

严重的呼吸困难。

　　【石蜡油润滑，鼻孔到咽喉约14～16m吞咽，总长度45～55cm，相当于发迹到剑突，洗胃液5000ml，倒入漏斗300～500。

*胃管洗胃术适应症：

（3）催吐洗胃法无效或者有意识障碍不合作者；

需留取胃液标本送毒物分析者；

凡口服毒物6小时之内且无禁忌证者】

　　8、胃肠减压术：

适应症（5）：

急性胃扩张；

胃、十二指肠穿孔；

腹部较大型手术后；

机械性及麻痹性肠梗阻；

急性胰腺炎。

禁忌症（4）：

食管狭窄；

严重的食管静脉曲张；

严重的心肺功能不全、支气管哮喘；

食管和胃腐蚀性损伤。

　　【插入50～75cm】

　　9、心肺复苏术：

（2）各种原因引起的循环骤停（包括心脏骤停、心室颤动、及心搏极弱）或呼吸骤停（脑疝、脑干损伤引起）禁忌症：

（5）胸壁开放性损伤；

胸廓畸形；

心包压寨；

肋骨骨折；

凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法泥砖者。

可不进行复苏。

如晚期癌症等。

　　【看形态、面色、瞳孔，摸股动脉劲动脉搏动，听心音，硬板床，去枕平卧。

正常人潮气量500～600ml,吹气12～20次/分，按压80～100次/分，频率双人5：

1，单人15：

2，按压：

放松时间＝0.6：

0.4，胸骨下陷成人4～5cm,5到13岁3cm，婴幼儿2cm。

有效标志：

大动脉开始搏动收缩压>

60mmhg，面色、唇色、指甲及皮肤转红；

扩大的瞳孔缩小（正常3～4mm，《2缩小，》5散大）出现自主呼吸；

神志恢复。

】

　　10、呼吸机的临床应用：

严重通气不足（如慢性阻塞性肺部疾病引起的呼吸衰竭、哮喘持续状态，各种原因引起的中枢性呼吸衰竭和呼吸肌麻痹）；

严重换气功能障碍（急性呼吸窘迫综合症、严重的肺部感染或内科治疗无效的急性肺水肿）；

心肺复苏；

呼吸功能下降（胸部和心脏外科手术后、严重的胸部创伤）。

应用指征：

临床指征：

呼吸浅、慢、0不规则，极度呼吸困难，呼吸欲止或停止，意识障碍，呼吸频率大于35次/分。

血气分析指征：

血ph<

7.20~7.25;

pco2>

70~80mmhg;

po2在吸入fio20.40,30分钟后仍<

50mmhg。

相对禁忌症：

（5）严重的肺大疱、肺囊肿；

中等量以上的咯血；

未经引流的张力性气胸、纵膈气肿；

低血容性休克未补充血容量之前；

急性心肌梗死。

　　【面罩吸氧适用于神志清淅，短期或间断应用1～2小时；

气管插管：

昏迷或半昏迷者，保留72小时内；

气管切开长期机械通气者。

调节：

通气量：

一般600ml,慢阻肺500ml,急性呼吸窘迫综合征800ml;

吸气/呼气时间：

慢阻肺1：

2～2.5慢频率；

限制性通气1：

1.5快频率；

通气压力：

病变轻15～20cmh2o,中度20～25cmh2o，重度25～30cmh2o给氧浓度：

低浓度24％～28％不超过40％，中度40％～60％适用于缺氧和二氧化碳潴留，高浓度：

60％以上用于一氧化碳中毒，心源性休克，吸入高浓度氧不应超过1～2天】

　　11、急救止血术：

（3）周围血管创伤性出血；

减少手术区的出血；

某些特殊部位的创伤或病理血管破裂出血（肝破裂、食管静脉曲张破裂）。

（3）需施行断肢再植者不用止血带；

特殊感染截肢不用止血带，如气性坏疽截肢；

凡有动脉粥样硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带或休克裤。

　　【止血带位置：

上肢为上臂上1/3，下肢为股骨中下1/3交界处。

充气止血带上肢300kpa下肢500kpa，时间1小时左右，最长不超过3小时】

　　12、电动吸引器吸痰术目的：

利用负压原理，将患者呼吸道内粘稠痰液或误吸的异物吸出，达到清洁呼吸道，改善通气的功能。

　　【每次时间不超过15秒，以免缺氧，吸痰管每次更换，治疗盘内用物每天更换1～2次】

　　氧气雾化吸入术：

目的：

利用高速氧气气流把药液吹成雾状，吸入患者呼吸道，达到治疗目的。

　　【氧流量5～10升吸入药液加5ml蒸馏水溶解或稀释。

一般10～15分钟。

　　13、脊柱损伤现场搬运原则：

应用硬板或者木板为工具，三人协助将患者搬运，保持患者躯干处于伸直位，避免脊柱扭转。

　　14、穿手术衣戴手套的目的：

避免手术时间过长，藏在皮肤深处的细菌移行至皮肤表面并迅速繁殖生长，污染手术区。

　　15、清创缝合术：

新鲜创伤伤口。

化脓感染伤口不宜缝合。

　　16、拆线：

（2）无菌手术切口，局部及全身无异常表现，已到拆线时间，切口愈合良好者。

头颈部4～5天，下腹部及会阴部6～7天；

上腹部、胸部、背部及臀部7～9天，四肢10~12天，关节处延长一些、减张缝合14天。

伤口术后有红肿热痛等明显感染者，应提前拆线。

（4）应延迟拆线：

严重贫血、消瘦、轻度恶液质者；

严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者；

老年患者及婴幼儿；

咳嗽没有控制时，胸腹部切口应延迟拆线。

　　17、换药术：

检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。

无特殊3～5天换一次，感染伤口分泌物多1天1次，新鲜肉芽创面隔1～2天一次，严重感染视引流量多少决定换药次数。

　　18、穿隔离衣目的：

（2）保护病人，保护医务人员，避免交叉感染及自身感染。

避免病原菌的扩散。

进入传染病或者可能引起传染的区域。

　　19、电击除颤：

各种心律失常及心跳骤停。

　　【除室颤调至非同步外，其他都为同步除颤。

电极位置：

左腋前线第5肋间，右侧胸骨旁第二肋间隙，涂导电糊或者垫湿盐水纱布垫，充电第一次300j,不超过360j，连续3次未能复律，停止除颤。

注意：

除颤时要确保不是卧于金属床，没有旁人接触患者。

记得登记心电图变化做好记录】

患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作

（1）患者体位正确（2分）；

模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。

（2）穿刺点选择正确（3分）；

穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；

有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。

（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）；

常规消毒皮肤范围．以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

（1分）

戴无菌手套：

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（5分）

覆盖消毒洞巾。

抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。

（2分）

（4）模拟穿刺操作正确（5分）

穿刺前先测量血压（1分）

考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺，转动三通活拴进行抽液。

首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。

助手用止血钳协助固定穿刺针：

以防刺入过深损伤肺组织。

注射器抽满后。

转动三通活栓使其与外界相通．排出液体。

如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住．穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。

抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。

（5）术后处理正确（1分）

术后再次测血压。

严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。

（6）提问：

穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分）

答：

因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。

试题编号16：

患者男性，54岁，经体检及X线透视诊断为左侧胸膜腔积液。

（经超声波定位穿刺点为：

左腋后线第七．八肋间）现请你实施胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）

（1）患者体位正确（3分）；

穿刺前先测量血压。

穿刺点选在左胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间。

常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。

（4）模拟穿刺操作正确（4分）

胸膜腔穿刺术临床意义？

常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。

试题编号17：

患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）

（1）术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；

术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；

让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。

（2）穿刺点选择正确（2分）；

选择适宜的穿刺点：

①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；

②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；

③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；

（3）消毒、局麻操作正确（8分）；

常规消毒。

铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。

（4）穿刺操作正确（6分）。

考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。

穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。

大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。

（5）提问：

诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查?

立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。

试题编号18：

患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术（在医学模拟人上操作）（20分）

脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。

（也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。

考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。

助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管．见腹水流出后，以输液夹子调整速度。

将腹永水引入容器中记量并送验。

并加用腹带加压包扎（2分）。

肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?

不超过3000毫升。

试题编号19：

患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）

（1）患者体位、姿势正确（2分）；

模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；

或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。

（2）穿刺点选择正确（1分）；

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。

（3）常规消毒皮肤正确（1分）；

（4）穿手术衣、戴无菌手套（8分）；

穿手术衣：

双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；

提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

（3分）

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。

（5）麻醉、穿刺正确（6分）；

盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。

穿剌正确：

术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：

成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。

当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。

此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。

考生口述并模拟操作：

测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。

正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。

撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。

如需作培养时，应用无菌操作法留标本。

（6）术后处理（2分）

完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。

再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。

试题编号20：

患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）

（1）患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）；

①髂后上棘剌穿点：

模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。

②髂前上棘穿剌点：

模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。

（2）无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）；

常规皮肤消毒（直径约15cm）。

戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）

戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；

戴无菌手套（5分）

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。

铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。

（3）穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）

将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。

若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。

拔出针芯，放于无菌盘内；

接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。

骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。

将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。

如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。

抽吸完毕，将针芯重新插入；

局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。

试题编号21：

患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：

操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）（20分）

（1）准备工作（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。

（2）戴无菌手套（5分）

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。

（3）清洗去污，伤口处理（5分）

除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。

（4）缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分）；

需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。

每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。

（5）缝合后伤口处理（5分）；

用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

试题编号22：

患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：

应先准备急救物品）（20分）

（1）急救箱准备（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

（2）伤口处理，清洗去污（5分）

测血压。

暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。

（3）止血（5分）

在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端（足背）摸不到足背动脉搏动为宜。

（4）夹板固定，操作正确（5分）

夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。

膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。

也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之（简易固定法）。

（5）提问：

止血带一般应多少时间放松一次?

止血带结扎时间最长不得超过多少小时?

一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。

止血带结扎时间最长不超过5小时。

试题编号23：

患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在